肺炎球菌症

アルベオコッカス症は、条虫であるアルベオコッカス・マルチロキュラリス (Alveococcus multilocularis) の幼虫が体内に侵入し、成長することによって起こる疾患です。

ICD-10コード

B-67. 肺胞球菌症

疫学

アルベオコッカス症は、顕著な風土病性を示す疾患です。発生地域は、ドイツ（バイエルン州およびチロル州）、南フランス、アラスカ、北日本（北海道）、アゼルバイジャン、アルメニア、キルギスタン、ウズベキスタン、カザフスタンです。ロシアでは、バシコルトスタン、キーロフ州、西シベリア、ヤクート（サハ共和国）、カムチャッカ半島、チュクチ半島で確認されています。発症者の多くは若者で、狩猟者、ベリー摘み取り人、動物の皮を加工する作業員、檻の中で飼育されているキツネやホッキョクギツネを飼育する毛皮農場の労働者などが挙げられます。しかし、5歳未満の幼児や高齢者にも発症例が報告されています。

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肺胞エキノコックス症の原因は何ですか?

アルベオコッカス症は、条虫の一種であるアルベオコッカスによって引き起こされます。アルベオコッカスは体長2～6mmの扁形動物で、4つの吸盤と鉤を持つ頭部、2～3つの節（最後の節は子宮）から構成され、最大400個の卵子を含んでいます。それぞれの卵子は、外部からの影響を受けにくい緻密な殻に包まれており、その中に寄生虫の幼虫が含まれています。性成熟したアルベオコッカスは、終宿主であるアカギツネ、クロギンギツネ、ホッキョクギツネ、オオカミ、コルサックの小腸に寄生します。1匹の動物の体内に寄生する虫の数は、数万匹に達することもあります。アルベオコッカスの卵子は自然に環境中に排出され、アルベオコッカスの中間宿主であるネズミ類（ノネズミ、ホリネズミ、レミング、スナネズミ、カワビーバー、ヌートリア）に食べられます。終宿主は中間宿主を摂食することで感染し、自然界における肺胞球菌の発育サイクルは完了する。終宿主は中間宿主を摂食した後、22日目から42日目までに中間宿主の体内で性成熟した虫体を発育させる。

人は誤ってアルベオコッカスの卵を摂取することで感染します。胃液の影響で卵殻が溶解し、放出された幼虫が血液中に入り込み、肝臓へと運ばれます。アルベオコッカスの幼虫はヒトの肝臓毛細血管の直径をはるかに超える大きさであるため、ほとんどの場合肝臓に留まり、発育を開始します。幼虫は直径2～4mmの小さな泡状になり、出芽によって活発に増殖します。こうして、肝臓の結合組織間質に多数の小さな寄生虫の泡からなる寄生性「腫瘍」が形成され、寄生性「腫瘍」は非常に高密度になります。切開部にあるアルベオコッカスの結節は、多孔質の焼きたてのパンのように見え、多数のキチン質の寄生虫の泡で構成されています。

エキノコックスとは異なり、アルベオコッカスの寄生菌群はヒアルロニダーゼという酵素を分泌し、周囲の組織を溶かします。そのため、アルベオコッカスの寄生菌群は、肝門、横隔膜、肺、副腎、腎臓、膵臓、胃、大動脈、心膜といった周囲の組織や臓器にまで増殖します。リンパ管や血管へのアルベオコッカスの増殖により、個々の菌群が分離し、リンパ液や血液の流れに乗って局所リンパ節、肺、脳へと運ばれ、そこでも増殖を開始し、転移性リンパ節を形成します。手術中に肝臓に残された寄生菌群も増殖し、病気の再発を引き起こします。周囲の組織や臓器にまで増殖し、転移や再発を起こすアルベオコッカス症の経過は、悪性肝腫瘍と非常に類似しています。唯一の違いは、寄生菌群の成長が遅いことと考えられています。寄生虫は宿主の栄養分を拡散させて栄養を得るため、リンパ節の周辺ではより活発な生命活動が展開します。肺胞球菌が活発に増殖し、リンパ節が成長します。同時に、中心部では栄養不足により寄生虫の一部が死滅し、腐敗した空洞（寄生洞）が形成されます。ほとんどの場合、この空洞は無菌性の膿で満たされています。場合によっては、寄生洞が隣接する体腔（腹腔、胸膜腔、心膜腔）に侵入することもあります。

肺胞球菌症はどのように発症するのでしょうか?

アルベオコッカス症の臨床像は、主に病期と合併症の有無によって異なります。アルベオコッカス症患者の既往歴は非常に特徴的です。これは、流行地域に居住している患者の特徴です。職業別では、農業従事者、特に狩猟者、皮剥ぎ者、ベリー摘み、毛皮農場労働者が最も多く見られます。

無症状期には、患者は通常、アルベオコッカス症を訴えません。寄生虫感染症のアレルギー症状、すなわち蕁麻疹や皮膚のかゆみのみが現れる場合もあります。合併症のない段階では、持続的な鈍痛、右季肋部の重苦しさ、胃の膨満感に悩まされます。身体診察では、ほとんどの場合、肝腫大と肝臓内の寄生虫リンパ節による局所的な肥大が認められます。この場合、リンパ節は石のような密度を示します。

寄生虫の洞が化膿すると、右季肋部の痛みが増強し、高熱、悪寒、多量の発汗が現れる。洞が体腔内に破裂すると、激しい腹膜炎または胸膜炎の症状が現れる。

肝門の閉塞は門脈圧亢進症と機械的黄疸を引き起こします。門脈圧亢進症では、腹水が発生し、腹壁の静脈が拡張し、痔出血や血性嘔吐が起こります。胆管が圧迫されると、皮膚と強膜が黄色くなり、尿が黒ずみ、便が変色し、皮膚のかゆみが生じます。

虫歯の空洞が腹腔内に侵入すると、鋭く突然の痛みが生じ、腹膜炎が悪化する症状が現れます。胸腔内に侵入すると、呼吸不全、打診音の鈍化、胸腔内への液体貯留を伴う化膿性胸膜炎を発症します。

分類

肺胞球菌症には3つの進行段階があります。

• 無症状段階;
• 合併症のない段階;
• 合併症の段階。

合併症には、機械的黄疸、門脈圧亢進症、隣接臓器への浸潤、胆管支瘻、崩壊空洞の隣接空洞への突破、転移、非定型マスク形態などがあります。

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スクリーニング

流行地域では、特に動物の世話や屠殺に携わるハンターや毛皮農場の関係者に対し、スクリーニング検査の実施が推奨されます。臨床検査、免疫学的検査、肝臓超音波検査が推奨されます。

肺胞球菌症をどのように認識しますか?

実験室および機器による研究

アルベオコッカス症は、好酸球増多（場合によっては著しい増加を示す）、赤沈（ESR）の上昇、低アルブミン血症、高ガンマグロブリン血症を特徴とする。進行した症例では、血清ビリルビン値が増加し、肝不全の進行に伴いトランスアミナーゼ活性が上昇する。アルベオコッカス症におけるエキノコックス抗原とのカゾーニ反応は、症例の90%で陽性となる。これは、両寄生虫の遺伝的近縁性によるものである。免疫反応（補体結合反応および赤血球凝集反応）の特異性は非常に高い。新たな放射線研究法の開発と普及により、これらの反応は疾患診断における主要な重要性を失っている。

肺胞球菌症の診断における「ゴールドスタンダード」は現在、超音波検査と考えられています。超音波検査では、寄生リンパ節の大きさ、形状、地形、肝門部および下大静脈との関連性、そして寄生洞とその中の隔離の有無を特定することができます。ドップラー超音波検査では、寄生リンパ節領域における血流の欠如、そして真の腫瘍とは対照的に、既存の「腫瘍」周囲の血流増加を検出することができます。

CTは膨大な情報を提供します。この検査法の利用度が高まったことにより、動脈造影や脾門脈造影といった複雑でリスクの高い検査法を回避できるようになりました。患者の半数において、肝臓の影のソフトイメージングでX線撮影を行うと、「石灰飛沫」の形で石灰化巣が確認されます。

鑑別診断

アルベオコッカス症は主に悪性肝腫瘍と鑑別されます。臨床症状の点では、両疾患は非常に類似しています。重要な違いは、病態の進行過程にあります。悪性腫瘍の場合、病理学的過程の進行は非常に速いです。成人のアルベオコッカス症では、病状は比較的緩やかに進行します。しかし、小児のアルベオコッカス症では、病理学的過程は非常に激しいものとなります。超音波検査とCT検査による生検によって診断を確定することができます。

疫学的履歴（流行地域での居住、職業 - 狩猟者、毛皮農場労働者）、陽性免疫反応、末梢血中の好酸球増多、超音波および CT データは、正しい診断を決定するのに役立ちます。

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診断処方の例

肝臓のアルベオコッカス症。病期：無症候性、合併症なし、合併症あり（ブレイクスルー、機械的黄疸、門脈圧亢進症、胆汁気管支瘻、転移）。

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多包虫症はどのように治療しますか?

治療目標

治療の目標は、寄生リンパ節を除去し、合併症を排除し、手術が不可能な場合には病気の最もつらい症状を排除することです。

外科的治療

薬物療法は、外科的介入の補助として、または患者の状態が極めて重篤な場合にのみ用いられます。肺胞球菌症の場合、健常組織を含む肝切除のみが治癒をもたらします。無症状の経過が長いため、手術率は非常に低く、複数の研究者によると25～40%です。肝機能が完全に損傷した場合、唯一の根治的治療法は肝移植です。

重度の肺胞球菌症で大きな寄生虫腔が存在する場合は、造袋術が行われます。この手術では、腐敗腔の前壁を切除し、内容物と隔離物を空にし、その縁を創傷縁に縫合します。この手術では、凍結療法を用いて寄生虫組織の一部を破壊することも可能です。その後、創傷を通して寄生虫組織が部分的に拒絶され、二次治癒が起こります。その後、多くの場合、繰り返しの介入により、肝臓から寄生虫リンパ節を根治的または部分的に除去することが可能です。

多くの患者における機械的黄疸は、様々な胆汁排泄介入や寄生虫組織を貫通する管へのステント留置によって消失させることができます。これらの処置は患者を治癒させるものではありませんが、症状を緩和します。胆管気管支瘻は、瘻孔を有する肺領域の切除と肝臓の寄生虫リンパ節への介入によって消失させることができます。肺または脳への単独転移の場合、肝臓の主要な寄生虫リンパ節が根治的または緩和的に侵されていれば、病変の切除が可能です。

術後合併症の可能性

術後合併症の中で最も恐ろしいのは肝不全であり、これは肝切除、特に広範囲切除後に発生します。肝不全の発症リスクは、術前の綿密な準備、確実な止血を伴う慎重な手術、そして術後の積極的な肝保護療法および肝補充療法によって軽減できます。

肺胞エキノコックス症による肝臓切除後の死亡率は5%です。

さらなる管理

根治的肝切除後、肺胞球菌症の患者は2～3ヶ月間は就労できませんが、その後は就労可能です。緩和的肝切除後、凍結療法を用いた介入であれば、患者は10年以上健康を維持できます。緩和的介入後、患者は障害状態に移行します。

肺胞球菌症の手術を受けたすべての患者は、緩和介入後の再発または病状の進行の可能性を検出するため、6ヶ月に1回超音波モニタリングによる診療観察を受ける必要があります。アルベンダゾールによる治療コースの実施が推奨されます。

肺胞エキノコックス症を予防するには？

この病気の予防には、特にケージに入れられた動物の屠殺、皮の解体、ベリーの摘み取りを行う際に、個人衛生規則を厳守することが重要です。毛皮農場の労働者は、動物の世話をする際、特に屠殺を行う際には、個人衛生規則を厳守し、保護具（ミトン、腕輪、エプロンなど）を着用する必要があります。

寄生虫の発育サイクルが主に野生動物に限られ、人間への影響は最小限であり、犬が肺胞球菌の最終宿主となることはほとんどないため、肺胞球菌症の完全な予防は非常に困難です。