不健康：原因と素因

健康障害につながる主な原因要因については、以下のように分類することができます。これは、これらの要因が過去と現在の両方において及ぼす影響の重要性を考慮した分類です。

まず第一に、最適な発展に不可欠な条件の欠乏の形態と原因について議論する必要があります。

1. 必須発達因子の欠乏
   • 孤児、または非社会的家庭での生活、ストレス、虐待、屈辱。
   • 子宮内または出産後の生活における栄養不足および最適でない栄養バランス。
   • 運動低下または「座りがちな」生活習慣。
   • 睡眠不足。
   • 貧弱な開発環境、コミュニケーションの欠如、新たな経験、学習、放棄。
   • 開発環境における攻撃的な要因の存在
2. 好ましくない疫学的状況。
   • 暴力の危険性が高い。
   • 居住地域特有の自然現象。
   • 地域の環境問題、住宅、水、空気、食料。
   • 悪い習慣（喫煙、アルコール、薬物）、早期の性行為、摂食障害、食事療法の影響。
3. 不利な遺伝。
4. 子宮内疾患を含む過去の病気や怪我に起因する健康障害。

健康障害の決定要因を分類する別のアプローチも適切と考えられる。それは、その起源が本人の意志と関連しているか、あるいは本人の意志とは独立しているか、例えば親の意志によるものか、あるいは家族の制御が及ばない、国家や社会の法律によって規定された状況の結果であるか、というものである。このアプローチに基づき、「自己病原性」、「親由来の病原性」、「社会病原性」を区別することが可能になる。

社会病理には以下のものが含まれます。

1. 戦争、テロ、暴力;
2. 輸送および人為的な災害、事故;
3. 家族の崩壊と子供の遺棄。
4. 貧困と飢餓;
5. 住宅、飲料水源、暖房システム、水道、下水道システムが不十分かつ不安定である。
6. 空気、水、食物を含む環境の制御されていない化学化。
7. 医療および予防措置が不十分または限られていること。
8. 国民の広範な層における教育へのアクセスの制限および健康教育レベルの低さ。
9. 人生観の原始化、暴力の宣伝、いかなる犠牲を払っても富を得ること、無責任な性関係など。
10. 自己攻撃的な行動（喫煙、アルコール）の公然または隠れた宣伝。

「社会病原性」に非常に近いのは、自発的に選択された行動形態です。これらは「自己破壊的」行動と呼ばれます。一部の科学者は、これを「社会病原性」と対比して「オートパトジェニー」と呼んでいます。これは自発的に選択された行動であり、性格特性の変化を伴い、慢性疾患のリスクを高め、平均寿命を短縮させます。このような特に重大な行動形態はごくわずかですが、それらが健康に及ぼすダメージは、暴力、事故による怪我、そして適切に管理されていない感染症によるダメージを上回ります。

自己病原体には以下のものがあります:

1. 自殺;
2. 自傷行為;
3. 喫煙;
4. アルコール;
5. 薬物中毒および薬物乱用;
6. 乱れた性行為;
7. 身体活動不足
8. 不適切な食行動。

「社会病理」のグループから「未実現」または健康損失の主な決定要因を考えてみましょう。

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社会病理学

暴力

ほぼどこでも起こっています。2002年にWHO事務局長グロ・ハーレム・ブルントラントが発表した報告書には、次のような驚くべき事実が記載されていました。

1. 毎年、160 万人以上がさまざまな形の意図的な暴力により死亡しています。
2. 平均すると、毎日 2,233 人が自殺しており、これは 40 秒ごとに 1 人の自殺に相当します。
3. 毎日、1,424 人が対人紛争で殺害されています（1 分ごとに 1 件の殺人）。
4. 毎日、集団間、民族間、宗教間、国家間の紛争で 849 人が殺害されています (1 時間あたり 35 人)。新世紀の最初の年だけで、合計 30 万人以上が武力紛争で死亡しました。

ロシアの殺人率は非常に高い。ロシアでは新生児が暴力的な死を遂げる確率は1/4であるのに対し、イギリスでは1/30、スウェーデンでは1/50である。児童殺人も増加傾向にあり、親だけで毎年200人から1000人以上の子供を、故意にせよ無意識にせよ殺している。

事故で亡くなる子供は、彼らが実際にどれだけ無視されているかを示す指標であり、その無視の根源は社会生活の組織にあり、食料やお金を得るという仕事の前に親の責任は背景に退いてしまう。

こうした人的損失の中には、「失踪」と呼ばれるものもあります。子供も大人も行方不明になります。例えば2003年には、2万4千人の子供を含む11万8千人が行方不明になりました。ちなみに、イギリス軍全体の兵力は10万人ですが、アフガニスタンにおける4年間の軍事作戦全体では、約1万5千人が亡くなりました。これもまた「社会病理学」、つまり不安定な社会が個人の健康と生命に直接的に及ぼす攻撃です。

貧困

二つ目の、医学的要因以外の要因として確実に認識されているのは、貧困、飢餓、住宅不足、不衛生な環境、無知であり、これらは病気や死につながるだけでなく、医療へのアクセスも不足しています。世界の死亡率に関するほぼすべての統計は、乳児死亡率と一人当たり国民所得の指標との間に逆相関関係があることを示しています。平均寿命と国民所得の規模との間には正の相関関係があることも、人口統計の公理として認識されています。

ロシアでは、比較的短期間の経済改革によって文化、教育、住宅衛生、給水に深刻な打撃を与えることはなかったものの、経済的な生活環境が罹患率の変化に比較的直接的な影響を与えていることが見て取れる。同時に、慢性的なストレスの影響も排除できない。慢性的なストレスは貧困化のプロセスと医療の質の深刻な低下を伴っていた。A・A・バラノフとL・A・シェプリャギナ（1998）が発表した資料によると、1992年から1996年のわずか4年間で、就学前児童と学齢児童の罹患率は次のように増加した。

• 心臓血管疾患 - 59%
• 栄養と免疫システム - 53%
• 結核 - 38%
• アルコール依存症（小児期） - 66%
• 薬物乱用 - 11回
• 薬物中毒 - 12回。

貧困、特に困窮は、子どもの健康に危険や重大なリスクをもたらすさまざまな否定的な要因や状況の一般的な表現であることに疑いの余地はありません。

家族の物質的安全保障のレベルと子どもの健康との間に最も直接的な関係があるのは、栄養といった決定要因です。このセクションでは、栄養安全保障の指標のみに焦点を当てます。ロシアでは、経済改革の初期に、Radimer / Cornellの国際基準を用いて、家族における飢餓の頻度に関する研究が行われました。

ロシアの家庭における飢餓：

• 女性の飢餓 - 調査対象者の77%
• 家族の何人かが飢餓状態にある - 調査対象者の 70%
• 家庭内の子供の飢餓 - 調査対象者全体の32%。

サンクトペテルブルクの家庭の限られた経済力に合わせて栄養を調節する最も「典型的な」方法は、食事に含まれる食品の種類を制限し、子供を優先して大人の栄養を制限することです。魚脂、乳製品、果物、野菜といった健康に重要な食品群では、子供の64～87%に欠乏症が見られます。

飢餓の蔓延の重要な指標として、子どもの身体発達の遅れが挙げられます。摂食障害は、若い男性の兵役徴兵において大きな問題となります。入隊者の30%以上が、体重不足のために兵役を延期されています。

医原病理学（医原性）

これは、その重要性の点で非常に議論の余地のある問題ですが、ますます注目を集めている現実の問題です。

これにはいくつかの側面があります:

1. 稀に、医師も他の人と同様に、過失や不注意などの犯罪行為を犯し、悲惨な結果につながることがあります。
2. 医師は、病気や重篤な症状の診断や治療法の選択において誤りを犯す可能性があります。このような誤りは、複雑でまれな病気や症候群の場合に特に起こりやすく、副作用のある薬剤の使用における誤りはさらに起こりやすくなります。このような誤りの数は、病気の範囲が拡大し、医学に新しい病気が登場し、新しい薬剤の数が急速に増え、医師がそれらの使用について十分な経験を積むことができないため、増加し続ける可能性があります。
3. また、医療過誤の有無にかかわらず、保健サービス、その機関、専門的活動の実施方法そのものによって、一部の人々の健康にリスクが生じる一般的な状況も存在します。診断用X線照射の使用、超音波診断、予防接種の実施、あらゆる外科的介入、器具操作は、集団に一定の悪影響を及ぼします。これらの健康被害は、これらの方法の使用に伴う健康の保護と回復というプラスの効果と比較すると無視できるほど小さいものです。
4. また、特定の診断および治療の決定の実施により比較的遅れて特定される、非常に重要な有害作用のグループも存在します。
5. 胎児、新生児、幼児に関連する予防と治療の医療要素の遠隔的影響に関するデータが蓄積されることにより、医原病理学の完全に独立した章が形成され始めています。胎児、新生児、幼児は、いかなる影響も非常に微量にしか影響しないという特別な感受性を特徴としていますが、これらの子供たちに対する医療介入の安全性を観察するための一連の規則はまだ存在していません。

現在、後者の状況は、発達の修正または変化に関する理論の別の分野であり、その後の人生の期間の長さと質をプログラムすると考えられています。周産期におけるコルチコステロイドの使用に伴う遠隔合併症がその好例です（Neil N. Finer 2000; Keith J. Barrington 2001; A. Dodic 2001）。

• 6歳以上での学習能力の低下
• その結果、薬を投与された子供の 49% に脳性麻痺が見られ、投与されなかった子供では 15% に脳性麻痺が見られました。
• ホルモン投与を受けた子どもの23％の脳組織に白質軟化症の領域が認められたのに対し、投与を受けなかった子どもでは9％であった。
• 心筋肥大。

医原病の問題の緊急性がますます高まっていることは疑いようがありません。重篤な状況における診断と医療提供の適切性、そして薬剤処方の正確性（安全性）といった、この問題の具体的な側面でさえ、社会的に極めて重要な意味を持ちます。米国で実施された特別プログラムにおいて蓄積された、緊急診断の改善と治療措置の厳格な正当性確保のための対策の経験は、これらの対策によって年間2万人以上の患者の命を救っていることを示しています。同時に、誤った、あるいは最適ではない処方によって、年間10万人から78万4千人が亡くなっています。テロによる損失と比較すると、医療の危険性は3万2千倍も高いのです。

健康に対する有害な攻撃

非医学的要因の次のグループは、水、空気、食品、そして日常生活全般（洗剤、洗濯洗剤、化粧品、塗料、プラスチックなど）を含む環境の化学汚染です。環境災害は、その重要性にもかかわらず、比較すると背景に消えてしまいます。

最も重要なのは、攻撃的な物質による直接的かつ明白な毒性作用の危険性から、非常に遅れて発現する発達の改変または再プログラム化の影響へと関心を移すことです。家庭環境、食品、化粧品、さらには医薬品に含まれる汚染物質や異物濃度は、無視できるほど微量であっても、遺伝子型や表現型に毒性作用を及ぼし、発達の質を変化させるには十分な量です。

現代社会が化学物質による攻撃の潜在的要因で飽和状態にあること、そして特に胎児期において、子どもの身体がそれらに対して最も敏感であるという事実は、今になってようやく明らかになりつつある。2005年7月14日付の欧州環境研究ワーキンググループの報告書によると、新生児の臍帯血中に特定された287種類の人工由来化学物質のうち、180種類はヒトおよび動物に対する発がん性物質として十分に研究されており、217種類は発達中の脳および神経系に毒性があり、208種類は奇形や異形成を引き起こす催奇形性物質に分類されている。特定された化学物質の総量、あるいはそれらの総影響への胎児期または出生後の曝露の潜在的な影響と危険性については、これまで誰も研究を行っていない。

かつては人間にとって無害と考えられていた最も自然な環境が、胎児や子供の発育に悪影響を及ぼす可能性があり、その影響はその後の人生において非常に遅れて現れることがあります。これは今日、実験研究と臨床研究の両方で証明されています。

都市の空気は、有害な汚染物質の混合物として胎児に悪影響を及ぼし、次のような結果をもたらします (国立衛生研究所のニュースリリース、2005 年)。

1. 新生児の身長と体重の減少、頭囲の減少。
2. 臍帯血白血球中の染色体異常の増加：
3. 平均曝露量 - 白血球1000個あたり4.7個
4. 高曝露時 - 白血球 1000 個あたり 7.2 個。

人間に対する主な質量毒性および閾値外毒性影響は次のとおりです。

• 血液1リットルあたり100マイクログラム未満の濃度の鉛
• 住宅内のラドン濃度が空気1リットルあたり4 pCi未満であること。
• 飲料水の塩素処理中に生成されるトリハロメタン（水1リットルあたり800μg未満の濃度）
• 受動喫煙によるタバコの煙。

これらの物質のリストは、胎児、新生児、乳児に関連して大幅に拡大されるべきです。したがって、水銀とメチル水銀は、妊婦の血液中の濃度が無視できるほど低い場合でも、胎児の脳に損傷を与え、その結果、子供の知能と注意力が低下します。子供の知能低下のリスクは、女性の血液中の水銀濃度に比例します。一般的なプラスチック製の食器、冷蔵庫の部品、飲料水やレモネード用のペットボトルに含まれる物質には、発達速度を変え、癌のリスクを高める毒性およびホルモン様特性がある場合があります。そのような物質の1つは、プラスチック成分のビスフェノールAです。チップス、フライドポテト、缶詰のオリーブなど、多くの食品の成分であるアクリルアミドは、毒性と発癌性を兼ね備えており、体内に蓄積する可能性があります。

金属、特にアルミニウムによる環境汚染は、食品だけでなく医薬品や医療用溶液にもアルミニウムが存在する原因となっています。尿路機能の予備能が低下すると、アルミニウムの毒性作用は急速に発現し、重篤な神経毒性反応を引き起こす可能性があります。これは、低体重新生児や未熟児に最も多く見られます。また、小児や成人においても、脳組織への金属の長期蓄積のリスクがあり、知的障害が認められる時期は遠い将来です。

自己病原性と親病原性

自殺

これは自己病原性の最も劇的な発現です。ロシアでは毎年5万5000人が自殺しており、そのうち2500～2800人は子供です。約100万人が自殺未遂を起こしています。自殺既遂の頻度は人口10万人あたり年間40人で、これは殺人（人口10万人あたり年間30～33人）やアルコール中毒による死亡（人口10万人あたり年間25人）の頻度を大幅に上回っています。

2000年、アメリカ合衆国では29,350人が自殺しました。そのうち90%以上が精神疾患、主にうつ病を患っており、薬物依存症の人も多くいました。男性の自殺率は女性の4倍ですが、女性の自殺未遂率は男性の2～3倍です。

自殺は、ある程度、境界性精神状態と、子供を完全な絶望状態に陥れる環境との複雑な相互作用を反映しています。児童・青少年にとって、早期に認識・治療すべき境界性状態には、潜在性うつ病を含むうつ病、ヒステリー、双極性障害などの精神情緒障害が含まれます。自殺を試みる子供は、原則として、死の魅力について長々と語ります。友人との会話の中で具体的な計画が立てられ、自殺用の武器が提示された場合、自殺のリスクは特に高くなります。子供の自殺未遂は、自殺行為の50～200倍の頻度で観察されます。自殺の頻度またはリスクと、子供が他の子供との身体的衝突（喧嘩）に参加する頻度、および他の子供やペットへの虐待行為の頻度との間には、有意な関係が認められています。また、学童および青少年における自殺の重大なリスクを示す臨床マーカーとして、若年性線維筋痛症または慢性疲労症候群があります。残念ながら、実際の教育実践や医療観察の実践では、これらの特徴が明らかになることは極めて稀です。

環境の特性とそれが子供の内面世界に与える影響力は非常に強く、初期の精神的健康状態が正常であったとしても、自殺という形で現実化する可能性は十分にあります。子供は、個人的な生活や精神的な経験の枠組みの中で、人生と両立しない状況に陥ります。そして、この状況に追い込まれるのは、通常、周囲の大人、あるいはごく稀に他の子供たちです。恐ろしいのは、そのような子供の周りには、状況の複雑さとドラマを理解し、そして何よりも、愛情と支えによって子供がそこから抜け出すのを手助けできる大人がいなかったことです。子供の自殺の非常に多くのケースにおいて、家族、チーム、あるいは社会全体といった大人が自殺を誘発する例が見られます。

喫煙

ロシアでは、男性の61%、女性の36%、高学年の28%が、様々な程度で能動喫煙をしています。子供の約62%は「受動喫煙」をしています。喫煙は、成人の死亡に至る疾患の30～35%の原因となっています。これは、多くの心血管疾患や悪性腫瘍のリスクの大幅な増加を媒介しています。

最適な生活環境と栄養状態であれば、喫煙は寿命を18年縮めます。しかし、栄養不足やその他の不利な要因が加わると、この数字は2倍になる可能性があります。

喫煙は男女の平均寿命の差に非常に大きな影響を与えていると推測せざるを得ません。同時に、「能動喫煙者」と「受動喫煙者」における慢性疾患の範囲と平均寿命の短縮には比較的小さな差が見られました。受動喫煙による平均的な危険度は、能動喫煙による危険度の40～48%と推定されています。3～4歳を過ぎても定期的に煙の充満した部屋に曝露されると、学齢期の児童の血中脂質の範囲は著しく変化し、動脈硬化指数全体が上昇します。

喫煙率は、子供や10代の若者が初めてタバコの煙に触れた年齢に大きく左右されます。たとえ1～3歳の幼い子供であっても、喫煙者と同じ部屋に定期的にいると、早期喫煙のリスクが高まります。学校や思春期における最初の喫煙経験は、タバコ依存症の急速な形成を決定づけます。例えば、成人の場合、1日約10本のタバコを約3ヶ月間吸うと依存症が発生しますが、10代の若者の場合、1日2～5本のタバコを2～4週間吸うと依存症が発生します。

思春期の喫煙開始時期は、その子の「抗議行動」への一般的な傾向や準備状況を示す良い指標となります。これは、米国公衆衛生局長官（1994年）の報告書に引用されている統計データによって裏付けられています。

10代の喫煙者とその後の非喫煙者との比較：

• アルコール依存症になる可能性が3倍高くなります。
• マリファナを使用する可能性が8倍高い。
• コカインの使用頻度が22倍高い。
• 武器（銃器を含む）の使用を伴うものも含め、対人関係または集団間の紛争の扇動者または被害者になる頻度が著しく高くなります。

妊娠中の女性が喫煙（能動的喫煙、あるいは受動喫煙）すると、タバコの煙の毒性が、後年、様々な発達障害や疾患を直接引き起こす可能性があります。妊娠中に喫煙した母親の子供の平均寿命は11.6年短くなります。父親が喫煙した場合の子供の平均寿命は8.3年短くなります。片方の親が喫煙している場合、10歳までの知能は、非喫煙の親の同年代の子供に比べて 6.4 単位 K} 低く、両親が喫煙している場合は 8.8 単位 K{1(3)} 低くなります。 喫煙している親の子供は、非喫煙の親の子供に比べて、血液系と脳の悪性腫瘍の早期（5 歳未満）発生リスクが 3.3 倍高くなります。 妊婦が喫煙すると、子供の脳機能障害が著しく増加するという新しい証拠が得られました。 この研究のデータによると、喫煙と、それに関連する好ましくない環境要因が組み合わさると、軽度の脳機能障害のある子供が生まれる可能性が 3 倍になり、他の要因の影響を排除して喫煙が唯一の原因である場合、軽度の脳機能障害の確率が 2 倍になります。

アルコール

アルコールの毒性は、経口摂取するアルコール飲料の量、頻度、および期間の増加に伴って増大します。アルコールの化学的性質、すなわち精製度や技術的プロセスの質は、その毒性に大きく影響します。ロシアでは、アルコールを大量に消費する伝統が非常に根強く残っています。公式データによると、2002年の一人当たりの年間純アルコール消費量は7.6リットルで、記録されたアルコール飲料の販売量と記録されていないアルコール飲料の販売量に基づくと15.4リットルでした。これに加えて、ロシアのビール消費量は平均で一人当たり年間40リットル、モスクワやサンクトペテルブルクなどの都市では年間70リットルです。

アルコールは主要な死因です。1996年以降、ロシアでは年間3万～3万5千人がアルコール中毒事故で亡くなっています。比較対象として、人口がロシアのほぼ2倍のアメリカ合衆国では、約300人がアルコール中毒で亡くなっています。

アルコールは、消化管、脳（精神）、生殖器官への慢性的な損傷、免疫力の低下、慢性的な栄養障害、慢性的な心血管疾患を引き起こす可能性があります。アルコール依存症による間接的な損失は甚大です。例えば、酩酊状態での殺人、交通事故や家庭内事故、家庭崩壊、我が子の遺棄、あるいは虐待などが挙げられます。しかし、さらに深刻なのは、アルコールの世代を超えた影響、すなわち子や孫の健康への影響です。

主な世代間影響は、胎児性アルコール症候群（FAS）の誘発と、アルコールに関連する様々な影響です。FASとアルコール関連影響は、小児および青年における知的障害、攻撃性、反社会的行動の最も一般的な原因です。

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中毒

過去15年間で、薬物中毒の発生率は10.8倍に増加し、依存のない薬物の常用は6.9倍に増加しました。公式統計によると、現在ロシアには220万人の薬物中毒者がおり、非公式データによると約800万人に上ります。

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HIV感染

ロシアにおける結核の増加率はアフリカ諸国のそれに迫っています。2003年には公式に24万件の症例が登録されましたが、専門家は75万件から120万件と推定しています。同時に、患者の約80%は30歳未満ですが、15歳から19歳が特に多くなっています。2020年までに患者数は1450万人に達すると予測されています。この流行は、他の性感染症の流行や治療抵抗性結核の発生率の増加を伴っています。