腹腔形成術の外科的原理

前腹壁のプラスチックは、顕著な化粧的および機能的効果をもたらすが、危険な術後合併症を引き起こす可能性もある。このような介入の有効性と安全性は、以下に述べる原則の正確さに依存する。

• 効果的な介入の計画

特定の患者における腹腔形成術の決定は、1）患者に依存し、2）外科医に依存する2つのグループに分けることができる多数の因子の分析に基づく。

この評価の結果は、腹壁の変形または手術の拒否を修正するための適切な方法の選択である。

患者に依存する要因。現実的な期待。患者は、今後の介入の重大さおよび相対的重症度を知らされるべきである。会話での特別な注意は、瘢痕の位置と質、術後期間の内容と持続時間、患者の行動に依存することを含む合併症の可能性についての議論に与えられている。後者がこの情報に適切に反応した場合にのみ、外科医は手術を行うことを決定する。

• 術後治療への準拠

術後期間には、患者は医師の勧告を観察する際に高いレベルの規律を必要とする。ゆるみや整然とした外観、関連する問題の議論への不十分な反応は、外科医に警告する必要があります。腹腔形成術に行く各患者は、術後期間において徐々に回復する可能性があり、その結果、手術後少なくとも最初の2〜3週間は困難な家事労働から解放されるべきである。

小児、女性指導者、および単母親の患者から、生活環境の影響下で早期の身体活動を期待することが可能である。これは、術後合併症の発症につながる可能性があります。

訪問女性には特に注意を払うべきである。それらのために、手術に同意するための重要な条件は、介入後少なくとも2週間、手術外科医の監督下にあるべきである。休暇の許可は、合併症の疑いがない場合にのみ与えられます。

最適で安定した体重。手術の最良の結果は、正常または適度に過体重の患者で達成される。表現された肥満およびそれに応じて皮下脂肪組織の有意な厚さでは、局所および一般的な合併症の発生の可能性が急激に増加する。

手術のための意図的な準備によって、ある割合の患者を大幅に減らすことができる。これにより、介入が容易になり、その有効性が向上する。しかし、介入後の体重の著しい変動が結果を著しく悪化させる可能性があることをすべての患者に警告すべきである。繰り返す妊娠を除外しない女性では、腹部形成術は有意義ではないことは言うまでもない。

健康に良い。比較的長い術後の患者の低体力学と組み合わされた腹腔形成術の実際の重症度は、手術前に十分に深く検討され、その健康状態および機能的予備量の正確な評価が必要である。慢性疾患、不安定な心臓血管系、疾患の衰弱の傾向にある患者では、介入の量を減らすことができ、または意図的な準備のために手術を一定期間延期することができる。

腹腔形成術の拒否に十分な基準は、麻酔科医と一緒に外科医によって確立される。患者の健康状態を評価するための比較的堅固なアプローチでのみ、手術の十分な安全性を提供できることは明らかである。

外科医に依存する要因。良い個々の理論的な訓練、高い外科手術技術の前腹壁のplastyの実施の経験はabdominoplastyを非常に効果的な介入にするための前提条件です。一方、血管の解剖学的構造の無知、整形手術の原則の不適合および組織の粗い取り扱いは、危険な術後合併症の発症につながる可能性がある。

前腹壁の変形を補正する最適な方法。個別に選択された方法は、最大許容（および安全）度で、異常な組織変化を排除し、外科医および患者の実際の能力に対応するべきである。

具体的には、相対的禁忌の運用ボリュームの存在による術後合併症のリスクの増加のために減少させることができる（例えば、下腹部の「エプロン」軟組織の存在下で皮下脂肪を切断します）。患者のおなかタックの希望に応じて、他の解剖学的領域における脂肪吸引と組み合わせることができるが、干渉の総量は、特定の患者におけるその保持の可能性に対応する場合にのみ。

他のものが等しいとすれば、腹腔形成術は、既存の障害の最も完全な矯正に必要なすべての要素を含むべきであることは言うまでもない。

• 術前の準備完了

手術を決定した後、多くの患者の術前準備に依存します。重大な肥満の患者に課される要件を実施するのが最も難しいのは、体重を許容可能な値に減らし、それを安定させる必要があるということです。これが患者にとって完全に可能でない場合、腹腔形成術の前に前腹壁の脂肪吸引を行うことが望ましい。

著しく過剰伸長された前腹壁では、手術が腹部周囲を著しく減少させることが計画されている場合、特に重要なのは腸の調製である。標準的なクレンジングに加えて、そのような患者は、手術の2日前に断食することが推奨される。

皮膚脂肪フラップの大規模な離脱を計画する場合、手術の2週間前および1ヶ月後に患者が喫煙を拒否することが非常に重要です。

• 操作フィールドの正しいマーキング

アクセスマーキングは、前腹壁の軟部組織が重力によって下降したときの患者の垂直位置で行われる。皮膚脂肪層の個々の移動性を考慮に入れて、外科医は、アクセスライン、組織の分離および切除のための提案された境界線に印を付ける。また、臍が位置する中間線をマークする。マークアップの終わりに、外科医は適用される線の対称性を決定する。

• 最適なアクセス

腹腔形成術の実施のために提案された様々なアプローチにもかかわらず、腹部の底に位置する水平切開が最も頻繁に使用される。その適用による最大の審美的効果は、「スイミングトランク」（水着）の領域内に長い傷跡がある場合でも達成されます。このゾーンは各患者のために個別であり、手術前にマークする必要があります。これは、創傷の上縁と下縁の両方の変位の程度を考慮に入れている。

しかし、多くの場合、より低い横方向アクセスは不十分であり、垂直中央値アクセスと組み合わされる。これは、次のような場合に便利です。

• 開腹手術後に中間瘢痕がある場合;
• 前腹壁内の軟組織の比較的小さな過剰で、
• これは、臍の下に垂直縫合を形成することなく、カバースリップを尾側方向に移動することを不可能にする。
• 「捕捉された」垂直脂肪を発現させた場合不十分有効な下部水平アクセスから行わ古典的な腹部を行う、腹直沿って位置し、周辺地域における皮下脂肪層の厚さは重要。

• 皮膚脂肪フラップの合理的分離

深筋膜上の皮膚および脂肪フラップの剥離は、腹部の重要な要素であり、剣状突起まで延在し、横方向にすることができる - 腹部の種類に応じて：肋骨弓と前腋窩線のエッジに、または唯一paramedianライン。

周知のように、皮膚および脂肪のフラップの剥離の自然の結果は、第二に、最初に大きな創傷面の形成であり、 - エッジとフラップの中央部に組織の循環レベルを低下させます。

創傷表面の面積が大きいほど、術後期間に血腫および灰色形成の確率が高くなる。一方、皮膚脂肪フラップの血液供給量を臨界レベルまで低下させると、限界壊死およびその後の衰弱の発症につながる可能性がある。それが、腹部形成術の重要な原則の1つが、皮膚脂肪フラップの最適な剥離の原則である理由です。一方では、外科医が余分な軟部組織を切除してフラップを下方に動かす作業を効果的に解決することを可能にする最小限に必要なスケールのみで組織を分離することによって実現される。

一方、操作のこの段階の重要な要素は、皮膚および脂肪分離フラップの周縁部に配置され、尾側方向に組織の動きを妨げることなく、その食餌に参加することができる血管を穿孔部の単離および保存になります。

重要な役割は、術後期間における漿液の産生を減少させる、分割された組織の最小限の外傷によるものでもある。この重要な状況を考慮して、組織の剥離は、電子ナイフではなく、メスで行うべきである。筋無力症層の表面に約0.5センチメートルの脂肪組織を残すこともお勧めします。

• 筋無力層の可塑性

前腹壁の筋 - 無酸素層の過成長は、妊娠の結果であり、表面組織の変化と組み合わせて、体幹の輪郭を著しく悪化させる。それが根本的な腹部形成術の義務的な部分が前腹壁の腱鞘炎の表面葉の重複の創造である理由である。連続縫合は、アプローチ線の予備的なマーキングの後に強いモノフィラメント（maksonまたはナイロン0号）によって課される。マットレスの縫い目の第2層はまた、全部またはいくつかの場所（臍の両側、重複ラインの極端な点およびそれらの間の空間）にのみ適用することができる。

原則として、複製の幅は3〜10cmであり、時にはそれ以上の場合もあります。かなりの量の縫合された腱鞘炎切片があると、この処置は腹腔内圧を上昇させ、そして所与の領域を覆う臍の位置および皮膚脂肪フラップの状態に有意な影響を及ぼすことに留意することが重要である。

それらの間に（胃を含む）組織を横たわっ膣rectiの前面に位置する点に近づいたときに深さにシフトし、duplikaturyを作成幅広部腱膜、より大きな程度にされています。このセクションの幅が10cmを超えると、深い腹のボタンと太い太い脂肪層が、過度の緊張を伴わずに臍と皮膚表面とを結ぶことができないことがある。これは、その後のプラスチックで臍を取り除くための基礎となり得る。

一方、収束rectiはフラップ幅、傷や血腫が形成される空洞の形成の上腹部領域における皮膚の輪郭の突出部から余分な皮膚や脂肪の形成をもたらします。軟組織の量が比較的少ない場合、この問題は、皮膚脂肪フラップの深い表面と腱鞘膜との間にカテーテル縫合を施すことによって解決することができる。

大過剰皮膚外科医は、選択に直面している場合：フラップの剥離の区域を拡大し、それにより、より大きな面積にわたって過剰を分配する、又は剥離フラップ領域（横方向）を最小限に抑えることができる、請求任意メジアンアクセスを使用しますか。

前腹壁の筋 - 無酸素層の顕著な緩和により、外斜筋の腱膜の可塑性が追加的に行われ得る。

圧力肺の適応症meteers麻酔器の変化率を推定することにより、腹腔内圧の増加量を考慮することが必要duplikatury腱膜を形成する場合。相対的に安全な耐圧力の増加は水の5〜7cmを超えてはいけません。アート。術後初期の肺内圧の有意な上昇は、呼吸機能の中断、肺水腫の発症につながる可能性がある。

• 臍の最適な位置と形状

「理想的な臍」は、剣状突起と恥骨との間の中央の正中線上に、前上腸骨棘のレベル、すなわち約3cm上の位置にあるべきである。臍の転位後の正中線からの偏位は、1）術前のマーキングがない場合、2）手術中に臍の位置のレベルを不正確に決定した場合。3）非対称的な適用と固定臍帯縫合の締め付け; 4）不正確に形成された重複の腹壁の腱鞘炎; 5）、フラップの端部の非対称切除および手術台上の患者の誤った位置による。

R.BaroudiとM.Moraesは、身体の構造が手術前と手術後の両方で臍の形状に影響を与えることを発見した。より肥満の患者では、臍はより深く広がり、薄い肌では、それは小さく、またははみ出している。薄い皮膚と限られた量の脂肪組織では、薄い人に深い臍を形成することはできません。

腹腔形成術を施行する場合、外科医の方略には、臍に関連して3つの主要な選択肢がある。

• 前腹壁上の皮膚脂肪フラップの剥離領域が上腹部領域に及ばない場合、下腹部形成術および大理石切除術を施した臍はそのまま残る。この戦術は、主に下腹部に発生する前腹壁の中程度の顕著な変化、またはより広範な介入に対する禁忌を伴う手術量の減少の場合に使用される。
• 腹腔形成術の間、臍は、置換された皮膚 - 脂肪フラップの対応する点の同所位置に保持され、固定される（プラスチックの有無を問わない）。これは、前腹壁のプラスチックに使用される最も頻繁な選択肢である。
• 前腹壁の脂肪層のかなりの厚さと組み合わせて腱膜神経叢の広範な複製に必要となるかもしれない臍の切除。このオプションを使用する可能性は、患者と事前に合意しなければならないことは理解できる。

腹部形成術を施行した臍のプラスチックの主な選択肢。皮膚・脂肪のフラップが完全に除去された後、新たな場所が手術台の上に患者のへそ曲げられていない（！）の位置で決定され、それは事前にマークされた中心線上に尾方向と一定時間縫い目に移動しました。臍の新しい位置をマークするには、長いbrunchesと特別なマーキングクリップPitangaを使用してください。

皮下組織の厚さおよび外科医の好みに応じて、3つの基本バージョンの臍を使用することができる。

へその位置で比較的薄い皮下脂肪で約1.5cmの断面長さを適用し、切開を比較した後に、互いから一定の距離に位置する4つの主な点で臍の腱膜キャプチャ組織に縫合エッジとエッジ。

これらの縫い目は不完全に締め付けられ、臍の節の締め付けが同じで対称的に配置される。後続の継ぎ目は切断された肌の縁だけを結びつけます。この手順は、腱鞘炎の複製を作成せずに、その後に行うことができます。

皮下脂肪の厚さが厚いほど、または外科医がより深い臍を得ることを望む場合、主縫合糸を著しく締め付けると、創傷の縁が深くなり、下にある脂肪が圧迫される。これは、脂肪組織の壊死の発症を引き起こし、続いて創傷を治癒させる可能性がある。

これが起こるためには、外科医は、新しく形成されたチャネルの深い縁に沿って、皮下脂肪の領域を切除しなければならない。この後、縫合は微小循環障害を引き起こさない。

別の選択肢は、より美容的な結果を与える臍のプラスチックに可能です。この方法は、約15~20mmの側面を有する三角形のフラップが、臍の方向に約15mmの幅を有する基部に面する臍位置に形成されるという事実にある。

臍はその遠位部分において垂直に解剖され、形成された三角形のフラップは臍切開部に縫い付けられる。さらに、1〜2本の縫合が三角切開の頭蓋部分に適用され、これにより臍が深くなる。

臍を取り除いた後、そのプラスチックは、将来の臍のレベルで皮下脂肪（全部または部分）を切除することにより実施することができ、縫合の助けを借りて髄膜へのフラップの薄くされたパッチのその後のアプローチを行うことができる。

• フラップの余分な軟部組織を除去し、創傷を縫合する

皮膚脂肪フラップが遠位方向に患者の体幹の整流位置に移動した後、特別なマーキングクランプによって過剰組織のカットオフラインが決定される。その後、余分なフラップが取り除かれます。

手術のこの段階のための重要な条件は、皮膚接合部のライン上の最小張力で創傷を縫合する可能性である。同時に、シームライン上のわずかな張力が許容され、好都合であり、さもなければ、軟部組織の折り畳みが腹部底部に残ることがあるからである。それで、組織の切除の境界をマーキングした後、手術台を25〜30°曲げると、最も近い術後期間を含む縫い目を完全に緩和する。

創傷を閉鎖するとき、以下の原理が使用される：

• 張力下尾方向縫合糸で皮膚および脂肪のフラップの有意な変位のために、のみ表層筋膜緻密板用、皮膚シームが最小の張力で覆わなければならないのに対し、
• 賢明（その後の現像漿液腫を有する）大きな創傷面積及び運動時互いに対してそれらの変位のリスクに関連して、皮膚および脂肪および腱膜の表面のフラップの深い面を接続するいくつかの腸線縫合糸を課します。
• 創傷の遠位部分は、（傷の内容物の能動吸引を伴う）チューブによって排液され、その端部は恥骨の恥骨部分を通して除去される。
• 傷口を縫合するとき、深い腸管縫合を脂肪組織、Vicril No. 3/0の真皮縫合層、および皮膚の縁部を除去したステッチと4/0グラフトで適合させる。
• 傷口を縫合した後、胴体は特別な軟質圧縮コルセットで固定され、術後の軟部組織の固定を保証する。

皮膚創傷を閉じるための2つの主要な選択肢がある。尾側遠位縁創傷皮膚フラップnozhirovogoのに十分な容量で分腹部jはレベル選択へそである正中線の中央エッジに歪みなしに一致させます。

皮膚脂肪フラップの運動性が不十分な場合、臍開口部のレベルはより頭蓋になり、最終的に傷口が閉じられると外科医は数センチメートルだけ垂直方向に縫い目ラインを継続させる。

• 患者の術後管理

一方、患者の術後管理の主な原則は、手術領域における組織の相対的固定化、および患者の早期活性化である。

組織の固定化は、手術の終了時および最初の術後1週間を通して患者の適度に曲がった胴体を維持することによって保証される。これは、フラップを腱鞘炎に押しつけて組織が動くのを防ぐ、しっかりと包帯された包帯によって促進される。最後に、患者の管理の重要な要素は、手術後、患者が空腹の食事を去った最初の24時間の間に寝たきりであることです。

より長い患者固定化は、血栓性静脈炎および血栓塞栓症のような危険な合併症の発症を伴う。したがって、術後期間には、以下を含む特別な治療レジメンが使用される：

• 血液のレオロジー特性を改善することを目的とした投薬注入療法;
• 適応症 - フラバスパリンによる予防治療の経過に応じて、血液の凝固系の制御;
• 患者の背中と背中のマッサージを行い、胴体の屈曲位置を維持しながら1日3〜4回実施した。
• 患者の体幹の半屈曲位置を維持しながら、手術後2〜3日を歩く。

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