腰痛の診断

腰痛の原因をすべて理解し、患者に適切なアドバイスを与えるにはどうすればよいでしょうか?

これを実行するには、背中の問題を抱える患者に次の質問をする必要があります。

• 腰（腰部）の症状についてお聞かせください。
• 症状は何ですか？
• 脱力感、しびれ、突然の鋭い痛みを経験したことがありますか?
• 痛みやしびれはどこかに広がりますか?
• 排便や排尿に何か変化を感じたことはありますか?
• 背中の問題は仕事/学校/家事にどのような影響を与えますか?
• 背中の問題はあなたの余暇や娯楽活動にどのような影響を与えますか?
• あなたの人生は一般的にどのようなものですか？
• 仕事や家庭で何か問題がありますか?
• 背中の問題について知っていることを教えてください。これまでに腰痛を経験したことがありますか。背中に問題を抱えている親戚や友人はいますか。
• この問題についてどのような懸念がありますか?
• どのようなテストを実行する予定ですか?
• どのような治療を期待していますか?
• 一時的な不快感を最小限に抑えるために、職場/家庭/学校でどのような変更を加えることができますか?

さらに、次の兆候に注意する必要があります。

1. 年齢。患者の年齢が高くなるほど、最も一般的な脊椎疾患である骨軟骨症や変形性関節症を発症する可能性が高くなります。しかし、これらの「加齢に伴う」疾患に加えて、高齢者では悪性腫瘍のリスクも高まることを忘れてはなりません。若年患者の場合、腰痛の最も一般的な原因はスポーツ中の軽度の怪我です。脊椎疾患の中で最も一般的な原因は脊椎関節症です。これらの患者は、腰痛に加えて、必然的に他の症状（乾癬、ぶどう膜炎、尿道炎、下痢など）を呈します。10歳未満の小児で腰痛が発生した場合、まず腎臓病や脊椎の器質性疾患（腫瘍、骨髄炎、結核）を除外する必要があります。
2. 痛みと過去の外傷、身体活動との関連性。このような関連性は、外傷の進行時や骨軟骨症の症状発現時に認められます。
3. 痛みの側。片側の痛みは骨軟骨症に典型的であり、両側の痛みは骨軟骨症に典型的です。
4. 痛みの性質。従来の鎮痛剤では治まらない激しい痛みが突然現れ、虚脱や麻痺、知覚低下を伴う場合は、腹部大動脈瘤の破裂または後腹膜組織への出血が疑われます。これらの状況は緊急医療処置を必要とします。
5. 動作中、安静時、様々な姿勢で痛みが変化します。骨軟骨症では、動作中や座位で痛みが増強し、臥位では痛みが消失します。一方、脊椎関節症では、運動活動とは正反対の症状が見られ、安静時に痛みが増強し、動作時に痛みが消失します。
6. 痛みの概日リズム。脊椎疾患のほとんどは、痛みの概日リズムを有しています。例外は、悪性腫瘍、骨髄炎、脊椎結核で、これらの疾患では痛みが一日中持続します。

腰痛の診断には、病歴、腰痛の深刻な原因の特定、神経根障害の特定、長期にわたる痛みや障害のリスクの判断が役立ちます。

腰神経インピンジメント検査

1. 患者にソファの上で仰向けに寝て、できるだけ姿勢をまっすぐにしてもらいます。	4. 症状が出る前に骨盤の動きに注意してください。ハムストリングスが十分に伸びて骨盤が動く前に、坐骨神経の緊張が症状を引き起こすはずです。
2. 検査する脚の膝の上に片手を置き、膝をできるだけ伸ばすように力を入れます。患者にリラックスするよう指示します。	5. 患者の訴えが現れる脚挙上レベルを特定します。次に、不快感を感じる最も遠い部位を特定します（背中、股関節、膝、膝下）。
3. 片方の手のひらでかかとをつかみ、伸ばした方の足をゆっくりと持ち上げます。「もし気になるようでしたら、お知らせください。やめます」と患者さんに伝えます。	6. 脚を伸ばしたまま上げ、足首を前に引きます。痛みがあるかどうかを確認します。脚を内側に回すと、坐骨神経終末への圧力が高まることもあります。

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腰痛の医師による診察

身体検査-一般検査、背中の検査：神経終末の圧迫の検査、感覚検査（痛み、しびれ）、運動検査。

腰痛の原因は非常に多様である可能性があり、腰痛は内臓の深刻な病気の兆候となることが多いため、急性の腰痛が発生した場合は自己治療を避け、正しい診断を確立するために多くの検査を実施する必要があることを強調したいと思います。

追加の検査と鑑別診断は正しい診断に役立ちます。

腰神経インピンジメント検査

テスト	神経終末
	L4	L5	S1
運動機能低下	大腿四頭筋の緊張	足の親指と足の背屈	足と親指の屈曲
検査・スクリーニング	しゃがんで立ち上がる	かかとで歩く	つま先で歩く
反射神経	膝反射の低下	信頼できる方法はありません	足首反射の低下

腰痛症候群の診断のための研究

疼痛症候群の原因	研究
非神経根性疼痛： - 外傷歴や危険因子がない - 潜在性感染症または腫瘍性のプロセスの疑い -保存的治療が不可能な、または重度の 神経症状 を伴う脊椎すべり症	前後および側面からのX線撮影。骨シンチグラフィー、MRI 屈曲伸展位のX線、CT、MRI、骨シンチグラフィー
神経根痛： - 神経根に 明らかな損傷がある坐骨神経痛の症状が持続している - 神経 根損傷の程度が不明瞭な坐骨神経痛	MRI 筋電図、CT、MRI
けが： - 骨組織の構造変化の可能性がある患者における、最小限の外傷による運動神経幹の損傷	損傷のメカニズムを特定した後のX線検査
骨髄炎の疑い - 触診すると椎骨の上に痛みのある箇所が特定される	MRI
腫瘍形成の既往歴、転移病変に一致する臨床症状	骨シンチグラフィー、MRI

次のアルゴリズム 1 ～ 5 も腰痛の診断に役立ちます。

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腰痛患者へのインタビューの特徴

整形外科医を受診する最も一般的な理由は腰痛であることが知られています。病歴聴取においては、痛みの構造、つまり痛みの性質、何が痛みを悪化させ、何が痛みを軽減させるのか、そして何が痛みを引き起こしたのかを、その発生原因と関連付けて明確にすることに特に注意を払う必要があります。また、腸や膀胱の疾患の有無を明らかにすることも重要です。腰痛は、脚に沿って痛みが放散することが多く（坐骨神経痛）、このような痛みは神経根症状を伴うことがあります。

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腰痛を訴える患者の診察

患者はサスペンダー付きのズボンを履いたままでも構いません。これは、背中の検査と触診、皮膚温度の測定、局所的な痛みの検出を妨げません。医師は以下の動きを評価します：屈曲（患者は前かがみになり、膝関節を伸ばした状態で指でつま先に触れます。この動きのどの部分が背中によるもので、どの部分が股関節の屈曲によるものかを記録することが重要です。背中を曲げると、滑らかな丸みを帯びた輪郭になります）、伸展（背骨が後方にアーチ状に偏向する）、側方屈曲（患者は側方に曲がり、手は対応する大腿部に沿って下に移動します）、回旋（足を固定し、肩を各方向に交互に円運動させます）。肋骨脊椎関節の動きは、最大吸入時と最大吐出時の胸郭容積の差（通常 5 cm）によって評価します。仙腸関節の状態を評価するために、医師は腸骨稜に手を置き（患者は仰向けに寝ます）、関節の骨を動かすために圧迫します。何か異常があれば、痛みを感じます。覚えておいてください：胴体を完全に前方に屈曲させたとき、腸骨稜から上10cm、下5cmにある点を結ぶ線が少なくとも5cm伸びる必要があります。伸びが少ない場合、屈曲制限がある可能性が高いです。次に、両脚の筋肉を比較し（股関節周囲径を測定する必要があります）、筋力、感覚喪失、反射の重症度を評価します（膝反射は主にL4、アキレス腱反射はS1に依存します。足底反射を調べるときは、足が下がる必要があります）。

ストレートレッグレイズ

坐骨神経痛の症状がある場合、医師は患者にソファに横になり、伸ばした脚（膝関節で最大伸展）を上げるように指示します。この場合、坐骨神経が伸展し、機械的損傷部位に特徴的な放散痛（鋭い痛み）が生じます。この痛みは皮膚分節に沿って放散し、咳やくしゃみとともに増強します。痛みが生じる前に伸ばした脚をどの程度の角度まで上げられるかを記録する必要があります。45°未満の場合、ラセーグ症状が陽性であると考えられます。

検査される可能性のある体の他の部位

これらは、腸骨窩（結核性腸腰筋膿瘍が多発していた時代には特に重要でした）、腹部、骨盤、直腸、そして大動脈です。乳腺、気管支、腎臓、甲状腺、前立腺の腫瘍は、骨に転移することが多いことを覚えておく必要があります。したがって、これらの臓器を検査する必要があります。

腰痛の臨床検査および機器診断

まず、ヘモグロビン濃度、赤沈（ESR）（著しく上昇している場合は、骨髄腫の可能性を考慮する必要があります）、血清アルカリホスファターゼ活性（通常、骨腫瘍やパジェット病では急激に上昇します）、および血中カルシウム含有量を測定します。背中のX線画像は、前後、側面、および斜め方向（骨盤、腰椎）で撮影されます。次に、馬の尾を視覚化できる脊髄造影検査と核磁気共鳴断層撮影を実施します。この場合、椎間板の突出、腫瘍、および脊柱管狭窄を除外する必要があります。脊髄造影検査で得られた脳脊髄液中のタンパク質含有量を測定する必要があります（脊髄腫瘍の局在レベルより下で採取された脳脊髄液ではタンパク質含有量が高くなります）。脊柱管は、超音波検査とCT（コンピューター断層撮影）でよく視覚化されます。放射性同位元素スキャンは、腫瘍や化膿性感染症の「ホットスポット」を明らかにすることができます。筋電図検査（EMG）は、腰神経や仙骨神経に沿った神経支配の障害を確認するために使用されます。