顔面インプラントの必要性に関連する老化の病態生理学的因子

一般的に、強くてバランスの取れた骨格特性を持つ患者は、加齢による衰えによく耐えると考えられています。若者の顔を分析すると、若々しい顔の調和のとれた構造の基礎となる軟部組織が豊富にあることがわかります。その主な特徴は、豊かな頬と、鋭く不均一な突起、へこみ、しわがなく、皮膚の色調異常のない、柔らかく左右対称の輪郭です。顔の構造は、体の他の部分と同様に常に変化しており、多くの要因（日照、体重の変化、怪我、病気）の影響を受けます。運動さえも、顔の輪郭に特定の持続的で識別可能な欠陥の形成に寄与します。シワやしわの発生は、遺伝的要因、日照やその他の環境の影響、喫煙、併発疾患、重力、筋肉の収縮の結果です。

基礎骨格構造に応じて、加齢に伴う軟部組織の退縮変化は、それぞれ異なるが特徴的な顔の輪郭を生み出し、時とともにより顕著で際立ったものになります。加齢によって引き起こされるこれらの様々な欠陥や形状を特定することは、矯正治療を成功させる上で不可欠な要素です。こうした変化には、中顔面の全体的な平坦化、唇の赤みの境界の薄化、頬のたるみ、頬の深い窪みの形成、皮膚の深いシワやシワなどがあります。その他の軟部組織の具体的な変化には、鼻唇溝の増大、顎の軟部組織の平坦化、前頬溝の形成などがあります。

顔面若返り手術に用いられる多くの技術の中でも、十分な量と持続的な効果で軟部組織のボリュームを永久的に補充できる技術は未だに不足しています。脂肪移植の新たな人気により、若返りプロセスにおける重要なポイントとして、組織補充が再評価されるようになりました。しかし、自家脂肪が利用できない場合、または顔面軟部組織の萎縮があり、位置調整では改善できない場合、選択肢は同種移植による補充に限られます。同種移植によるボリューム補充技術は、鋭角や陥没を滑らかにし、下層表面を持ち上げてしわを滑らかにし、不十分な骨格構造を修正することで、これらの問題を解決します。

鼻を高くする外科的アプローチ

鼻梁の皮膚は比較的薄いため、輪郭の整っていない置換組織を十分に隠すことができないことがよくあります。鼻の増大手術は様々な素材を用いて行われます。現在、最も一般的に使用されているインプラントは、シリコン、ePTFE、ポリエチレン製です。シリコンは時間の経過とともに上皮の軽度の萎縮を引き起こすため、ずれを防ぐために固定する必要があります。ePTFEとシリコンはどちらも感染を引き起こす可能性がありますが、これらの素材で作られたインプラントは簡単に取り外して交換できます。ポリエチレン（メドポア）インプラントは、組織の成長が著しい他のインプラントと同様に、周囲の組織に重大な損傷がある場合にのみ取り外すことができます。同種軟骨は吸収率が高く、自家骨は変形する可能性があります。

ヒト硝子軟骨の再生能力には限界があるため、様々な自家移植、同種移植、異質移植材料を用いた継続的な努力にもかかわらず、鼻の長期的な再建は依然として困難です。元の鼻の輪郭を再建するために設計された適切な置換インプラントには、いくつかの独自の特性が求められます。十分な長さ、一貫した曲率、厚さ、そして先細りのエッジを備え、鼻梁にしっかりとフィットし、周囲の軟部組織や骨へのスムーズな移行を実現する必要があります。さらに、長期にわたるストレスや外傷に耐えられるよう、柔軟性と柔軟性も備えていなければなりません。

自家組織の使用は生体適合性の問題を解消しますが、形状とサイズを復元するのに十分な体積が得られない場合があります。特に鼻背部において、失われた骨格構造のより適切な代替物としては、元の骨格輪郭を忠実に再現する自家細胞から得られた新しい軟骨移植が考えられます。このような軟骨インプラントは、組織工学を用いて合成されます。そのコンセプトは、ドナーの鼻中隔軟骨組織を採取し、細胞成分に分離することです。細胞はin vitroで培養されます。加圧することで、鼻背部用のM字型移植片の形状を持つ合成アルギン酸スキャフォールドが作成されます。細胞はゼラチンスキャフォールドに導入され、マウスの皮下に移植されます。そこで細胞はin vivoで最終的な形状に成長します。この期間中、アルギン酸スキャフォールドは徐々に吸収され、生存可能な硝子軟骨に置き換えられます。その後、軟骨は自家移植として採取されます。この技術は、近い将来、鼻や顔面のボリューム回復における現在の技術に新たな付加価値をもたらすことが期待されます（G. Tobias、1999年、私信）。

顔の中央3分の1の矯正に対する外科的アプローチ

中顔面美容とリフトの進歩により、患者の期待は高まっています。中顔面を若返らせ、この領域のボリューム損失に対処する能力は劇的に向上しました。リフト手術は顔の若返り手術の1つの要素に過ぎなくなりました。眉リフト、ボリューム補充手術、頬リフト、中顔リフト、および表面再生とピーリング技術は、外科手術計画を立てる際に今や考慮されなければなりません。中顔面増強術の目標は、可能な限り、若返りと増強という2つの重要な要素を組み合わせることです。いずれかの外科手術オプションのみでたるんだ軟部組織の位置を修正したり、ボリューム損失を補ったりできない場合は、問題に対する最も包括的なアプローチを提供するために、代替アプローチを他の手法と個別に組み合わせる必要があります。審美上の欠陥領域を特定し、同種移植で修正するための特定の基準が存在します。さらに、老化の他の特徴と中顔面の不均衡を特定する必要があります。これらは、眼窩周囲の老化、中顔面の垂れ下がりやボリュームの減少、顔面骨格の発達不全の兆候であり、軟部組織の不均衡、眼瞼下垂、非対称を伴います。

眼窩周囲の老化。加齢とともに眼窩中隔が弱くなり、眼窩脂肪が突出することで、目の下のたるみが生じます。眼輪筋は、特にその最下部で垂れ下がります。従来の眼瞼形成術は、下眼角靭帯の伸展を悪化させ、溝状の変形を引き起こしたり、重症の場合は老人性外反を引き起こしたりすることがあります。加齢は皮下組織の萎縮を伴い、特に薄い眼窩下の皮膚で顕著に表れ、目がくぼんだ印象を与えます。

骨格の不全や不均衡は、通常、顔面骨格の形成不全や予期される不均衡に起因し、加齢により悪化します。

中顔面のたるみとボリュームの減少。中顔面のたるみは、眼窩下の皮下組織、頬骨脂肪体、眼輪筋下の脂肪、そして眼輪筋自体の下垂を伴います。頬が垂れ下がり、鼻唇溝の上を転がるにつれて、頬骨脂肪体の厚い組織も下方に移動し、眼窩下領域が薄い軟部組織で覆われるようになります。その結果、鼻頬骨領域が突出し始め、下眼窩が空洞のように見え、下眼窩縁が輪郭を描かれます。皮下組織の喪失は体全体で起こりますが、頬骨脂肪体、頬骨脂肪体、眼輪筋下の脂肪など、中顔面が最も影響を受けます。ボリュームの減少とたるみが起こると、眼窩下領域と頬に老化の兆候が現れ始めます。

中顔面において、最も大きな組織欠損は「頬骨下三角」と呼ばれる空間に見られます。この逆三角形の領域は、上方に頬骨隆起、内方に鼻唇溝、外方に咬筋体によって囲まれています。皮膚の重度の退行性変化、皮膚下脂肪の減少、皮膚下骨格の欠損を伴う患者では、加齢による重力の影響がさらに悪化し、頬の深化や陥没、しわ、シワがさらに進行します。特に頬骨が突出し、皮下脂肪や深層脂肪が欠損する患者では、顔面の陥没がさらに顕著になります。これらの変化は、健康な顔に陰鬱でやつれた印象を与えます。この変性の重篤な形態は、神経性無食欲症、飢餓、あるいは新たに特定されたタンパク質分解酵素阻害剤を長期投与されているHIV陽性患者群に見られることがあります。プロテアーゼ阻害剤やその他の新世代エイズ治療薬は、基礎疾患と相まって、中顔面および頬の脂肪組織を破壊します。加齢に伴う軟部組織のボリューム減少も、若返り治療として頬骨切除術のみでは効果が得られない場合が多く、現在ではコンピューター設計によるカスタムインプラントによる治療が成功しています。

中顔面手術：マルチモーダル、マルチレベルアプローチ

顔の若返りを成功させるには、組織のたるみやボリュームの減少を隠したり、修正したり、置き換えたりする必要があります。今日の環境では、老化の病態生理学的メカニズムに対する多段階かつ多様なアプローチが必要です。辺縁弓眼瞼形成術などの隠蔽技術は、辺縁弓の後ろの眼窩下脂肪を固定することで鼻頬骨溝を鈍らせます。中レベル頬リフト技術は、この領域の組織を持ち上げてより上外側方向に固定することで、中顔面のたるみを修正します。同種形成術または自家増強術は、組織のボリュームを置き換え、深部から軟部組織をサポートすることで、中顔面のたるみの影響を修正します。構造的欠陥と老化には多くの要素があるため、若々しい顔の美的品質を回復して実現するために必要な部分として、レーザーリサーフェシングやその他の多くの補助技術が、リフト手術や顔面インプラントとともに使用されます。顔面の表層軟部組織、すなわち表皮、真皮、皮下脂肪、あるいは場合によっては筋肉に関連する欠損は、自家組織や人工インプラントを用いて修復されます。自家脂肪、AlloDerm（Life Cell社、米国）やコラーゲンなどの同種移植および異種移植、そしてePTFEなどのアロプラスチック材料は、使用される材料のほんの一部に過ぎません。現在、世界市場には膨大な数の軟部組織充填剤が流通しており、顔面軟部組織成分の理想的な代替品が未だ見つかっていないことを示しています。

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