敗血症治療プロトコル

敗血症の治療は、この病態の研究期間全体を通して重要であり続けてきました。その治療法は膨大です。これは、敗血症のプロセスの不均一性によって部分的に説明できます。

敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックの合意された定義が採択された後、治療法に重大な変化が起こりました。これにより、異なる研究者が同じ概念と用語を用いて、同じ言語で話すことができるようになりました。次に重要な要因は、エビデンスに基づく医療の原則が臨床現場に導入されたことです。これら二つの状況により、2003年に発表されたバルセロナ宣言と呼ばれる、敗血症治療に関するエビデンスに基づく推奨事項の策定が可能になりました。この宣言は、「Surviving Sepsis Campaign（敗血症を生き抜くキャンペーン）」として知られる国際プログラムの創設を宣言しました。

提案された方法論的推奨事項は、世界を代表する 11 の専門家協会の専門家によって実施された臨床研究の結果の分析に基づいており、証拠のレベルに応じて分類されています。

方法論的推奨事項に従って、以下の活動が提案されます。

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微生物学的研究

微生物学的検査のためのすべてのサンプルは、患者の入院後直ちに、抗菌治療開始前に採取されます。検査のために少なくとも2つの血液サンプルを採取する必要があります。1つは末梢静脈穿刺により、もう1つは中心静脈カテーテル（以前に挿入されている場合）から採取されます。生理液（尿道カテーテルが挿入されている場合、または尿路感染症の可能性を除外する十分な理由がある場合は尿）、気管支分泌物、創傷分泌物、および基礎疾患の臨床像に応じたその他のサンプルも微生物学的検査に送られます。

一次集中治療

集中治療の最初の 6 時間で次のパラメータ値を達成することを目指します (活動は診断後すぐに開始されます)。

• CVP 8～12 mmHg;
• 平均血圧 >65 mmHg;
• 排泄される尿の量が0.5ml/(kg・h)を超える場合；
• 混合静脈血飽和度 >70%。

さまざまな輸液媒体を輸血しても中心静脈圧および混合静脈血飽和度が指示された数値まで上昇しない場合は、次の処置が推奨されます。

• ヘマトクリット値が30％に達するまで赤血球を輸血する。
• ドブタミンを毎分20mcg/kgの用量で注入する。

指定された一連の対策を実施することで、死亡率を 49.2% から 33.3% に減らすことができます。

抗菌処理

広域スペクトル抗生物質による治療は、診断後1時間以内に開始されます。抗菌薬の選択は、患者の検査データ、可能性のある病原体の評価、そして病院（科）の微生物叢の局所モニタリングデータに基づいて行われます。

微生物学的検査の結果に応じて、48〜72時間後に使用される抗菌薬の投与計画が修正され、より限定的で対象を絞った治療が選択されます。

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感染源の制御

重症敗血症の兆候があるすべての患者は、感染プロセスの原因を特定し、適切な感染源制御対策を実施するために慎重に検査される必要があります。これには、次の 3 つのグループの外科的介入が含まれます。

1. 膿瘍腔ドレナージ。膿瘍は、炎症カスケードと、壊死組織、多形核白血球、微生物からなる液体基質を囲むフィブリンカプセルの形成によって形成され、臨床医には膿としてよく知られています。膿瘍ドレナージは治療において必須の処置ですが、その実施技術は着実に進化を遂げています。近年の主なトレンドは、超音波装置やCTを用いた膿瘍ドレナージ、そして内視鏡下手術による介入です。最新のナビゲーション技術を用いることで、組織損傷の軽減により手術リスクが大幅に低減されます。
2. 二次外科治療（壊死組織切除術）。感染過程に関与する壊死組織の除去は、感染源制御における主要な課題の一つです。完全な外科治療を行うことによってのみ、局所感染過程を制御し、ひいては全身反応の重症度を軽減することができます。「サイトカインストーム」の影響は顕著に現れ、時には予後不良となることもありますが、壊死感染組織を除去する外科手術は優先課題とみなされるべきです。感染過程が認められない壊死組織における壊死組織切除の範囲については、依然として明確な結論が出ていません。明確な境界がない場合、外科的介入の範囲を拡大することは禁忌です。
3. 感染プロセスを促進（開始）する異物の除去。現代の再建手術および置換手術では、人工心臓弁、ペースメーカー、人工器官、金属構造物、歯科インプラントなど、様々なインプラントが広く使用されています。異物の存在は、感染プロセスの発症に必要な臨界微生物数を大幅に減少させることが証明されています。異物の表面には、多くの微生物がバイオフィルム（ある種のブドウ球菌のコロニー）を形成し、抗生物質の効果を著しく低下させます。感染プロセスに関与する異物の除去の適応は、外科的介入のプラス面（感染源の除去）とマイナス面（繰り返しの手術による外傷（例えば、一部のペースメーカーを除去するには開胸手術が必要）や人工器官の機能不全（例えば、人工弁の心内膜炎では、このような処置は生命を脅かす場合があります）の両方を考慮して策定する必要があります。

科学的根拠に基づく医療の原則に基づいて実施された研究は、2 種類の外科的感染症を治療するためのアルゴリズムが実証済みであると考えられることを示しています。

壊死性筋膜炎の手術は、診断後24時間以上経過してから行うと死亡率が70%に低下し、24時間以内に行うと死亡率が13%に低下することが証明されています。根本的に重要な点は、血行動態パラメータを安定化させる（正常化させるのではなく！）必要があることです。壊死領域を除去するための外科的介入は蘇生措置であり、手術が早期に行われるほど患者の生存率が高まることに留意する必要があります。DICおよび多臓器不全の全体像が明らかになった後期に行われた外科的介入は、死亡率の低下にはつながりませんでした。

重度の膵壊死に対する早期手術は治療成績を改善しないことも証明されています。手術の適応は、膵臓感染の兆候がない場合、発症から2週間後（閉塞性膵壊死、ファーター乳頭領域で発生した胆管の閉塞を除く）までに決定されます。膵臓の壊死組織における感染過程の診断では、2つの方法が標準となっています。1つ目は、超音波またはCTによる観察下での細針生検と、その後のグラム染色です。2つ目は、より広く普及し、根拠のあるプロカルシトニン濃度の動的評価です。この半定量的方法は非常に単純で、近い将来、外科病院の実務において価値のある位置を占めると思われます。現在、この検査法は、その高い特異性と感度、低い外傷性（血清または血漿 1 ml で十分）、高い代表性により、「ゴールド スタンダード」であると主張しています。

敗血症および敗血症性ショックの主な治療領域は、エビデンスに基づいており、「効果的な敗血症治療のための運動」の文書にも反映されており、以下の通りです。

• 点滴治療;
• 血管収縮薬の使用;
• 強心治療;
• 低用量ステロイドの使用;
• 組み換え活性化プロテインCの使用;
• 輸血治療;
• 急性肺損傷症候群/成人呼吸窮迫症候群（ALIS/ARDS）における機械的人工呼吸のアルゴリズム。
• 重症敗血症患者の鎮静および鎮痛のためのプロトコル。
• 血糖コントロールプロトコル;
• 急性腎不全の治療プロトコル;
• 重炭酸塩使用プロトコル;
• 深部静脈血栓症の予防;
• ストレス潰瘍の予防;
• 結論。

20世紀末、何世紀にもわたり臨床医、特に外科医にとって解決不可能な課題であり、様々な疾患、創傷、損傷に対する数々の優れた手術を台無しにしてきた3つの問題、すなわち炎症、感染症、敗血症が、包括的なシステムとして提示されました。炎症の病因に関する現代の考え方により、この反応はあらゆる種類の損傷において同じであり、さらには手術や損傷後の身体の回復に必要であると断言できます。これは、実験動物の軟部組織の軽微な創傷に対する炎症反応を何らかの方法で抑制する多数の実験によって明確に実証されました。対照群ではすべての被験者が自力で創傷の影響を克服できたのに対し、実験群ではすべての動物が死亡しました。

感染プロセスに関する現代の概念は、未だに最終的な明確化には至っていません。微生物が創傷経路に侵入すると微生物汚染につながりますが、大祖国戦争中の数多くの研究、様々な地域紛争、そして平時の外科医の経験から、創傷を汚染する微生物叢、創傷に定着する微生物叢（創傷内で増殖する微生物叢）、そして感染プロセスを引き起こす微生物叢は、それぞれ異なる概念であることが証明されています。実験感染時、あるいは例えば左結腸の創傷における臨床診療において、組織1gあたり10 ⁶個を超えるような極めて高濃度の微生物が創傷に侵入した場合にのみ、微生物の防御バリアを即座に突破することができます。幸いなことに、このような症例は実際には極めて稀です。微生物汚染、創傷微生物叢、そして感染プロセスを引き起こす微生物叢を区別する必要性は、創傷分泌物の微生物学的研究のデータ解析、そして感染性合併症の発症原因の分析において特に明確に理解されるべきです。

敗血症の病因を理解するための現代的なアプローチでは、敗血症は感染過程に対する全身性炎症反応と定義されています。この解釈は、多くの症例で曖昧な反応を引き起こします。実際には、それぞれの傷害は局所レベルと全身レベルの炎症（全身性炎症の徴候）を伴います。

炎症は修復再生に不可欠な要素であり、炎症なくして治癒プロセスは不可能です。しかしながら、敗血症の現代的解釈のあらゆる規範によれば、炎症は対処すべき病理学的プロセスとみなされなければなりません。この矛盾は、すべての主要な敗血症専門医によって十分に理解されているため、2001年には、R. Bonの理論を基本的に継承・発展させた、敗血症治療への新たなアプローチの開発が試みられました。このアプローチは「PIRO概念」（PIRO - 素因（predisposition）・感染（infection）・反応（response）・結果（outcome）と呼ばれています。Pは素因（遺伝的要因、過去の慢性疾患など）、Iは感染（微生物の種類、感染過程の局在など）、Rは結果（感染過程の結果）、Oは反応（感染に対する様々な身体システムの反応の性質）を表します。このような解釈は非常に有望に思えますが、プロセスの複雑さ、不均一性、そして臨床症状の極めて広範な範囲のために、今日までこれらの兆候を統一し、定式化することは不可能でした。 R. Bon によって提案された解釈の限界を理解した上で、2 つのアイデアに基づいて広く使用されています。

まず、重度の敗血症は、間違いなく微生物とマクロ生物の相互作用の結果であり、1つまたは複数の主要な生命維持システムの機能の混乱を招きます。これは、この問題を研究するすべての科学者によって認識されています。

第二に、重症敗血症の診断に使用されるアプローチ（全身性炎症反応の基準、感染プロセス、臓器障害の診断基準）の単純さと利便性により、多かれ少なかれ均質な患者グループを識別することが可能になります。

このアプローチの使用により、「敗血症」、「敗血症コピー症」、「慢性敗血症」、「難治性敗血症性ショック」などの曖昧に定義された概念を取り除くことが可能になりました。

R. ボンが提唱した敗血症を理解するためのアプローチの実践における最も重要な成果は、敗血症の疫学に関する客観的なデータの取得であり、これによって重症敗血症の頻度が心筋梗塞の頻度を上回り、重症敗血症の死亡率が心筋梗塞による死亡率を上回ることが初めて示されました。

このアプローチの実践によって得られた、そしておそらくそれ以上に重要な実際的成果は、臨床疫学とエビデンスに基づく医療の原則に基づいた、科学的根拠に基づいた重症敗血症の治療法の開発でした。重症敗血症患者の治療アルゴリズムを客観的に定義したバルセロナ宣言は、敗血症治療における様々な治療法の使用に関する多くの憶測をほぼ打ち消すことを可能にしました。特に、国内の医療現場で極めて広く用いられている免疫補正法の提案の多くは、未だ検証されていません。敗血症における免疫補正法として理論的根拠を得ている唯一の方法は、受動免疫補充療法です。臨床試験では、

• IgGを使用する場合、矛盾するデータがあり、gを推奨することはできません
• これらの目的のために準備した。証拠に基づいている唯一のものは
• 方法 - IgG、IgM、IgAを含む濃縮免疫グロブリンの使用。

ロシアで広く使用されている体外血液補正法（血液透析または持続血液濾過）の使用は、急性腎不全の治療にのみ適応されます。

バルセロナ宣言では、エビデンスに基づいた治療原則の実施により、重症敗血症の死亡率が5年間で25%減少したというデータが得られており、これは心強いものです。専門家の努力は、この極めて重篤なカテゴリーの患者の治療効果の向上に向けられるべきです。今日、これはコンセンサス会議の決定とそれに基づいて構築された敗血症発症理論に基づき、様々な専門分野の科学者の努力を組み合わせることで可能となります。同時に、敗血症の早期診断とモニタリング、そして早期かつ効果的な予測の可能性に関しては、依然として多くの未解決の問題が残っています。

重症敗血症の治療における前向きな傾向の発展に向けた重要な方向性の 1 つは、個々の全身性炎症反応の遺伝的に決定されたメディエーターの相互作用に重点を置いた免疫生理学的アプローチです。

ここで論じているのは、炎症誘発性サイトカインと代償性抗炎症性サイトカインの、数学的に検証されたバランスではなく、刺激、抑制、リガンド、アジュバント、そして時には決定的な効果を発揮するメディエーターが、単一のプロセスにおいて相互作用するということです。ここで、人生は「メディエーター楽器のオーケストラによって演奏される交響曲」であるという、前世紀から受け継がれてきた考え方を思い起こすのが適切かもしれません。楽譜上のそれぞれの楽器は独自の音楽的役割を持ち、それらが一体となって同期した多声的な音を奏でます。こうして、作曲家の創造性、指揮者の創造的な解釈、そして聴き手の創造的な個々の知覚が融合し、奇跡が生まれます。全身性炎症反応は、「生命交響曲」の頂点、すなわち神格化を呈します。おそらく、このような比喩的な比較は、一方では個々の全身性感染性炎症の免疫生理学、他方では敗血症の病因の理解を促進するでしょう。

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