背中の痛みの原因

背中の痛みは、後腹膜疾患（十二指腸潰瘍、大動脈瘤、膵臓がんなど）が原因である可能性があります。痛みは腰部に限局していることが多いですが、背中の動きは十分にあり、痛みを引き起こすことはありません。その他の原因としては、脊椎腫瘍、感染症、脊椎症に伴う痛み、または機械的要因による痛み、椎間板疾患、脊椎関節炎、骨粗鬆症、骨軟化症などが挙げられます。

腰痛の主な原因は次のとおりです。

1. 変性および構造的 - 骨軟骨症、脊椎症、脊椎関節症、椎間板の損傷およびヘルニア、先天性または病的骨折の結果としての後天性脊椎すべり症（隣接する椎骨に対する椎体の変位）、脊椎分離症（片側または両側の隙間の形での椎弓の関節間部分の欠陥）、脊椎骨軟骨症（ショイエルマン・マウ病）、椎骨の圧迫骨折、脊柱管狭窄症、損傷（出血、骨折、亀裂）。
2. 代謝性 - パジェット病、骨粗鬆症、その他の代謝性骨病変（骨軟化症、骨粗鬆症、副甲状腺機能亢進症）。
3. 炎症性非感染性 - 脊椎関節炎、仙腸関節炎、ベヒテレフ病、乾癬性脊椎炎、反応性関節炎、椎間板リウマチ、非特異的潰瘍性大腸炎の関節炎、クローン病。
4. 感染性 - 脊椎および骨盤骨の骨髄炎、脊椎結核、梅毒、傍脊椎膿瘍、上皮尾骨通路の膿瘍、椎間板炎、硬膜外膿瘍、傍脊椎感染症。
5. 腫瘍 - 脊椎への転移（前立腺がん、乳がん、肺がん、甲状腺がん、腎臓がん、副腎がん、黒色腫）、多発性骨髄腫、血液系の腫瘍（リンパ腫、白血病）、まれな腫瘍（骨肉腫、類骨骨腫、動脈瘤性骨嚢胞、血管腫など）、原発性骨腫瘍形成、骨腫瘍の体液性影響。
6. その他 - 股関節の損傷（変形性関節症、関節リウマチ、無菌性壊死、結核、骨髄炎）、尾骨痛。
7. 脊髄損傷 - くも膜炎（脊髄炎後または術後）、硬膜上炎、腫瘍、結核、膿瘍。
8. 軟部組織病変 - 腰仙部の捻挫、筋肉および靭帯の損傷、筋膜症候群、腱炎、線維筋痛症、リウマチ性多発筋痛症、坐骨滑液包炎。
9. 内臓および血管の疾患 - 腹部大動脈の解離性動脈瘤、腎臓および尿路疾患（結石、感染症、腫瘍）、膵炎、消化性潰瘍、胆管疾患、脾臓疾患、後腹膜組織への出血、後腹膜腫瘍、骨盤膿瘍、子宮内膜症、女性生殖器の炎症性疾患および腫瘍性疾患、前立腺炎、前立腺がん。
10. その他（帯状疱疹、うつ病、妊娠、詐病）。

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脊椎起因性腰痛の原因

背部痛の最も一般的な原因は脊椎由来痛です。脊椎由来痛は様々な疾患で発生するため、治療成功の鍵は正確な診断です。脊椎由来痛（背部症）とは、脊椎疾患に関連する内臓以外の原因による体幹および四肢の疼痛症候群を指します。

脊椎の腰痛の最も一般的な原因は、脊椎の変性・変性病変です。

1. 骨軟骨症（椎間板の突出または脱出、椎間板および隣接する椎体の変性病変）
2. 脊椎関節症（椎間関節の関節症）
3. 脊椎症（前縦靭帯の下の骨形成）。

上記の脊椎の変化の結果として、ジストロフィー性脊椎すべり症や二次性腰部脊柱管狭窄症が発生する可能性があります。二次性筋緊張反射症候群を伴う椎間関節の機能的ブロックも、脊椎性疼痛症候群の発生において非常に重要です。

骨軟骨症

骨軟骨症は、急性腰痛の最も一般的な原因です。痛みの原因は椎間板の変性損傷であり、これが椎間関節や靭帯の変化につながります。腰椎椎間板が影響を受けると、椎間板の髄核が線維輪の亀裂からヘルニア状に後外側方向へ突出し、最も弱い後外側靭帯へと移動します。これにより、脊髄神経根が圧迫されます。椎間板の髄核が脊柱管に向かって突出することもあり、腰痛を引き起こしますが、神経根の圧迫は通常起こりません。しかし、この場合、馬の尾の要素の圧迫症候群を発症する一定のリスクがあり、これは仙骨上部の鈍い痛みと臀部、生殖器または大腿部の知覚異常、および腸と膀胱の同時機能不全を特徴とします。

最近の研究では、椎間板ヘルニアによって引き起こされる腰痛は、ほとんどの患者において6～18ヶ月以内に完全に消失するか、大幅に軽減することが示されています。骨軟骨症に伴う痛みは、運動（重量物を持ち上げる、不自然な体勢になるなど）後に発生または増強し、安静時（横臥位）にも軽減し、脚の裏側に沿って広がり、運動制限を伴います。このような患者は通常、同様の発作の既往歴があります。

急性の痛みの場合は、2～3週間の安静と鎮痛剤（非ステロイド性抗炎症薬、非麻薬性鎮痛薬）を処方します。痛みが治まったら、必要に応じて特別な運動療法（手技療法）を行うことをお勧めします。

脊椎関節症

脊椎関節症は50歳以上の患者に多く発症し、骨軟骨症を伴うことがあります。主な変化は椎間関節に現れ、顕著な運動制限を引き起こします。腰椎の痛みは傍脊椎に限局し、通常は鈍く、疼き、身体的または長時間の静的負荷（座位、立位）によって引き起こされ、増強します。臥位または座位では筋力が低下します。脊椎関節症のX線画像所見には以下が含まれます。

1. 関節面の軟骨下硬化症;
2. 関節スペースが完全に消失するまで狭くなる。
3. 関節領域の骨の成長、関節突起の変形。

海外の研究では、脊椎関節症の放射線パラメータは、ケルグレン分類を使用して評価されることが多く、1（骨棘の欠如）から4（大きな骨棘、終板の硬化、椎間板の高さの減少から消失まで）までの4つのグレードを区別しています。

治療には鎮痛剤、特別な運動、水治療法、手技療法が含まれます。

脊柱管狭窄症

これは脊柱管の狭窄であり、神経根の虚血を引き起こし、神経性跛行の発症に寄与します。椎間関節および椎間板の変形性関節症は、脊柱管の狭窄を引き起こします。機能障害のある椎間板への過度の負荷は、大きな骨棘の形成に寄与する可能性があります。椎間関節は肥大し、成長する骨棘によって変形し、黄色靭帯は肥厚します。これらの変化の結果、脊柱管と椎骨の開口部が狭くなります。患者は腰部に持続的な痛みを訴え、時には鈍い痛みとなり、下肢へと放散することがあります（偽跛行）。痛みは、立ったり歩いたりするときに強くなります。

脊椎すべり症

これは、ある椎骨がその下の椎骨に対して前方に変位した状態です（通常、L5 椎骨は S1 椎骨に対して前方に変位します）。変位の程度はさまざまです。患者は、腰部、大腿部後部、およびその下、下肢に沿った部位に限局した痛みを訴えます。身体活動により痛みが増強します。脊椎すべり症は、26 歳未満の患者の腰痛の非常に一般的な原因であり、従来のレントゲン撮影法で簡単に診断できます。脊椎分離症は脊椎すべり症の一種で、椎骨の前方変位を伴わずに椎弓の関節間部に欠陥があります。この欠陥は骨接合プロセスの侵害によって引き起こされると考えられており、若いアスリートで検出されることがあります。

同時に、医師が治療ミスを避けるために覚えておくべき腰痛の他の原因もあります。非感染性炎症性疾患（強直性脊椎炎、ライター症候群、関節リウマチ）、代謝性骨病変（骨粗鬆症、骨軟化症）、椎間関節ジストロフィー、仙腸関節病変、脊椎および脊髄の腫瘍、椎骨および椎間板の感染性病変（結核、ブルセラ症、硬膜外膿瘍）、成長痛（側弯症）、脊椎および軟部組織の損傷、梨状筋症候群、反射痛を伴う内臓疾患、帯状疱疹などです。

脊椎関節症

脊椎関節症は、仙腸関節および脊椎の関節の損傷を特徴とする疾患群です。これらには、強直性脊椎炎（ベヒテレフ病）、ライター症候群、痛風、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患に伴う関節炎、反応性関節炎が含まれます。若い男性に多く見られます。痛みは局所的かつ両側性で、安静時に発生し（夜間および早朝に増強）、運動時に軽減します。朝方に関節のこわばりが認められ、長期間消失しません。

悪性腫瘍

悪性腫瘍（骨髄腫、脊椎転移、脊椎腫瘍）。すべての悪性腫瘍は、脊椎に持続的に深い痛みが生じ、その痛みの強さは日中変化しません。

多発性骨髄腫は造血組織の腫瘍性疾患です。通常、50～60歳で発症し、脊椎やその他の骨の痛みを伴います。腫瘍の発達に伴う重度の骨破壊は、自然骨折につながる可能性があります。

脊椎転移は、肺がん、乳がん、前立腺がんで最も多く見られます。原発性脊椎腫瘍では、腫瘍が脊髄根を圧迫したり、脊髄根にまで増殖したりすることで症状が現れます。激しい疼痛に加え、知覚の変化や運動障害といった症状が徐々に進行します。

悪性腫瘍患者の疼痛緩和には、麻薬性鎮痛薬の使用がしばしば必要となります。しかし、病気の初期段階では、軽度から中等度の痛みの緩和に非麻薬性鎮痛薬を使用することができます。

感染症

骨髄炎と脊椎結核はまれな病気ですが、日中変化しない持続的な背中の痛みを引き起こす可能性があることを忘れてはなりません。また、発熱や中毒症状といった一般的な症状も見られます。患者は専門病院での治療が必要です。

悪い姿勢

腰痛は姿勢の悪さによって引き起こされることがあります。側弯症は常に病理学的変化であることに留意する必要があります。側弯症の存在を裏付ける兆候としては、椎骨棘突起の目に見える変形、肩、肩甲骨、そして座位でも消えないナタリア襞の非対称性、傍脊柱筋の非対称性、胸椎の過度な後弯と矢状面の変形などが挙げられます。前弯症はほとんどの場合二次的なものであり、骨盤の前傾または股関節の変化によって引き起こされます。

脊椎の湾曲は、機能的なものと解剖学的なものに分類されます。機能的なものは、筋肉のけいれんや小児の短足などに現れます。解剖学的な湾曲は、先天性または後天性の病状の兆候である可能性があります。

脊柱の損傷は、プラダー・ウィリー症候群、ショイアーマン・マウ病（若年性脊柱後弯症）、くる病（靭帯筋装置の弱化によって引き起こされる非固定性脊柱後弯症）、結核性脊椎炎、および脊髄損傷で発生します。

脊椎以外の原因による腰痛

こうした腰痛の一般的な原因の 1 つに筋筋膜性疼痛症候群があります。この症候群は、ほぼすべての脊椎痛を合併することもあれば、脊椎痛とは独立して観察されることもあります。筋筋膜性疼痛症候群は、筋肉や筋膜組織のさまざまなトリガー ポイント領域で発生する慢性的な痛みの感覚が特徴です。この場合、患者は痛みの局所領域に沿った鋭い痛みを訴え、その痛みはしばしば放散します。この病状は、神経根障害 (神経根性疼痛) と混同されることがあります。トリガー ポイント領域は、ほとんどの場合、僧帽筋の上部、背部伸筋の表面、脊椎傍筋の下部の筋組織、および臀筋に局在しています。腰痛の原因の確定は、臨床検査の結果、放射線診断データ、およびその他の臨床傍研究方法に基づいて行われます。

線維筋痛症

線維筋痛症は、一次性筋損傷を伴う独立した病理学的病態として捉えるべきでしょう。文献データによると、線維筋痛症は先天性の場合があり、女性に多く、身体的または精神的外傷を背景に発症することもあります。線維筋痛症の患者は、広範囲にわたる疼痛を訴え、疼痛部位を触知し、これらの症状は少なくとも3ヶ月間持続します。線維筋痛症患者の25%に、様々な精神障害が認められます。

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筋肉と靭帯の損傷

身体活動やスポーツ中に軽度の外傷を負うと、持続的な浅部性・広範囲性背部痛が生じますが、NSAIDs（ゲル）などの鎮痛剤を局所的に塗布するか、全身投与することで、痛みは大幅に軽減されます。これらの薬剤は、顕著な鎮痛効果に加え、抗炎症作用も有するため、リハビリ期間を短縮できます。

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心血管疾患

腹部大動脈瘤の破裂、または後腹膜組織への出血は、激しい背部痛、虚脱、麻痺、感覚障害などの症状として現れます。出血歴のある患者の既往歴には、抗凝固薬の使用が示唆されます。出血した血液は脊髄神経を圧迫します。どちらの場合も、緊急入院が必要です。

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骨盤内臓器の病気

骨盤内臓器の疾患は腰痛を伴います。腰の鈍い痛みは腎盂腎炎の主な症状の一つです。この病気は特に妊婦に多く見られ、頻尿、排尿時の痛み、尿の濁り、悪寒、38℃を超える体温上昇を伴います。治療は抗生物質と尿路感染症薬を用いて行われます。

腰痛は、月経痛や子宮内膜症の主症状となることがあります。深く、うずくような、広範囲に広がる痛みは、月経周期に必ず伴うため、注意が必要です。治療は婦人科医が行います。痛みを和らげるために、鎮痛剤（NSAIDs、非麻薬性鎮痛剤）が使用されます。

腰痛は、腹部大動脈瘤、子宮外妊娠、膵炎、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の穿孔、腎盂腎炎および尿路結石症、骨盤腫瘍（坐骨結節の腫瘍など）、女性の付属器の炎症性疾患と区別されます。

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「機械的な」腰痛

脊柱は、椎骨間の多数の複雑な関節、椎体間の衝撃を緩和する海綿状の椎間板、そして多数の椎間関節で構成されています。脊椎のどの部分の機能不全も脊椎全体の機能に影響を与える可能性があり、脊髄のけいれんは痛みを増強させるだけです。人はほとんどの時間を直立姿勢で過ごすため、特に立ち上がる際には脊椎に大きな力が加わります。これは、比較的若い人では椎間板（線維輪）の破裂、高齢者では椎骨の骨折につながる可能性があります。

椎間板ヘルニア

椎間板の破裂は、ほとんどの場合、腰椎部、特に最後の2つの椎間板で発生します。典型的なケースでは、背筋に大きな負担がかかった数日後に、咳やくしゃみ、急に体を回すと（症状の発現はより緩やかな場合もあります）、突然、鋭い痛み（腰部）が現れます。痛みは腰部下部に限局する場合（腰痛）、または臀部から脚にかけて放散する場合があります（脚）。その場合、椎間板の脱出した核が神経根を圧迫し、坐骨神経痛と呼ばれる状態になります。

症状：体幹の前屈制限、時には伸展制限。側屈障害は軽度だが、障害がある場合でも片側のみ。L5/S1椎間板脱出では、S字に沿って根性痛が生じ、腓腹筋に特徴的な痛み、足底屈曲の筋力低下、足底側および脚後部の感覚低下（ピン刺しによる）、アキレス腱反射の低下がみられる。L4/L5椎間板脱出では、親指の伸展障害に加え、足の外側表面に沿った感覚も低下する。腰椎下部の椎間板が中心方向に脱出すると、馬の尾が圧迫されることがある。

ほとんどの場合、患者には安静が勧められ、硬い床に横になることが推奨され、鎮痛剤も効果的です。脊髄造影検査と核磁気共鳴断層撮影（MRI）は診断を確定できますが、椎弓切除術による減圧が予定されている場合（例えば、馬の尾の減圧など）、または保存的治療が無効で症状が重篤な場合に適用されます。

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腰椎外側凹部狭窄症

椎間関節（背部にある唯一の滑膜関節）の変形性関節症は、腰椎脊柱管の全体的狭窄、または外側陥凹（隆起）を引き起こす可能性があります。腰椎椎間板脱出の症状とは異なり、この狭窄の兆候は以下のとおりです。

• 歩行時に痛みが強くなり、片足または両足に痛みと重さを感じ、患者は歩行を止めざるを得なくなります（「脊椎間欠性跛行」）。
• 背骨を伸ばすと痛みが生じます。
• ラセーグ徴候は陰性。
• 中枢神経系の損傷の症状はほとんどありません。

診断の確定: コンピューター脊髄造影 (CT) と磁気共鳴画像 (MRI) により脊柱管を視覚化できます。

治療: NSAID、硬膜外腔へのステロイド注射、コルセット着用（立った状態での腰椎前弯の増加を防ぐため）が効果がない場合、脊柱管の減圧（後壁の除去）が良い結果をもたらします。

反射性筋緊張性疼痛症候群および筋筋膜性疼痛症候群

臨床現場で最も頻繁に観察されるのは、反射性筋緊張症候群および筋筋膜症候群です。これらは通常、非特異的な腰痛の枠組みの中で発症しますが、神経根障害や内臓疾患においても発症することがあります。このタイプの疼痛の発生において、主な役割を担うのは局所的な筋緊張亢進であり、これは長期にわたる静的負荷（不適切な運動ステレオタイプ、不快な姿勢、脊椎変形、内臓病変における反射性筋緊張など）の影響下で形成されます。筋筋膜性疼痛症候群の特徴的な徴候は、トリガーポイントの存在です。筋筋膜性疼痛症候群の診断基準は以下のとおりです。

1. 主な基準（5つすべてが揃っている必要があります）。
   • 局所的な痛みの訴え。
   • 触診すると筋肉に「緊張した」紐が存在する。
   • 「タイト」なコード内に感度が高まった領域が存在する。
   • 関連痛または感覚障害の特徴的なパターン。
   • 可動範囲の制限。
2. 追加の基準（3 つのうち 1 つが存在する必要があります）。
   • トリガーポイントを刺激したときの痛みや感覚障害の再現性。
   • 関与する筋肉のトリガーポイントを触診したとき、またはトリガーポイントに注射したときに生じる局所的なびくつき（「ジャンプ」症状）。
   • 筋肉のストレッチや注射による痛みを軽減します。

圧迫性神経根障害

神経根障害は、椎間板ヘルニアや骨棘の影響による脊髄神経根の圧迫または伸展に最もよく伴います。痛みは通常、浅く、影響を受けた神経根の神経支配領域に限局します。くしゃみ、咳、脊椎への負担は、通常、痛みを増強させます。最も多く影響を受けるのは腰仙部神経根（75%）で、大多数の症例ではL5および/またはS1ですが、頸部神経根、極めてまれに胸部神経根が影響を受けます。

近年、神経根病変における疼痛のメカニズムに関する理解は大きく変化しました。現在では、疼痛の重症度と椎間板ヘルニアの大きさは相関しないという点は疑いの余地がありません。多くの場合、MRI検査では激しい疼痛を呈する患者にごくわずかな変化が認められますが、逆に、大きな椎間板ヘルニアであっても症状が全くないか、軽微な場合も少なくありません。

神経根障害を伴う椎間板ヘルニアにおける疼痛には、複数のメカニズムが存在します。異所性病変の出現と電位依存性ナトリウムチャネルの過剰発現を伴う根の直接的な機械的圧迫に加えて、疼痛は椎間板およびその他の隣接構造（主に後縦靭帯）の侵害受容器の刺激と関連する可能性があります。さらに、無菌性炎症プロセスも一定の役割を果たしており、炎症性メディエーターが組織内の神経終末に局所的に作用し、疼痛感覚の生成にも関与しています。

慢性疼痛のもう一つのメカニズムは中枢感作、すなわち後角の感覚ニューロンの感受性と活動の亢進です。これらのニューロンの興奮閾値が低下するため、痛みを伴わないあらゆる末梢刺激が疼痛インパルスの発生につながり、臨床的にはアロディニアとして現れます。

最近、疼痛症候群の慢性化における早期の構造変化という仮説が広く支持されるようになりました。脊髄に侵入する強い疼痛刺激は、通常は持続的な緊張活動を示し、疼痛受容求心性伝導を抑制する脊髄抑制性介在ニューロンの死をもたらすことが示されています。これらの抑制性ニューロンの数が減少すると、末梢の疼痛受容ニューロンに対する抑制効果が弱まり、疼痛刺激がない場合でも疼痛が生じます。

疼痛症候群の発症と慢性化において、遺伝的、文化的、心理的、そして社会的要因が重要な役割を果たしていることを強調することは特に重要です。これらの要因は専門文献で詳細に説明されています。これらのメカニズム全てによって、慢性腰痛における痛みの強さと脊椎の構造変化の重症度との間の乖離を説明することができます。

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椎間関節症候群

腰痛の原因の一つは、滑膜包に豊富な神経支配が及ぶ椎間関節の病変です。腰仙部痛の患者における椎間関節病変の頻度は15～40%です。椎間関節病変によって引き起こされる痛みは、通常は局所的（脊椎傍）ですが、鼠径部、大腿部の背面および外側、尾骨部へと放散することもあります。腰部の痛みは、伸展および回旋により増強します。患部である椎間関節領域を局所麻酔薬でブロックすることによる良好な効果は、診断において重要です。

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仙腸関節機能障害

仙腸関節の機能不全は、腰痛患者の53%に認められ、椎間板ヘルニア患者の30%では、MRIで腰痛の原因が特定されています。仙腸関節の痛みは、鼠径部やS1皮膚分節領域に放散することがあります。痛みの強さは通常、歩行後に軽減します。痛みは通常、午前中に最も強く、夕方には軽減します。仙腸関節領域への局所麻酔薬によるブロックの効果は、診断的価値を有します。

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