出血

失血は常に血液量減少症につながり、これは体内を循環する血液の絶対量または相対量の減少を特徴とします。循環停止の潜在的に可逆的な原因の中で、血液量減少症は2番目に多く、これは極めて自然なことです。これは、急性失血、嘔吐、下痢、第三空間への体液沈着などを伴う疾患によって発症する可能性があります。実際、血液量減少症は、その発生原因に関わらず、あらゆる重篤な病態に存在します。循環血液量の減少と静脈還流の減少は、低心拍出量症候群の発症につながります。そして、循環血液量の減少が速いほど、これらの変化はより速く、より顕著になります。

ほとんどの場合、急性失血において緊急事態が急速に進行する原因は失血です。

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失血：病態生理学的変化

人体は急性の失血を効果的に補填します。循環血液量の最大10%の失血は、静脈床の緊張増加により、体内でうまく補填されます。中心血行動態の主要な指標は影響を受けません。失血量が増えると、末梢から肺循環への血流が減少します。静脈還流の減少により、一回拍出量は減少します。心拍出量は心拍数の増加によって補填されます。

循環血液量のさらなる急激な減少（継続的な失血、血液の沈着および隔離）は、補償機構の枯渇につながり、静脈還流が標準値の 20 ～ 30% 減少し、拍出量が臨界値を下回るまで減少し、低拍出量症候群を発症する形で現れます。

体は、ある程度まで、頻脈と重要な臓器への血流再分配によって低流量症候群を補うことができます。血液循環の集中化現象（他の臓器や系への灌流が減少することで、心臓、脳、肝臓、腎臓への血流が維持される現象）が起こります。

しかし、出血が続くと、酸塩基平衡異常および水電解質平衡異常（アシドーシス、水と電解質の間質への移行）が急速に進行し、血液粘度の上昇、うっ血、凝固障害が起こります。「虚血性毒素」の蓄積によりエンドトキシン症が発生し、動静脈吻合部が開通し、経毛細血管および膜透過性交換が阻害されます。末梢血管緊張調節が破綻します。

さらに、エンドトキシンは心臓、肺、脳、肝臓、その他の臓器や器官系に直接的な損傷を与え、アナフィラキシーのような反応を引き起こす可能性があります。

細胞内のタンパク質や脂質の破壊、合成・酸化プロセスの阻害により、体細胞による酸素吸収に障害が生じ、組織毒性低酸素症を発症します。その後、血液量減少性（出血性）ショックを発症し、適切な治療が適切なタイミングで行われない場合、致命的な結果をもたらします。

出血性ショックでは、循環血液量が同様に減少しますが、真の循環血液量減少性ショックとは対照的に、臓器および組織における低酸素性変化がより顕著に現れます。これは、血液の酸素容量の低下と心筋抑制因子（MDF）の放出によるものです。

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出血量の判定

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軽度の出血

総循環血液量の最大 15% の失血では、患者の状態は実質的に悪化しません。

中程度の出血

循環血液量減少を代償する心血管活動の機能的変化を特徴とする。出血量は循環血液量の15～25%である。患者の意識は保たれる。皮膚は蒼白で冷たく、脈拍は弱く、中等度の頻脈となる。動脈圧および中心静脈圧は中等度に低下する。中等度の乏尿が生じる。

重度の失血

循環障害の増加が特徴です。代償機構が機能せず、心拍出量が減少します。末梢血管の緊張の増加と頻脈では代償されず、重度の動脈性低血圧と臓器循環障害の発症につながります。失血量は循環血液量の25〜45％です。肢端チアノーゼが観察され、四肢は冷えます。呼吸困難が増加し、頻脈は1分間に最大120〜140回に達します。収縮期血圧は100mmHg未満です。毛細血管での赤血球凝集体の形成、血漿中の高分子タンパク質の含有量の増加、ヘマトクリットの上昇、および全末梢抵抗の比例的な増加により、血液粘度が急激に上昇します。血液は特徴的な構造粘性を持つニュートン流体ではないため、血圧が低下すると血液粘度が上昇し、逆もまた同様です。患者は乏尿（20 ml/時未満）を経験します。

極めて重度の失血

循環代償不全が長期間（6～12時間以上）持続した場合に発生します。患者の状態は極めて重篤です。蒼白な皮膚を背景に、斑点状のパターンが観察されます。脈拍は大血管のみで確認され、鋭い頻脈（最大140～160回/分）が認められます。収縮期血圧は60mmHg未満です。

ショックの重症度を迅速に診断する際には、ショック指数（SI）の概念が用いられます。これは、心拍数と収縮期血圧の比です。通常、SIの値は0.5（60/120）です。1度ショックの場合、SIは1（100/100）、2度ショックの場合は1.5（120/80）、3度ショックの場合は2（140/70）となります。

大量出血とは、24時間以内に成人では理想体重の約7%、小児では約8～9%に相当する血液量が減少する状態を指します。出血速度で見ると、大量出血は3時間以内に血液量の50%が失われる場合、または150ml/分以上の出血速度で失われる場合と定義されます。出血の重症度は、臨床検査および臨床検査データに基づいて十分な精度で判定できます。

循環血液量の不足は、中心静脈圧の値（正常範囲 6～12 mm H2O）によって判定できます。

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