アジソン病

アジソン病（プライマリまたは慢性副腎皮質不全）が徐々に、低血圧などが、通常は進行性の障害皮質nadpochechnikov.Harakterizuetsya様々な症状を進化さ、色素沈着過度は、心血管虚脱と副腎Creasyにつながることができます。血漿ACTH及びコルチゾールローレベルと血漿レベルの上昇の検出に基づく診断。治療は原因によって異なりますが、一般的には、ヒドロコルチゾン、時には他のホルモンの任命です。

[1], [2]

疫学

アジソン病は1年に10万人あたり4人で発症する。男性と女性で同じ頻度で、すべての年齢層で観察され、より多くの場合代謝ストレスまたは外傷に臨床的に現れる。重篤な症状（副腎の危機）の発症の前に、急性感染（一般的な原因、特に敗血症）がある場合があります。他の原因には、外傷、手術、および発汗の増加によるNaの喪失が含まれる。

[3], [4], [5], [6], [7],

原因 アジソン病

米国の症例の約70％が、自己免疫プロセスによっておそらく引き起こされる副腎皮質の特発性萎縮と関連している。残りの症例は、肉芽腫（例えば、結核）、腫瘍、アミロイドーシス、出血または炎症性壊死による副腎の破壊の結果である。また、低コルチコステロイドは、グルココルチコイド（例えば、ケトコナゾール、麻酔エトミデート）の合成を阻止する薬物の任命によって引き起こされ得る。アジソン病は、多腺不全の症候群において、真性糖尿病または甲状腺機能低下症と組み合わせることができる。

[8], [9], [10]

病因

ミネラルコルチコイドとグルココルチコイドの不足があり  ます。

ミネラルコルチコイドの欠乏は、Naの排泄の増加および主に尿によるKの排泄の減少を導くが、汗、唾液および胃腸管からも生じる。その結果、低濃度のNaおよび血漿中の高濃度のKが観察される。尿中濃度の電解質不均衡との組み合わせが不可能なことは、重度の脱水、血漿高血圧、アシドーシス、循環血液の量の減少、低血圧および最終的には循環崩壊につながる。しかしながら、ACTH産生の障害によって副腎不全が生じる場合、電解質のレベルはしばしば正常限度内にとどまり、または中程度に変化する。

グルココルチコイドの欠乏は、低血圧に寄与し、インスリンに対する感受性の変化および炭水化物、脂肪およびタンパク質代謝の侵害を引き起こす。コルチゾールが存在しない場合、必要な炭水化物はタンパク質から合成される。その結果、低血糖および肝臓におけるグリコーゲン蓄積の減少が観察される。部分的には神経筋機能の欠如のために衰弱を発症した。また、感染症、外傷および他のタイプのストレスに対する耐性も低下する。

心筋の衰弱および脱水は心拍出量を減少させ、循環不全が発生する可能性がある。血漿中のコルチゾールのレベルを下げると皮膚や粘膜の色素沈着過度のアジソン病の特徴であるACTHと一緒にメラノサイトの活性を有し、ACTHおよびβ上げlipotropina血液の生産増加につながります。その結果、下垂体機能低下の結果として生じる副腎不全は、色素沈着を引き起こさない。

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

症状 アジソン病

初期症状および徴候には、衰弱、疲労および起立性低血圧が含まれる。深部色素沈着は、特に圧力の場所（骨の突起）、皮膚のひだ、傷跡および伸筋の表面において、体の裸で閉鎖していない部分が拡散して暗くなることを特徴とする。黒い色素の斑点は、額、顔、首、肩によく見られます。 

白斑の領域、乳頭、粘液唇、口、直腸および膣のチアノーゼブラック染色が現れる。食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢が一般的です。寒さに対する耐性の低下および代謝過程の減少があるかもしれない。めまいと失神が起こる可能性があります。早期症状の緩やかな発症および非特異性は、しばしば神経症の誤った診断をもたらす。アジソン病の後期段階では、体重減少、脱水および低血圧が特徴的である。

副腎の危機は深刻な無力症によって特徴付けられる。腹部の痛み、背中の背中、脚; 末梢血管機能不全、そして最終的には腎不全およびアゴテミアが含まれる。

体温は低下する可能性がありますが、特に急性感染に先行している場合は、重度の発熱が頻繁に観察されます。副腎機能の部分的な喪失（副腎皮質予備力の制限）を有するかなりの数の患者において、副腎の危機は、生理的ストレス（例えば手術、感染、火傷、重度の疾患）の状態で発症する。唯一の兆候はショックと発熱の可能性があります。

[17], [18], [19]

診断 アジソン病

臨床症状および徴候に基づいて、副腎不全が推定され得る。それをNa（<135ミリ当量/ L）、ハイレベルK（> 5ミリ当量/ L）、低HCOの低いレベルを含む電解質レベルの特性変化、検出された場合、時々診断は、想定される₃  （15~20ミリ当量/ l）及び尿素の高レベル血液。

アジソン病の疑いがある研究の結果

生化学的血液検査	低Na（135ミリ当量/ L）。高レベルK（> 5meq / L）。血漿中のNa：Kの比は30：1である。 低空腹時血糖値[<50mg / dl（<2.78mmol / l）]。低レベルのHC0 3 （<20meq / L）高濃度の尿素[> 20mg / dL（> 7.1mmol / L）]
完全血球数	ヘマトクリット値が高い 白血球減少症。 相対リンパ球増加症。 好酸球増加症
視覚化	症状：肺結核の腎結核の副腎における石灰化

研究

コルチゾールおよびACTH血漿レベルの測定から始まる研究室試験は、副腎不全を確認する。コルチゾールのレベルが低い上昇ACTHレベル（> 50 pg / mlで）<5 MG / DL（<138ナノモル/ L）]特に厳しいストレスまたはショック状態の患者では、診断されています。低レベルのACTH（<5 pg / ml）およびコルチゾールは、二次的な副腎不全を示す。正常なACTHレベルはコルチゾールの非常に低いレベルに対応しないことに注意することが重要である。

ACTHおよびコルチゾールのレベルが正常な限度であり、臨床的観察において副腎不全の疑いがある場合、特に手術の準備をしている患者では、挑発的な試験を行うべきである。（例えば、緊急手術のような）時間が許されない場合、経験的に患者をヒドロコルチゾン（例えば、静脈内または筋肉内に100mg）投与する必要があり、続いて挑発的な試験が行われる。

アジソン病は、外因性ACTHの導入に応答してコルチゾールのレベルを増加させる反応がない場合に診断される。続発性ACTH、インスリン耐性試験、グルカゴン試験による刺激試験を使用すると二次副腎不全が診断される。

ACTH刺激試験は、静脈内または筋肉内に250マイクログラムの用量で合成ACTHアナログの導入にあります。（一部の著者、疑いのある二次副腎不全による代わり250gの研究は、これらの患者の高用量の投与が正常反応を開発するため、1 mgの静脈内の低用量で行われるべきである。）、コルチコステロイドまたはスピロノラクトンで患者、研究の日べきです受信をスキップします。30-90分間5〜25グラム/ dLの（138から690ミリモル/ L）の注入前の血漿中コルチゾールの正常なレベルには、少なくとも20グラム/ dLの（552ミリモル/ L）に達し、倍増されます。アジソン病を有する患者において30分以内に20ミリグラム/ dlを超えて上昇しない低または低正常レベルを有します。CRFの合成類似体に対する正常な応答は、二次副腎不全で観察することができます。しかし、下垂体機能不全は、副腎萎縮を引き起こす可能性があるという事実に、筋肉内に長い前に疑いの下垂体疾患の研究に3日間一日一回作用することにより、ACTH 1mgの患者に投与する必要があるかもしれません。

長期のACTH刺激試験を使用して副腎（または三次視床下部）の副腎不全を診断する。ACTHの合成類似体を筋肉内に1mgの用量で投与し、コルチゾールのレベルを間隔をおいて24時間以内に測定する。最初の1時間の結果は短いテスト（最初の1時間以内の判定）の結果と似ていますが、60分後のアディソン病ではそれ以上の増加は起こりません。二次および三次の副腎不全では、コルチゾールレベルは24時間以上持続します。副腎の刺激のために副腎萎縮が長引いた場合にのみ、ACTHを長時間作用させることが必要である。通常、短い試験が最初に行われ、正常な応答が存在する場合、さらなる試験が考慮される。

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

差動診断

アディソン病の鑑別診断

過色素沈着は、気管支原発癌、重金属塩（例えば、鉄、銀）、慢性皮膚病、ヘモクロマトーシスによる中毒で観察することができる。Peitz-Jägers症候群は、粘液頬および直腸の色素沈着を特徴とする。多くの場合、色素沈着と白斑の組み合わせがあり、これは他の疾患でも起こるが、アディソンの病気を示す可能性がある。

アディソン病で発症する衰弱は、精神的衰弱とは対照的に、安静後に減少し、肉体的労作に比べて朝に強い。それらの分布、色素沈着の欠如、および特徴的な実験室の特徴に従って、大部分のミオパチーを区別することが可能である。

空腹時の副腎不全の患者では、糖新生の減少により低血糖が発現する。これとは対照的に、低血糖症の患者では、インスリンの過剰分泌によって引き起こされ、攻撃は彼らはしばしば体重増加と食欲を上昇して、いつでも発生する可能性があり、副腎の正常な機能があります。アジソン病の患者の心臓および肝臓疾患（特に利尿薬を服用している患者）、ADH分泌症候群の低ナトリウム血症、塩分けの患者のNaの低レベルを区別する必要があります。これらの患者は、色素沈着過多、血液尿素濃度の上昇した高カリウム血症を起こしやすい。

[26], [27],

処理 アジソン病

通常、コルチゾールの最大排泄は午前中に起こり、夜間には最低限になります。従って、ヒドロコルチゾン（コルチゾールの類縁体）は、朝に10mg、昼食にはこの用量の1/2、夕方には同じ用量で処方される。1日量は通常15〜30mgです。不眠症の原因となる可能性があるため、夜のレセプションは避けてください。さらに、アルドステロンを置換するには、フルドロコルチゾン0.1-0.2mgを1日1回投与することをお勧めします。適切に用量を調整する最も簡単な方法は、正常なレベルのレニンを達成することです。

正常な水分補給および起立性低血圧の欠如は、適切な代償療法について証する。一部の患者では、フルドロコルチゾンが高血圧を引き起こし、これは用量を低下させることによって、または抗高血圧性非利尿薬を処方することによって補正される。一部の臨床医は、低血圧薬の予約を避けようと、低用量のフルドロコルチゾンを処方しています。

併用する疾患（例えば、感染症）は潜在的に危険であり、それらの治療は非常に重要である。病気の間、ヒドロコルチゾンの用量は2倍にすべきである。悪心および嘔吐がある場合、ヒドロコルチゾンの経口投与は、非経口投与への移行を必要とする。補充的なプレドニゾロンを服用する際には訓練を受け、緊急時には非経口的にヒドロコルチゾンを投与するべきである。患者には、100mgのヒドロコルチゾンを充填した注射器が必要です。副腎皮質の危機では、ブレスレットや糖尿病の診断と投与量を知らせるカードが役立ちます。暑い気候のように深刻な塩分があると、フルドロコルチゾンの投与量が増加することがあります。

付随する糖尿病では、ヒドロコルチゾンの用量は30mg /日を超えてはならず、さもなければインスリンの必要性が増加する。

副腎のための緊急ケア

緊急に援助を提供しなければならない。

注意！副腎の危機では、特に低血糖や低血圧の存在下でグルココルチコイド治療を行うことの遅れは致命的であり得る。

患者が急性疾患である場合、ACTH刺激試験による確認は、状態が改善するまで延期されるべきである。

30秒間、100mgのヒドロコルチゾンを静脈内に注入し、続いて100mgのヒドロコルチゾンを含む0.9％生理食塩水中の5％デキストロース1リットルを2時間注入する。さらに、低血圧、脱水、低ナトリウム血症の矯正の前に0.9％生理食塩水を静脈内注射する。再水和中、血清レベルKが低下し、補充療法が必要となる。ヒドロコルチゾンは、連続的に10mg /時間で24時間投与される。高用量のヒドロコルチゾンの導入により、鉱質コルチコイドは必要とされない。状態がそれほど鋭敏でない場合、ヒドロコルチゾンは50または100mgで筋肉内投与することができる。ヒドロコルチゾンの最初の投与から1時間以内に、血圧の回復および全身状態の改善が起こるはずである。グルココルチコイドの効果の前に、変力剤が必要となることがある。

2回目の24時間の間に、一般的な用量のヒドロコルチゾン150mgが通常与えられ、3日目に75mgの患者の状態が有意に改善される。上記のように、将来、ヒドロコルチゾン（15-30mg）およびフルドロコルチゾン（0.1mg）の経口投与を補助する。回復は、原因（例えば、外傷、感染、代謝ストレス）の治療および適切なホルモン療法に依存する。

ストレス因子の存在下で危機が発生する部分的な副腎機能を有する患者にとって、同じホルモン療法が必要であるが、液体の必要性ははるかに低くなり得る。

[28]

アジソン病の合併症の治療

場合によっては、脱水は40.6℃以上の発熱を伴う。解熱剤（例えば、アスピリン650mg）は、特に血圧が低下した場合には、注意して経口投与することができる。グルココルチコイド療法の合併症には、精神病反応が含まれる。最初の12時間の治療後に精神病反応が認められた場合、ヒドロコルチゾンの投与量を最小限に抑える必要があり、血圧や心血管機能を維持することができます。抗精神病薬は一時的に必要となるかもしれませんが、その投与を延長すべきではありません。

治療されると、アジソン病は通常、予想される平均余命を減少させない。