胎児の前方への下降を止める

ご存知のとおり、胎児の先進部の下降は分娩第1期の終わり、特に第2期に最も顕著に起こります。そのため、胎児の前進が不可能になること、下降が停止したり遅くなったりすることが、分娩第2期の典型的な障害です。下降停止は、胎児が産道を1時間以上進まない場合に確認され、適切な間隔で実施される膣検査の結果によって確認できます。

診断。診断を確定するには、少なくとも2回の膣検査が必要です。分娩の終わり頃には胎児の頭の形（形態）が変化するため、母体骨盤内での胎児の発達状況を判断することは困難であり、誤りが生じる可能性が高くなります。多くの場合、膣検査では胎児の発達に良い変化が見られたように見えますが、実際には出生時の腫瘍の出現や頭の形の変化によるものでした。

この種の間違いは非常によくあるため、E. フリードマンは、胎児下降の異常が疑われる出産中のすべての女性に対して、外部産科検査および膣検査中に胎児の先進部の高さを同時に測定することを推奨しています。

産科外診における胎児先進部の下降状態を判定するには、第1レオポルド法および第2レオポルド法を実施し、胎児先進部の高さを-5（頭部が可動）から+5（頭部が小骨盤の奥深くにある）の範囲で推定する必要があります。この方法は、膣診による胎児先進部の位置評価に比べて精度が低くなります。両方の方法を同時に用いることで、胎児頭の形状に起因する誤差を最小限に抑えることができます。

頻度: 胎児の先進部の下降停止は、出生の約 5 ～ 6% で発生します。

原因: 下降停止の主な原因は、胎児の大きさと母親の骨盤の不一致、胎児の異常な位置、局所麻酔の 3 つです。

初産婦では、胎児と母体骨盤の大きさの不一致が、50%以上の症例でこの合併症を引き起こします。胎児の先進部が高い位置で分娩停止が起こった場合、または分娩中の女性がオキシトシン刺激を受けた場合、この合併症はさらに多く見られます。E. Friedmanら（1978）は、硬膜外麻酔を投与した場合、初産婦の80.6%がその後、胎児の先進部の下降停止を経験したと報告しています。したがって、硬膜外麻酔は、この合併症の発生に寄与する追加的な要因となっています。

同様に、胎児下降停止を起こした女性の75.9%に、胎児位異常（後頭が後ろ向き）が認められました。しかし、胎児位異常を起こした初産婦のほぼ全員に、他の要因が同時に作用していました。この点において、胎児位異常が胎児の先進部下降停止の病因として独立した役割を果たしていると特定することは困難です。

産道を通る胎児の進行が停止した経産婦では、胎児と母体骨盤の大きさの不一致の頻度はわずか29.7%です。胎児位異常や硬膜外麻酔の使用頻度は初産婦と同じです。

予後。胎児下降停止を伴う妊婦の場合、予後は慎重に判断する必要があります。これは主に、この分娩異常において、胎児と母体骨盤の大きさの不一致が極めて一般的な病因となるためです。E. Friedmanら（1978年）によると、胎児下降停止を伴う分娩中の女性の30.4%は帝王切開を必要とし、37.6%は産科鉗子（空洞）の使用、12.7%は鉗子を用いた頭部回転術が必要でした。5.1%の女性では鉗子の使用が成功しませんでした。

以下は、胎児の先進部停止を伴う出産をする女性における最も重要な予後兆候です。

• 停止時の胎児の先進部の位置の高さ（位置が高いほど、胎児の大きさと母親の骨盤の大きさの不一致の可能性が高くなります）
• 心停止の持続時間（長くなるほど、胎児と母親の骨盤の大きさの不一致の可能性が高くなる）
• 停止後の胎児先進部の下降の性質（停止後の胎児の下降速度が停止前と同じかそれより速い場合、正常な非外傷性分娩の良好な予後が期待できます）。

胎児下降停止は、外科的介入の必要性の有無にかかわらず、母体および周産期の重大な合併症と関連しています。最も一般的な合併症は分娩後出血（症例の12.5%）です。アプガースコアの低さから判断すると、切迫胎児状態（21.9%）もよく見られる合併症です。肩甲帯の娩出困難（肩甲異所性）とそれに伴う合併症（エルブ麻痺、鎖骨骨折、胎児外傷など）の増加は、症例の14.1%で観察されています。

胎児の先進部の下降が停止した場合の分娩管理

胎児先進部下降停止の診断が確定したら、まずは原因因子の特定に努めるべきです。しかし、硬膜外麻酔や胎児の異常位といった明らかな原因が存在する場合でも、医師は胎児と母体の骨盤の大きさの比を評価することを躊躇すべきではありません。ギリーズ・ミュラーテストを実施し、胎児先進部の自由な移動が記録され、大きさの不一致が認められない場合は、他の要因を検討することができます。ギリーズ・ミュラーテストが陰性の場合は、直ちに骨盤測定を実施し、胎児と母体の骨盤の大きさの不一致が認められた場合は帝王切開を行うべきです。

臨床データと骨盤計測データから胎児と骨盤の大きさの不一致が否定される場合、鎮静剤の効果がなくなるまで分娩中の女性の観察、区域麻酔（使用している場合）、または子宮刺激などの更なる管理が必要になります。どちらのアプローチでも、母親と胎児の注意深いモニタリング（子宮内圧、児頭pH、直接胎児心電図）が必要です。児頭と母親の骨盤の間に不均衡がない場合は、オキシトシン刺激が適応となり、少量（0.5～1.0 mIU/分）から開始し、少なくとも20分間隔で徐々に増量します。刺激の効果は、その後1～1.5時間以内に観察されます。治療開始後2時間以内にこのような効果が認められない場合は、胎児と骨盤の大きさの不一致の可能性を見逃さないように、状況を真剣に再評価する必要があります。

胎児の大きさと母親の骨盤の大きさの不均衡が検出された場合は、経膣分娩を試みることなく帝王切開が必要となります。

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