鼻腔閉鎖症および鼻腔狭窄：原因、症状、診断、治療

鼻腔の閉鎖および狭窄は、先天性または後天性の場合があります。後天性の場合、非特異的または特異的な炎症性化膿性疾患によって引き起こされる可能性があり、癒着または完全瘢痕膜の形成を伴う瘢痕形成過程を経て、鼻の片側または両側が呼吸過程から完全に遮断されます。これらの病態は、解剖学的位置に基づいて、鼻孔および鼻前庭に関連する前鼻腔、内鼻の中央部に位置する正中鼻腔、および後鼻孔の高さに位置する後鼻腔に分類されます。

鼻前庭の閉鎖および狭窄。鼻孔の閉塞は先天性または後天性の場合があります。先天性閉塞はまれであり、皮膚膜の存在によって現れますが、まれに結合組織、そして極めてまれに軟骨または骨の隔壁によって現れます。この変形の発生は、子宮内生活の6ヶ月まで胎児の鼻孔を塞ぐ上皮組織の再吸収の違反によるものです。後天性閉塞はより頻繁に観察され、梅毒、狼瘡、麻疹、ジフテリア、猩紅熱、外傷、指定された領域での頻繁な繰り返しの焼灼などの疾患で発生する瘢痕化プロセスによって引き起こされます。通常、鼻孔の閉塞は片側性であり、まれに両側性です。閉塞隔膜は、さまざまな厚さと密度を持ち、中実または穿孔型、縁部または 1 つまたは 2 つの開口部を持つことができます。

治療は外科手術であり、長期間に及ぶだけでなく、瘢痕組織の増殖と鼻孔形成組織の収縮によって閉塞が回復する傾向が顕著なため、しばしば失敗に終わります。手術を繰り返すことで、鼻前庭の変形がさらに悪化することが多く、患者と医師の間で葛藤が生じることがよくあります。

鼻腔閉鎖症の治療の基本原則は、余分な組織を切除し、顔面の最も近い部位から採取した有柄皮弁を用いて創面を覆うことです。皮弁は、毛髪縫合糸とタンポン、または弾性ゴムチューブで固定します。チューブは皮弁を圧迫しないようにし、圧迫すると皮弁が壊死してしまうため、創面との接触を維持するだけにします。

鼻翼不全（「弱さ」）。この発達異常は、外鼻筋の両側萎縮によって引き起こされます。外鼻筋とは、上唇と鼻翼を上げる筋肉と、鼻翼を持ち上げ、鼻孔を広げる鼻翼筋の2つの束からなる鼻筋です。これらの筋肉の機能は、呼吸が増加すると、吸気時に鼻腔を広げ、鼻翼を広げ、呼気時に鼻翼を寄せることです。これらの筋肉の萎縮は、軟骨の萎縮も伴います。これらの筋肉の萎縮に伴い、鼻の側壁の軟骨も萎縮し、その結果、鼻翼は薄くなり、剛性を失います。これらの変化により、鼻孔の生理機能が失われ、鼻翼は受動的な弁に変わり、空気流の影響を受けて、吸入時に潰れ、呼気時に広がります。

V. ラコビャヌ氏の観察によると、鼻翼の機能不全は慢性の鼻呼吸障害（アデノイド症、鼻ポリープ症、後鼻孔閉鎖症など）を伴い、長期間（15～20年）かけて発症します。

この異常の治療は、鼻翼の内面にくさび形の切開を入れ、その縁を縫合して鼻翼に一定の強度を与えるか、管状の人工器官を装着することで行われます。適切な解剖学的条件が満たされている場合は、鼻中隔から採取した自家軟骨板を移植することも可能です。

鼻腔の正中閉鎖および狭窄。このタイプの鼻腔閉塞は、鼻中隔と鼻甲介（ほとんどの場合、下鼻甲介）の間に癒着（線維性の束）が形成されることによって引き起こされます。癒着の形成は、鼻への外科的介入を繰り返し行うことで引き起こされる可能性があり、その場合、互いに反対側にある表面の粘膜の完全性が損なわれます。両側に形成された顆粒は成長して接触し、瘢痕組織を形成し、鼻腔の外側と内側の表面を引き締め、狭め、最終的には完全に閉塞させます。癒着の原因は、適切なタイミングで専門的なケアが提供されなかった鼻腔の損傷や、さまざまな一般的な感染症や特定の感染症も挙げられます。

治療は外科手術であり、癒着の体積切除と、タンポンまたは透明X線フィルムなどの特殊な挿入プレートを用いた創面の剥離から構成されます。癒着が広範囲にわたる場合は、良好な結果を得るために、癒着だけでなく鼻甲介も切除することがあります。また、切除した癒着部に向かって鼻中隔が偏位している場合は、鼻中隔の切開または粘膜下層切除術を行います。

鼻腔の正中狭窄の別の形態は、鼻腔内の一部の形態学的要素の形成不全であり、その形状、位置、および容積の変化を伴う場合があります。基本的に、このタイプの異常には鼻甲介の過形成が含まれ、軟部組織と骨骨格の両方に影響を及ぼします。この場合、過形成の種類に応じて、鼻甲介の粘膜下切除、またはキリアン鼻鏡の枝を用いて強制的に破断させることによる側方脱臼が行われます。後者の場合、鼻甲介を所定の位置に保持するために、手術側で鼻タンポナーデをしっかりと行い、最大5日間維持します。

上述の方法で下鼻甲介を移動させることが不可能な場合、BV Shevrygin (1983) は以下の操作を推奨しています。強力な鉗子で鼻甲介を全長にわたって掴み、付着部で上方に持ち上げて（レバー機構）、破断します。これにより、鼻の側壁に向かって移動させやすくなります。

嗅裂を覆い、鼻呼吸だけでなく嗅覚機能も妨げている中鼻甲介の内側位置の場合、この甲介の外側位置調整は、BV ShevryginとMK Manyuk（1981）の方法に従って行われます。この方法の要点は次のとおりです。麻酔後、ストリュイケンハサミを使用して、鼻甲介の曲率が最も高い部位を横方向に切断します。次に、キリアンミラーの枝を使用して湾曲した部分を横方向に移動し、しっかりと巻いたガーゼローラーを鼻中隔との間に挿入します。甲介の前部が湾曲している場合、著者らは、より大きな可動性を確保するために、その付着部位を切開して手術を追加することを推奨しています。

鼻腔の正中閉塞の原因には、鼻腔の個々の解剖学的構造の異常も含まれる場合があります。これは、正常な構造が発達過程において異常な位置で発達することを特徴とするものです。このような異常には、中鼻甲介水疱症（concha bullosa）、鼻中隔およびその一部の異常などが挙げられます。

鼻腔内構造の発達における最も一般的な異常は、篩骨の細胞の一つである中鼻甲介のブラです。ブラの原因は、篩骨の発達の体質的特徴に起因する可能性があり、顔面骨格の発達における他の異常と組み合わされることもありますが、中鼻甲介の細胞を含む細胞の容積増加につながる慢性の篩骨炎に起因する可能性もあります。この切除は、ほとんどの場合、窓付き鼻甲介切開器による切除によって行われますが、これはしばしば癒着の形成につながるため、多くの著者は、このタイプの異形成に対して、ブラの空気化した部分の亜溶解液切除（小型および中型の場合）、または大型ブラに対するいわゆる骨形成手術のいずれかを行うことを推奨しています。

最初の方法は、水疱上部の粘膜を垂直に切開し、骨部分から分離し、骨水疱を切除し、得られた粘膜フラップを鼻の側壁に置き、タンポンで固定するというものです。

2つ目の方法は、骨嚢全体を切除するのではなく、鼻中隔に隣接する部分のみを切除するという点で異なります。残りの部分を移動させ、正常な中鼻甲介を形成します。形成された甲介は粘膜弁で覆います。そうしないと、露出した骨が肉芽組織に覆われ、瘢痕化や癒着が生じる可能性があります。

後方閉鎖症。

病理学的解剖。このタイプの病態は、主に後鼻孔閉鎖を特徴とします。後鼻孔閉鎖は完全閉鎖または部分閉鎖、両側閉鎖または片側閉鎖のいずれかで、閉塞組織に複数の開口部が存在します。閉塞組織は、線維性、軟骨性、骨性、あるいはこれら3種類の組織の組み合わせです。鼻腔と鼻咽頭を隔てる横隔膜の厚さは2～12mmです。片側後鼻孔閉塞が最も多く見られます。このタイプの原因は先天性である場合がほとんどですが、瘢痕組織が過剰に形成されやすい患者に対し、この部位への根治的外科的介入が原因となることは稀です。

先天性後鼻孔閉鎖症の病因は、今日に至るまで議論の的となっています。多くの研究者は、その原因は先天梅毒だと考えていますが、一方で後鼻孔閉鎖症は、軟口蓋が形成される頬鼻膜の再吸収がない胎児の発育異常だと考える研究者もいます。

症状は主に、後鼻孔の開存度合いに応じて鼻呼吸が障害される形で現れます。最も一般的な片側性閉鎖では、鼻の半分が閉塞し、両側性では鼻呼吸が完全にできません。完全後鼻孔閉鎖の新生児は正常に呼吸または吸啜できず、過去には生後数日で死亡しています。部分的後鼻孔閉鎖では、子供は授乳できますが、大きな困難（窒息、咳、呼吸困難、喘鳴、チアノーゼ）を伴います。完全閉鎖の子供の生存は、生後1日目に適切な外科的介入を行い、鼻呼吸を確実にする場合にのみ可能です。部分的閉鎖では、子供の生存能力は口呼吸への適応度合いに依存します。子供と大人では、部分的後鼻孔閉塞は主にさまざまな程度で観察され、少なくとも最小限の鼻呼吸の可能性を保証します。

その他の症状としては、嗅覚および味覚障害、頭痛、睡眠不足、イライラ、疲労感の増加、身体的（体重および身長）および知的発達の遅れ、頭蓋顔面異形症などがあります。

前鼻鏡検査では、通常、閉鎖側の鼻中隔弯曲、同側の鼻甲介の萎縮、チアノーゼ、そして鼻腔内腔が後鼻孔に向かって狭小化していることが分かります。後鼻鏡検査では、片側または両側の後鼻孔が滑らかな線維組織に覆われているため、鼻腔が消失していることがわかります。

診断は主観的および客観的なデータに基づいて確定されます。ボタン型プローブを用いた鼻からの探針検査やレントゲン撮影などによる追加検査により、線維性閉鎖症および軟骨性閉鎖症と骨閉鎖症の鑑別が可能になります。

鑑別診断はアデノイドと鼻咽頭の腫瘍を合わせて行います。

治療。新生児では、出生直後に緊急措置として鼻呼吸を回復させます。後鼻孔閉鎖症の徴候としては、口を閉じた際に鼻呼吸ができない、唇と顔面のチアノーゼ、重度の不安、出生後の正常な吸入と泣き声の欠如などが挙げられます。このような新生児では、プローブ、トロカール、または耳管をプローブするためのカニューレなどの金属製器具を用いて横隔膜に開口部を作り、鼻咽頭から後鼻孔を閉じ、すぐにキュレットを用いて開口部を広げます。

小児、青年、成人では、外科的介入は計画的に行われ、線維性または軟骨性の横隔膜の切除と、適切な直径のプローブを挿入することによる鼻腔の温存から構成されます。骨閉鎖症の場合、手術介入は非常に複雑です。手術の主要段階を行う前に、切除する骨中隔へのアクセスを確立する必要があるためです。このために、下鼻甲介の除去、鼻中隔の部分的または完全な切除またはその可動化からなるいくつかの予備段階が実行され、その後にのみ、骨の閉塞をノミで叩き落とし、骨鉗子で開口部を広げることによって除去します。鼻科学外科医は、手術対象に対して、経鼻的、経中隔的、経上顎的、経口蓋的など、さまざまなアプローチを開発しました。作成された開口部は、特殊なドレーンの助けを借りて温存されます。

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