子宮外妊娠の症状

子宮外妊娠の症状は、基礎疾患の兆候と合併症の発症によって決まり、妊娠、月経不順、疼痛症候群、腹腔内出血などの症状が含まれます。

緊急婦人科診療において、一般開業医が最も頻繁に遭遇するのは、中断された卵管妊娠（卵管破裂または卵管流産）です。これには、軽度の症状から明らかな内出血の兆候まで、さまざまな臨床症状があります。

卵管破裂によって中断された妊娠は、通常、診断に困難を伴うことはありません。医師として生活する上で最も求められるのは、正確な診断を下す能力ではなく、迅速かつ的確に適切な救急治療を提供する能力です。

ほとんどの場合、婦人科医師だけでなく、あらゆる専門分野の医師が、以下のデータに基づいて病気の性質を正しく判断できます。一般的な健康状態を背景にした急性発症で、一部の女性（すべてではありません！）では、次の月経が1日から数週間遅れることがあります。右または左の下腹部に突然鋭い痛みが生じ、肛門、鎖骨下および鎖骨上領域、肩または肩甲骨、季肋部まで放散します。痛みには、吐き気や嘔吐、意識喪失までのめまい、時には軟便が伴います。患者の全身状態は徐々に悪化し、重度の出血性ショックを発症します。出血速度と女性の初期の状態に応じて、患者によっては数時間かかる場合もあれば、20〜30分で治まる場合もあります。

客観的な検査では通常、内出血を確認するためのすべての根拠が得られます。患者はしばしば抑制され、不安の兆候を示すことはあまりありません。皮膚と目に見える粘膜は青白く、四肢は冷たく、呼吸は速く浅くなっています。頻脈、脈拍は弱く、血圧は低くなります。舌は湿っていますが、舌苔は見られません。腹部はわずかに膨張している場合があり、前腹壁の筋肉に緊張はありません。触診では、特に患側の下腹部に痛みが見られます。腹膜刺激症状もここで明らかになります。打診では、通常、腹部の傾斜部に鈍い感触が認められます。

婦人科内診を行う際は、子宮や付属器の形状、大きさ、硬さを過度に確認しようとしてはいけません。激しい痛みのためにそうすることは不可能であり、患者にとって不必要な苦痛は無意味ではなく、出血やショック状態の増加につながる可能性があります。慎重な診察は、正しい診断を確定するための十分な根拠となります。鏡を用いた診察では、膣および子宮頸管粘膜の様々な程度のチアノーゼまたは蒼白が認められます。子宮頸管からの血性分泌物は認められませんが、脱落膜剥離に伴うこれらの出現は、通常、術後期に発見されます。慎重な双合診では、後部および外側円蓋の1つが平坦化または突出していることがわかります。子宮は、まるで自由液の中に「浮いている」かのように、容易に移動できます。

場合によっては、医師が診断の正確性に依然として疑問を抱き、患者の状態が比較的良好な場合、後膣円蓋を通して直腸子宮嚢を穿刺することが可能です。このような状況において、この処置は、その容易さ、簡便さ、迅速な実施、そして高い情報量によって、十分に正当化されます。

卵管破裂とは異なり、卵管流産（卵管中絶）による子宮外妊娠の終了は、診断が極めて困難です。このタイプの妊娠中絶は、数日から数週間続く緩やかな経過を特徴とします。卵子が卵管から定期的に部分的に剥離するのに伴い、卵管腔内および腹腔内に少量（20～30 ml）または中等度（100～200 ml）の出血が起こりますが、患者の全身状態に顕著な影響を与えることはありません。しかし、出血はいつでも顕著または大量になる可能性があり、これは当然のことながら臨床像を明確にしますが、患者の状態を著しく悪化させます。卵管破裂による妊娠中絶は、常に出血の増加を伴う外破裂への移行の脅威を伴います。上記のすべてにより、医師は診断措置を迅速化できますが、緊急手術のためのすべての条件が整った病院環境でのみ診断措置を実施できます。

注意深く収集された病歴は、卵管流産の診断において非常に貴重な助けとなることを強調しておくべきである。病歴に基づいてのみ、客観的な検査データを正しく解釈し、追加の臨床検査およびハードウェアによる診断方法の必要量を概説することができる。

胎嚢内破裂の疑いのある患者から情報を収集する際には、どのような点に特に注意すべきでしょうか？第一に、患者の病歴：過去の子宮外妊娠、内性器の炎症、流産、不妊症、虫垂切除、避妊薬および排卵誘発剤の使用の有無。第二に、現在の疾患の発症と経過の特徴に関する情報です。

胎嚢内部の破裂によって中断された妊娠の主な症状は、月経遅延、腹痛、血性膣分泌物の3徴候で表されることが知られています。しかし、臨床現場では、これら3つの徴候全てが同時に現れるのは患者の半数以下です。私たちが観察した卵管流産の女性226名のうち、このような症状が同時に現れるのはわずか46%でした。残念ながら、これらの3徴候、さらには個別に現れる症状は、卵管流産の診断に特有のものではありません。これらはすべて、他の多くの婦人科疾患や性器外疾患にも見られるため、診断を著しく複雑にし、医師は病状のわずかなニュアンスも考慮に入れなければなりません。

卵管流産の主な症状は痛みです。ほぼすべての患者に起こります。卵管流産中の痛みの原因、そしてその性質は多岐にわたります。痛みは、卵管内腔への出血によって卵管が過度に伸展し、蠕動収縮が阻害されることで現れる場合があります。血液は腹腔内に流入したり、直腸子宮腔に貯留したり、あるいは対応する側の側管に沿って上腹腔に広がり、腹膜の特定の領域を刺激することがあります。出血は一旦止まった後、予測できない勢いと頻度で再開することがあります。

卵管流産中の痛みは、ほとんどの場合、明らかな原因なく、全身状態は良好であるにもかかわらず、下腹部に発作的に現れます。痛みの強さは、影響を受けた卵管側でより顕著になることもあります。排便時に痛みを感じる女性もいます。痛みは数分から数時間続き、時にはけいれん性の痛みを呈し、放散痛がない場合もあれば、肛門、肩、肩甲骨、鎖骨に放散する場合もあります。また、季肋部の痛みを訴える女性もいます。季肋部の痛みは、単独で現れる場合もあれば、呼吸困難時に現れる場合もあります。

発作には、脱力感、めまい、目の黒ずみ、冷や汗、吐き気、頻度は少ないが嘔吐、時には軟便が伴うことがあります。

痛みは通常、体温の上昇を伴いません。しかし、一部の女性では微熱を呈することがあります。これは出血した血液の吸収によるものです。感染が加わると、後になって体温が著しく上昇することがあります。

腹腔内出血が続く場合、痛みの強さが増し、患者の全身状態が悪化し、医師は卵管破裂の症状に類似した臨床的特徴を発見します。しかし、必ずしもそうとは限りません。多くの場合、痛みの発作は完全に止まります。女性は再び完全に健康になり、次の発作が起こるまで医療機関を受診しないこともあります。場合によっては、全般的に良好な状態であっても、下腹部の重苦しさや肛門を異物で圧迫されているような感覚が残ることがあります。

卵管流産の2番目に多い症状は、生殖管からの血性分泌物の訴えです。通常、膣からの血性分泌物は、痛みの発作から数時間後に現れます。これは、性ホルモンレベルの低下による脱落膜の拒絶反応によって引き起こされます。卵管流産中の血性分泌物の主な特徴は、いかなる医学的治療にも反応せず、子宮粘膜を掻爬しても出血が止まらないという、持続的な性質です。出血量はわずかで、多くの場合わずかです。色は暗く、ほぼ黒または茶色になることがあります。まれに、血液とともに脱落膜組織の断片が剥がれ落ちることがあります。

女性が示す可能性のある卵管流産の3つ目の症状は、月経の遅れです。次の月経が遅れている場合、女性は自分が妊娠していると考える可能性があり、診断は大幅に容易になります。しかし、この症状は決定的なものではありません。妊娠中絶による血性分泌物が、月経予定日当日または翌日に始まり、月経がないことを隠してしまう場合があるからです。さらに、妊娠中絶は、次の月経が始まる可能性のある時期よりも早い段階で起こることもあります。

客観的な検査データは、検査実施の時期に大きく左右されます。痛みの発作中または直後に検査を実施すれば、臨床像はより明確に表れます。発作から数日経過した場合、客観的なデータは決定的なものではない可能性があります。発作が繰り返されるたびに、特徴的な客観的所見は増加しますが、女性の健康状態の改善にはつながりません。したがって、長期間の経過観察に頼るのは不合理です。

発作中、患者は皮膚と粘膜が蒼白になり、正常または軽度に低下した血圧を背景に、中等度の頻脈がみられます。腹部は柔らかく、膨張はせず、触診すると下部と罹患卵管側に痛みがあります。腹壁筋の緊張がないことを背景に、腹膜刺激症状も多少認められます。打診音の鈍さは、ほとんど認められません。

発作から時間が経つと、患者は健康そうに感じ、皮膚や粘膜の色も正常になることがあります。心血管系に変化はありません。腹部は柔らかく、どの部位を触診しても痛みはありません。腹膜刺激の兆候はありません。膣と子宮頸部を鏡で検査すると、粘膜の緩みとチアノーゼ、子宮頸管からの特徴的な血性分泌物が検出されます。双合診では、外子宮口が閉じていることが触知され、子宮は予想妊娠期間に応じて、またはそれよりも短く拡大しています。妊娠が非常に早期に中絶された場合、子宮は正常な大きさの場合があります。付属器の変化を示すデータは曖昧です。卵管妊娠の中断は、付属器の片側拡大につながります。しかし、内部検査では、以前の炎症プロセスの存在によって説明される付属器の拡大が両側で見つかることがよくあります。触診した膣付属器の形状は様々で、出血性卵管の形成により輪郭が明瞭なソーセージ状またはレトルト状になることもあれば、卵管周囲血腫の形成の場合は輪郭が明瞭でない不定形になることもあります。子宮下血腫が器質化している場合、膣付属器は子宮と一体となって触診されます。形成物の形状や大きさに関わらず、その可動性は極めて限られており、触診は常に痛みを伴います。発作の瞬間に近いほど、検査の痛みは増します。卵管流産の場合は中等度の出血を伴い、膣円蓋が高い位置で留まることがあります。出血量の増加は、外側円蓋または後円蓋の平坦化につながります。内部検査を完了する際には、子宮を注意深く、しかし粘り強く恥骨に移動させる必要があります。直腸子宮腔に少量の血液が存在する場合でも、子宮仙骨靭帯の緊張により鋭い痛みが発生します。

したがって、客観的な検査データは非常に多様であるため、十分に収集された病歴と比較しても、その正しい解釈は非常に困難です。もちろん、患者が卵管流産の3つの典型的な訴え（月経の遅れ、対応する放散痛、黒ずんだ膣分泌物）すべてと、正常な体温を背景に下腹部の痛みと腹膜刺激症状の存在、および片側の付属器の増加を併発している場合、卵管流産の診断は明らかになります。ただし、このような病気の像が常に観察されるわけではありません。かなりの数の患者が卵管流産の症状の複合体全体を示しておらず、存在する症状は典型的な兆候を欠いていることがよくあります。この場合、卵管流産は、早期子宮流産、卵巣卒中などの他の婦人科疾患および性器外疾患に偽装されます。急性付属器炎症、骨盤腹膜炎、子宮筋腫漿下リンパ節の栄養障害、卵巣腫瘍茎の捻転、虫垂炎。

卵管流産の鑑別診断は、記載されている疾患の臨床経過の特徴と追加の研究方法の使用に基づいています。

子宮流産の初期症状は、下腹部のけいれん痛やしつこい痛み、月経遅延後の膣からの鮮血性分泌物、内出血の兆候がないこと、外子宮口がわずかに開いていること、子宮が月経遅延期間と一致していることなどです。貧血の程度は外出血を引き起こす程度です。

卵巣機能低下症と卵管流産の症状には多くの共通点があり、その鑑別診断は非常に複雑です。

子宮付属器の急性炎症と破綻した子宮外妊娠の主な症状は痛みですが、痛みの特徴は異なります。炎症過程においては、痛みの症状は徐々に増強し、体温の上昇を伴います。内出血の兆候は見られません。炎症過程においてしばしば観察される月経不順は、卵管流産時の出血症状に類似することがありますが、炎症中の出血の色は通常、鮮やかな色調です。膣の診察では、子宮は正常な大きさで、付属器は両側とも肥大していることが多く、円蓋部は高くなっています。

漿膜下子宮筋腫の栄養供給が阻害されると、非常に激しい痛みを伴う症状が現れますが、内出血の兆候は見られません。卵管妊娠の破綻をきたす場合、子宮筋腫と子宮後部血腫を鑑別する必要があります。子宮血腫は、卵管と子宮とともに一つの塊を形成することがあり、子宮筋腫と類似点を持つことがあります。しかし、筋腫は境界が明瞭で、可動性も通常は保たれています。

卵巣腫瘍茎捻転症は、急性発症を特徴とし、右または左腸骨部の痛み、吐き気、嘔吐がみられます。内出血の兆候は見られません。腹膜刺激症状が現れる場合があります。内診で得られるデータは非常に具体的で、子宮の大きさは正常、付属器に丸く弾力のある痛みを伴う形成物、膣円蓋の高さ、膣分泌物は正常です。

虫垂炎では、心窩部に痛みが現れ、その後右腸骨部に下降し、嘔吐と体温上昇を伴います。内出血の症状はありません。膣からの出血もありません。右腸骨部に痛み、腹壁筋の緊張、腹膜刺激症状が見られます。内診では、子宮と付属器に変化はありません。白血球像は非常に特徴的で、白血球増多、好中球増多、そして左方偏移が見られます。

卵管子宮外妊娠は、胎児受容器の内部破裂によって破裂し、上記の疾患以外にも様々な症状を呈することがあります。「胆嚢炎」の治療で効果が見られなかったり、「大腸炎」で感染症専門病院に搬送されたり、「尿路結石症」で泌尿器科を受診したりするケースもあり、卵管流産が最も潜行性の高い疾患の一つであるという評判を裏付けています。

妊娠の兆候:

• 月経が1～4週間遅れる。
• 乳腺の充血;
• 妊娠に特徴的な味覚、嗅覚、その他の感覚の変化。
• 妊娠中毒症の初期症状（吐き気、嘔吐）
• 妊娠に対する陽性免疫反応。

月経周期障害：

• 性器からの出血を伴う出血：生理が来なかった後、次の生理が始まる頃、次の生理が始まる前。

疼痛症候群：

• 下腹部の片側のけいれんまたは持続的な痛み。
• 下腹部の突然の激しい痛み。
• 下腹部の腹膜症状（重症度は様々）
• 直腸、会陰、腰部への痛みの放射。

腹腔内出血の兆候：

• 頻脈、血圧低下;
• 腹部の傾斜部分における打診音の鈍さ。
• クーレンカンプ徴候陽性（下腹部の局所的な筋緊張がない状態で腹膜刺激の徴候が存在する）
• 「タンブラーおもちゃ」症状（水平姿勢では患者の両側に陽性の「横隔膜症状」があり、垂直姿勢ではめまい、意識喪失）
• ヘモグロビン、赤血球、ヘマトクリット値の低下。

一般的な健康障害の兆候:

• 脱力感、めまい、一時的な意識喪失;
• 吐き気、単回反射嘔吐;
• 鼓腸、単回軟便。

婦人科検診データ

1. 膣と子宮頸部の粘膜のチアノーゼ色。
2. 子宮の大きさが予想される妊娠期間より小さい。
3. 子宮付属器の片側肥大および痛み。
4. 張り出した膣円蓋。
5. 「ダグラスの叫び」は、子宮頸部を動かすときに感じる鋭い痛みです。
6. プロンプトフ徴候陽性（子宮頸部を動かすと痛みがあり、直腸の指診では痛みがない）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]