白内障手術後の合併症

白内障手術後の術中合併症は以下の通りです。

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後嚢破裂

これはかなり深刻な合併症であり、硝子体の喪失、水晶体の後方移動、そしてまれに駆出性出血を伴うことがあります。適切な治療が行われない場合、硝子体喪失の長期的な影響として、瞳孔の突出、ぶどう膜炎、硝子体混濁、ウィック症候群、続発性緑内障、人工水晶体の後方脱臼、網膜剥離、慢性嚢胞性黄斑浮腫などが挙げられます。

後嚢破裂の兆候

• 前房が突然深くなり、瞳孔が瞬間的に拡張します。
• コアの故障、プローブの先端まで引き込むことができない。
• 硝子体吸引の可能性がある。
• 破裂した水晶体嚢または硝子体がはっきりと見えます。

手術の方法は、破裂が起こった手術の段階、破裂の大きさ、硝子体脱出の有無によって異なります。基本的なルールは以下のとおりです。

• 核塊の後ろに粘弾性物質を導入して核塊を前房内に除去し、硝子体ヘルニアを予防する。
• 水晶体の塊の後ろに特殊な腺を挿入して嚢の欠損を閉じる。
• 粘弾性物質の導入による水晶体破片の除去、または水晶体超音波検査による水晶体破片の除去。
• 硝子体切開器を用いて前房および切開領域から硝子体を完全に除去する。
• 人工レンズを移植するかどうかの決定は、以下の基準を考慮して行う必要があります。

大量の水晶体物質が硝子体腔内に侵入している場合は、人工水晶体を挿入すべきではありません。人工水晶体は眼底の観察を妨げる可能性があり、硝子体切除術の成功率も低下する可能性があります。人工水晶体の挿入は、硝子体切除術と併用される場合があります。

後嚢の小さな破裂の場合、ZK-IOL を水晶体嚢内に慎重に埋め込むことが可能です。

大きな破裂の場合、特に前嚢切開が完全な場合は、光学部分を水晶体嚢内に配置して、ZK-IOL を毛様体溝に固定することが可能です。

水晶体嚢の支持が不十分な場合、眼内レンズを溝に縫合するか、滑走路を備えたPC IOLを挿入する必要があることがあります。しかし、PC IOLは、水疱性角膜症、前房出血、虹彩襞、瞳孔不整など、より多くの合併症を伴うことがあります。

水晶体片の脱臼

小帯線維または後嚢の破裂後に水晶体片が硝子体内に脱臼することは稀ですが、緑内障、慢性ぶどう膜炎、網膜剥離、慢性黄斑浮腫を引き起こす可能性があるため、危険です。これらの合併症は、EECよりも水晶体乳頭切除術で多く見られます。まずぶどう膜炎と緑内障を治療し、その後、硝子体切除術と水晶体片の除去のために硝子体網膜外科医に紹介する必要があります。

注：PC-IOLでも正しい位置が得られない場合があります。そのような場合は、PC-IOLの挿入を断念し、コンタクトレンズによる無水晶体矯正や、後日追加で眼内レンズを挿入することをご検討いただく方が安全です。

手術のタイミングについては議論があります。1週間以内に残存水晶体を除去することを推奨する人もいます。なぜなら、それより遅い除去は視機能の回復に影響を与えるからです。一方、手術を2～3週間延期し、ぶどう膜炎と眼圧上昇の治療を行うことを推奨する人もいます。治療中に水晶体が水分を保持し、軟化することで、硝子体切開器を用いた除去が容易になります。

手術手技は、硝子体切除術と硝子体切開器による軟片の除去からなります。密度の高い核片は、粘性流体（例えば、パーフルオロカーボン）を注入し、硝子体腔中央の切開器で乳化させて連結するか、角膜切開または強膜ポケットから除去します。密度の高い核片を除去する別の方法としては、破砕後に吸引する方法があります。

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ZK-IOLの硝子体腔への脱臼

ZK-IOLが硝子体腔内に脱臼する稀で複雑な現象であり、不適切な挿入を示唆しています。眼内レンズを放置すると、硝子体出血、網膜剥離、ぶどう膜炎、慢性嚢胞様黄斑浮腫を引き起こす可能性があります。治療は硝子体切除術で、眼内レンズの除去、再挿入、または再挿入を行います。

十分な水晶体嚢支持があれば、同じ眼内レンズを毛様体溝へ再配置することが可能です。水晶体嚢支持が不十分な場合は、以下の選択肢があります：眼内レンズの除去と無水晶体症、眼内レンズの除去とPC-IOLへの置換、非吸収性縫合糸を用いた同じ眼内レンズの強膜固定、虹彩クリップレンズの挿入。

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上脈絡膜腔への出血

排出性出血により上脈絡膜腔への出血が生じることがあり、眼球内容物の脱出を伴うこともあります。これは重篤ではあるもののまれな合併症であり、超音波乳化術では起こりにくいと考えられます。出血源は長毛様動脈または後短毛様動脈の破裂です。加齢、緑内障、前眼部拡大、心血管疾患、硝子体喪失などが原因として挙げられますが、正確な原因は不明です。

上脈絡膜出血の兆候

• 前房の縮小が進み、眼圧が上昇し、虹彩が脱出します。
• 硝子体の漏出、反射の消失、瞳孔領域の暗い結節の出現。
• 重症の場合、眼球の内容物全体が切開部から漏れ出ることがあります。

直ちに行うべき処置としては、切開部を閉じることが含まれます。後部強膜切開術は推奨されますが、出血が増加し、眼球喪失につながる可能性があります。手術後、眼内の炎症を抑えるため、局所および全身にステロイド剤が投与されます。

フォローアップ戦術

• 超音波検査は、発生した変化の重症度を評価するために使用されます。
• 手術は血栓の液化後7～14日で適応となります。血液を排出し、硝子体切除術と空気・液体の補充を行います。視力予後は不良ですが、残存視力を維持できる場合もあります。

浮腫

浮腫は通常可逆的で、手術そのもの、および器具や眼内レンズとの接触による内皮への外傷によって引き起こされる場合がほとんどです。フックス内皮ジストロフィーの患者は浮腫のリスクが高くなります。浮腫の他の原因としては、超音波乳化吸引術中の過剰な力の使用、複雑な手術や長時間の手術、術後高血圧などが挙げられます。

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虹彩脱出

虹彩脱出は小切開手術ではまれな合併症ですが、EEC では発生する可能性があります。

虹彩喪失の原因

• 超音波乳化吸引術の際の切開は、末梢に近くなります。
• 切り口から水分が染み出します。
• EEC 後の縫合位置が不良です。
• 患者に関連する要因（咳やその他のストレス）。

虹彩脱出の症状

• 眼球の表面、切開部位で、落ちた虹彩組織が確認されます。
• 切開部位の前房は浅くなる場合があります。

合併症: 傷の治癒の不均一性、重度の乱視、上皮の増殖、慢性前部ブドウ膜炎、黄斑浮腫および眼内炎。

治療は、手術から脱出の発見までの期間によって異なります。虹彩脱出が術後2日以内に発生し、感染がない場合は、再縫合による虹彩の整復が適応となります。脱出が長期間経過している場合は、感染リスクが高いため、脱出した虹彩の切除が行われます。

眼内レンズの変位

眼内レンズのずれはまれですが、光学的欠陥と眼の構造的異常の両方を伴うことがあります。眼内レンズの縁が瞳孔領域にずれると、視力異常、グレア、単眼複視などの症状が現れます。

理由

• 眼内レンズのずれは、主に手術中に発生します。小帯透析や水晶体嚢の破裂によって引き起こされる場合があり、また、従来の水晶体乳化吸引術（水晶体乳化術）後、片方の水晶体支持部が水晶体嚢内に、もう片方が毛様体溝内に挿入された場合にも発生することがあります。
• 術後の原因としては、外傷、眼球の炎症、水晶体嚢の収縮などが挙げられます。

軽度の眼内レンズのずれには縮瞳療法が有効です。眼内レンズのずれが著しい場合は、レンズの交換が必要になる場合があります。

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リウマチ性網膜剥離

リウマチ性網膜剥離は、CE または超音波水晶体乳化術後に発生することはまれですが、以下のリスク要因と関連している可能性があります。

手術前

• 格子変性または網膜裂孔がある場合は、眼底検査が可能な場合（または可能になり次第）、白内障摘出術またはレーザー嚢切開術の前に前治療が必要です。
• 強度近視。

手術中

• 硝子体の喪失、特に術後の処置が不適切であった場合、剥離のリスクは約7%です。6Dを超える近視の場合は、リスクは1.5%に増加します。

手術後

• 早期段階（術後1年以内）にYAGレーザー嚢切開術を実施します。

嚢胞様網膜浮腫

ほとんどの場合、後嚢破裂や脱出を伴う複雑な手術後に発症し、時には硝子体の絞扼も伴いますが、手術が成功した後にも観察されることがあります。通常、術後2～6ヶ月で発症します。

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