分娩後の化膿性敗血症 - 治療

帝王切開術の遅発性合併症に対する唯一の根治的治療法は外科的治療です。患者管理は個別化されるべきであり、外科的治療の内容は化膿性敗血症の形態、そしてとりわけその全身化の有無に応じて決定されるべきです。子宮縫合糸の二次的不全を早期に発見し、積極的な治療を行うことで、患者にとって良好な転帰が期待できます。

全身感染がない場合は、次の 2 つの外科的治療オプションが適用可能です。

• オプション I - 外科的治療は保存的であり、外科的要素は子宮鏡検査です。
• オプション II - 臓器温存外科治療 - 子宮への二次縫合の適用。

最初の 2 種類の外科的治療は、感染の拡大および全身化を示す臨床的、超音波検査的、および子宮鏡検査上の好ましくない兆候 (子宮の縫合糸の完全な破損、汎子宮炎、膿瘍形成) がない場合に行われます。この場合、最初のオプション、つまり子宮鏡検査が、十分な術前準備として子宮に二次縫合を施す前を含め、すべての患者に使用されます。

• オプション III - 根治的外科治療は、感染がすでに全身に及んでいる状態で入院が遅れた場合、また保存的外科治療による効果がなく、感染の進行を示す臨床的、超音波検査および子宮鏡検査による好ましくない兆候が検出された場合の患者に対して行われます。

保存的外科治療には、子宮鏡検査（治療の外科的要素）と薬物治療が含まれます。

子宮鏡検査は、冷たい消毒液を流して子宮腔内の病理学的基質（フィブリン、膿）を水が透明になるまで「洗い流す」ことから始まり、壊死組織、縫合材料、胎盤組織の残骸を標的として除去し、OP-1 装置を使用して 1 ～ 2 日かけて子宮腔の能動的吸引を行うために二重腔シリコン チューブを子宮腔に挿入して終了します。

方法論

子宮の縫合部の治癒に最も好ましい条件を作り出すために、直径11mmの二腔シリコンゴムチューブ（穿孔端付き）を子宮腔に挿入し、底まで到達させます。APDは、50〜70cm H2Oの陰圧をかけ、チューブの狭い腔を通してフラシリン溶液（1：5000）を毎分20滴の速度で導入して行います。APDは、プロセスの重症度に応じて24〜48時間継続します。この方法の唯一の禁忌は、帝王切開後に子宮の縫合不全があり、びまん性腹膜炎の兆候がある場合です。当然のことながら、緊急手術が必要になります。この局所治療法は病因的であり、主な焦点は次のとおりです。

• 子宮腔内の感染した毒性のある内容物（フィブリン、壊死組織）を積極的に洗い流し、機械的に除去することで、中毒を大幅に軽減します。
• 微生物の侵入によるさらなる増殖を阻止する（冷却されたフラシリンの低体温効果）。
• 子宮運動性の増加;
• 患部臓器および周囲組織の腫れの軽減;
• 毒素や微生物が血液やリンパ系に侵入するのを防ぎます。洗浄液と悪露を確実に排出することで、子宮内圧の上昇や子宮内容物の腹腔内への侵入を防ぎます。

したがって、帝王切開術後に子宮内膜炎を発症した場合は、5～7日目に治療および診断のための子宮鏡検査を実施する必要があります。早期診断と積極的治療（病変基質の除去を伴う子宮鏡検査、結紮、消毒液を用いた子宮腔洗浄、子宮腔の能動吸引およびドレナージなど）は、帝王切開後の子宮縫合不全の場合の回復または再建手術の可能性を高め、感染の全身的拡大を防ぐのに役立ちます。

子宮鏡検査とそれに続く子宮腔の吸引洗浄排液と併せて、薬物療法が行われます。薬物療法の内容は以下のとおりです。

1. 抗菌療法。

産後子宮内膜炎の治療については、炎症プロセスの最も可能性の高い原因物質に作用する以下の薬剤の使用が文献で推奨されています。

主な病原体に作用する以下の薬剤またはその併用療法が使用されます。これらの薬剤は、術中、すなわち子宮鏡検査中に投与され（最大単回投与量で静脈内投与）、術後5日間は抗菌療法を継続する必要があります。

• ペニシリンとβ-ラクタマーゼ阻害剤の併用（アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン）など）。オーグメンチンの単回投与量は1.2gを静脈内投与、1日投与量は4.8g、継続投与量は24gです。子宮鏡検査中は、1.2gを静脈内投与します。
• ニトロイミダゾイドおよびアミノグリコシドと組み合わせた第2世代セファロスポリン、例えばセフロキシム + メトロニダゾール + ゲンタマイシン：
  • セフロキシム 1 回投与量 0.75 g、1 日投与量 2.25 g、コース投与量 11.25 g。
  • メトロギル1回量0.5g、1日量1.5g、コース量4.5g。
  • ゲンタマイシン1回量0.08g、1日量0.24g、コース量1.2g。
  • 手術中にセフロキシム1.5gとメトロギル0.5gを静脈内投与します。
• 第一世代セファロスポリンとニトロイミダゾールおよびアミノグリコシドの併用、例えばセファゾリン + メトロギル + ゲンタマイシン：
  • セファゾリン 1 回投与量 1 g、1 日投与量 3 g、コース投与量 15 g。
  • メトロギル1回量0.5g、1日量1.5g、コース量4.5g。
  • ゲンタマイシン1回量0.08g、1日量0.24g、コース量1.2g。
  • 手術中にセファゾリン2.0gとメトロギル0.5gを静脈内投与します。

抗菌療法の終了後、すべての患者は、プロバイオティクスの治療用量によるバイオセノシスの修正を受ける必要があります。プロバイオティクスには、ラクトバクテリンまたはアシルラクトの投与（10 回分を 3 回）と、正常な腸内微生物叢の成長刺激剤（たとえば、ヒラック フォルテ 40 ～ 60 滴を 1 日 3 回）および酵素（フェスタル、メジム フォルテを食事ごとに 1 ～ 2 錠）の組み合わせがあります。

2. 輸液療法：適切な輸液量は1日1000～1500mlで、治療期間は個人によって異なります（平均3～5日）。治療内容は以下のとおりです。
   • エネルギー源の回復を助ける晶質液（5％および10％ブドウ糖溶液および代替物）、ならびに電解質バランス補正剤（等張塩化ナトリウム溶液、リンゲルロック溶液、ラクタゾール、イオノステリル）。
   • 血漿代替コロイド（レオポリグルシン、ヘモデズ、ゼラチノール、6％および10％HAES滅菌溶液）
   • タンパク質製剤（新鮮凍結血漿、5％、10％および20％アルブミン溶液）
   • それぞれ 10 ml または 4 ml で注入媒体に添加される分解剤 (トレンタール、キュランチル) の使用は、血液のレオロジー特性の改善に役立ちます。
3. 子宮収縮を促進する薬剤を鎮痙剤（オキシトシン 1 ml とノシュパ 2.0 を 1 日 2 回筋肉内注射）と組み合わせて使用する必要があります。
4. 抗ヒスタミン薬と鎮静剤の併用は正当化される。
5. 免疫調節剤（チマリンまたはT-アクチビン）を1日10 mg、10日間（1コースあたり100 mg）使用することをお勧めします。
6. 鎮痛作用と抗凝集作用も有する非ステロイド性抗炎症薬の使用は、病態生理学的に正当化されます。これらの薬剤は、抗生物質の投与を中止した後に処方されます。ジクロフェナク（ボルタレン）3mlを毎日または隔日（5回）筋肉内注射することが推奨されます。
7. 修復プロセスを促進する薬剤を処方することをお勧めします。アクトベジン 5 ～ 10 ml を静脈内に投与するか、ソルコセリル 4 ～ 6 ml を点滴で静脈内に投与し、その後 4 ml を毎日筋肉内に投与します。

治療の結果は、体温反応の変化の性質、血液パラメータ、子宮復古の時期、悪露の性質、超音波データ、および対照子宮鏡検査に基づいて評価されます。

保存的外科治療が効果的であれば、臨床的および検査パラメータ（体温、白血球数、総タンパク質、培地分子のレベル）は 7 ～ 10 日以内に正常化し、子宮復古が起こり、超音波検査によって陽性の動態が明らかになります。

私たちのデータによると、分娩中の女性のほとんどにおいて、包括的な保存的外科的治療（子宮鏡検査と適切な薬物療法）を施行した場合、子宮瘢痕は二次治癒しました。3ヶ月後の対照子宮鏡検査では、患者の21.4%において、瘢痕全体に沿って内子宮口後方の峡部領域に淡黄色の組織（肉芽組織）が検出され、生検鉗子で除去されました。残りの患者では、子宮内膜は分泌期に相当し、瘢痕領域は観察されませんでした。患者の月経機能は3～5ヶ月後に再開しました。

6、12、24 か月後に実施された対照研究 (ドップラーによる超音波) では、病理学的変化は検出されませんでした。

多くの患者において、通常は好ましくない産科的病歴（分娩中の流産または外傷）を有し、保存的外科治療の過程では孤立性で良好な経過をたどっていたにもかかわらず、対照研究（超音波検査および子宮鏡検査データ）において、子宮壁に重大な欠陥が残存していました。この欠陥は、二次癒着による治癒が長期化し、月経などの過程の活性化およびその一般化が見られない場合であっても、次の妊娠において子宮破裂の危険がありました。このような分娩中の女性に対しては、子宮に二次縫合を施す方法を採用しました。

この技術を使用する適応症: 急性炎症過程の緩和、および感染の一般化がない状態で下肢に局所壊死領域が存在すること。その証拠は以下のとおりです。

• 保存的外科治療後、臨床パラメータおよび検査パラメータの良好な推移（体温が正常または微熱値まで低下、血液パラメータの改善）とともに、子宮の持続性亜退縮が起こり、そのサイズは正常な退縮期間に対応する値を4〜6 cm超過します。
• 超音波検査では子宮腔が拡張したままであり、局所性子宮炎の兆候が明らかになる。
• 制御子宮鏡検査中に、子宮内膜炎の進行の兆候またはその残留現象が明らかになる一方で、子宮の瘢痕の欠損は残ります。

外科的介入の技術

古い傷跡に沿って繰り返し切開することで、腹腔が開かれます。腹腔と骨盤腔の癒着は明確に分離され、膀胱後壁と膀胱子宮襞は子宮前壁から分離されます。子宮峡部へのアクセスを最大限にするために、膀胱は大きく分離されます。術中の写真は通常、妊娠7～12週の間に子宮体が拡大し、場合によっては前腹壁と癒着し、色は正常で、漿膜はピンク色、子宮の硬さは柔らかいです。通常、術後の子宮縫合は、膀胱後壁または膀胱子宮襞で覆われます。

急性膀胱分離後、縫合部に欠損が認められます。欠損部の大きさは1cmから3cmと非常に多様です。欠損部の縁は浸潤し、硬くなり、多数の腸間膜または合成繊維の結紮糸や組織片が付着しています。縫合線に沿った子宮筋層は壊死しています。子宮底部および後壁の子宮筋層および漿膜の変化は認められません。

子宮に二次縫合を施す技術の特徴は次のとおりです。

• 子宮の前壁と膀胱の後壁を慎重に動かします。
• 下部セグメントのすべての壊死組織および破壊組織（子宮筋層の変化していない領域まで）を鋭的に切除し、古い縫合材料の残留物を完全に除去します。
• 子宮への二次縫合は一列に施す、つまり筋筋縫合のみで行う。この方法では創傷閉鎖の信頼性が高く、組織はずれることなく接合されるため、1本の縫合糸が切れても他の縫合糸が接合された創縁を保持し続ける。この方法では縫合糸の使用量を最小限に抑えることができる。また、連続縫合に比べて、接合された縫合糸の線に沿って微生物が拡散する可能性も低い。
• 適合した組織を固定するために、主に垂直縫合を使用します。創傷の両側で同じ部位を縫合します。針は創傷の縁から1～1.5cm後退させて挿入します。縫合糸間の最適な距離は1～1.5cmです。
• 二次縫合領域のその後の閉鎖は、膀胱の後壁または膀胱子宮ひだを使用して行われ、これらは別の縫合糸で子宮の縫合線より上の子宮漿液層に固定されます。
• 縫合材料には吸収性合成糸（ビクリル、モノクリル、ポリソルブ）のみを使用します。
• 手術中の細菌性毒性ショックとそれに続く合併症を防ぐため、すべての患者に以下の抗生物質が同時に処方されます。
  • チカルシリン/クラブラン酸（チメンチン）3.1g、

または

• • セフォタキシム（クラフォラン）2gまたはセフタジジム（フォルタム）2gをメトロニダゾール（メトロジール）0.5gと併用する

または

• • メロペネム（メロネム）1g を投与する。
• 手術は、消毒液（二酸化ケイ素、クロルヘキシジン）による骨盤腔の消毒と子宮腔の排液（内容物の能動吸引と「乾燥した」傷の治癒のための条件作りを目的として、二重腔シリコンチューブが子宮腔に挿入される）で終了します。

術後、子宮腔からの積極的な排液は最大2日間継続されます。10～14日間は、子宮内膜炎の進行を防ぎ、修復プロセスを改善することを目的とした複合抗炎症治療が行われます。

抗菌療法には以下の薬剤が含まれます。

• ベータラクタム系抗生物質とベータラクタマーゼ阻害剤の組み合わせ - チカルシリン/クラブラン酸（チメチン）の単回投与量 3.1、1 日 - 12.4 g、コース - 62 g。
• リンコサミンとアミノグリコシドの組み合わせ、例えば、リンコマイシン + ゲンタマイシンまたはクリンダマイシン + ゲンタマイシン：
  • リンコマイシン 1 回投与量 0.6 g、1 日投与量 2.4 g、コース投与量 12 g。
  • クリンダマイシン 1 回投与量 0.15 g、1 日投与量 0.6 g、コース投与量 3 g。
  • ゲンタマイシン1回量0.08g、1日量0.24g、コース量1.2g。
• 第三世代セファロスポリンまたはニトロイミダゾールとの組み合わせ、例えば、セフォタキシム（クラフォラン）+ メトロニダゾールまたはセフタジジム（フォルタム）+ メトロニダゾール：セフォタキシム（クラフォラン）の単回投与量は 1 g、1 日投与量は 3 g、コース投与量は 15 g。
  • セフタジジム（フォルタム）、1回量1g、1日量3g、コース量15g。
  • メトロニダゾール（メトロギル）の1回投与量0.5g、1日投与量1.5g、コース投与量4.5g。
• 例えばメロペネムの単剤療法。
  • メロネムの1回投与量は1g、1日投与量は3g、コース投与量は15g。

帝王切開後の子宮内膜炎の古典的な治療は、クリンダマイシンとアミノグリコシド系薬剤（ゲンタマイシンまたはトブラマイシン）の併用です。この治療は好気性菌と嫌気性菌の両方に作用します。抗嫌気性セファロスポリン（セフォキシチン、セフォテタン）および半合成ペニシリン（チカルシリン、ピペラシリン、メズロシリン）は、産後感染症の単剤療法として使用できると考えられています。

代謝障害を改善し、修復状態を改善するために、1200～1500 mlの輸液療法が行われます。タンパク質製剤（主に新鮮凍結血漿）を1日250～300 mlまたは隔日で、コロイド（400 ml）および晶質液は600～800 ml投与することが推奨されます。輸液療法では、エチル化デンプンHAES-6またはHAES-10の使用が推奨されます。微小循環を正常化するために、脱凝集剤（トレンタール、キュランチル）と修復プロセスを促進する薬剤を輸液媒体に追加することをお勧めします。アクトベジンを5～10 ml静脈内投与、またはソルコセリルを4～6 ml点滴静注し、その後4 mlを毎日筋肉内投与します。

腸管刺激は、硬膜外ブロック、低カリウム血症の是正、メトクロプラミド製剤（セルカル、レグラン）の使用といった「ソフト」な生理学的方法で行われます。十分な効果が得られない場合は、プロセリン、カリミン、ウブレチドの使用が適応となります。

ヘパリンは、抗生物質の作用を増強し、血液凝集特性と修復プロセスを改善するのに役立ち、平均して1日1万単位（臍帯領域の腹部の皮下に2,500単位）投与されます。

子宮収縮薬は鎮痙薬と組み合わせて使用することをお勧めします（オキシトシン 1 ml を no-shpa 2.0 と組み合わせて筋肉内に 1 日 2 回注射します）。

免疫調節剤（チマリンまたはT-アクチビン、10日間毎日10 mg、1コースあたり100 mg）の使用をお勧めします。

抗生物質とヘパリンを中止した後は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用が推奨されます。ジクロフェナク（ボルタレン）3mlを毎日または隔日で筋肉内注射（5回注射）することが推奨されます。同時に、すべての患者はバイオセノシス補正を受け、アクトベジン（ソルコセリル）の筋肉内投与を継続し、免疫調節薬による治療コースを完了します。

手術が厳格な適応症に従って行われ、子宮への二次縫合の技術が厳格に守られた場合、再手術後もいかなる症例においても合併症（創傷感染を含む）は認められませんでした。患者は14～16日目に退院しました。6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月後の経過観察においても、月経障害は認められませんでした。

術後縫合部切除組織の形態学的検査では、局所炎症と限定的な壊死がみられました。炎症の特徴は、多形核白血球と形質細胞の混ざった顕著なリンパ浸潤、肉芽組織領域、壊死巣でした。白血球は間質にびまん的に存在し、血管周囲および腺周囲には様々なサイズのクラスターを形成していました。血管壁の変化は特に毛細血管で顕著でした。陰窩の上皮細胞は腫脹し、丸みを帯びて大きくなり、染色すると色が薄くなっていました。間質腺は浮腫と浸潤により圧迫されていました。外皮上皮と腺上皮の両方に顕著な栄養障害変化が認められました。筋層では、血管に沿った炎症性浸潤とその血栓症が認められました。

再手術後、患者は14～16日目に退院しました。いずれの症例でも合併症は認められませんでした。

3、6ヶ月後、12ヶ月後、そして2年後に超音波検査と子宮鏡検査による再検査を実施しました。3ヶ月後と6ヶ月後の超音波検査では、瘢痕は変形の兆候なく明瞭に観察され、子宮腔や子宮筋層の変化は認められませんでした。

6ヶ月後および12ヶ月後の子宮鏡検査では、瘢痕は峡部領域に滑らかな輪郭を呈する隆起状の肥厚（最大0.2～0.3cm）として現れた。2年後、瘢痕は超音波検査でも子宮鏡検査でも観察されなかった。月経障害は認められなかった。

このような女性の再妊娠は望ましくありませんが、当院では、避妊に問題があった患者さんの1人が手術後3ヶ月で妊娠した症例がありました。合併症はなく、臨床所見および超音波検査による瘢痕不全の徴候もありませんでした。分娩は通常の時期に帝王切開で行われました。産褥期も合併症なく経過し、女性は9日目に退院しました。

全身性化膿性産後疾患の患者に対する外科的治療は、化膿巣の根治的除去と適切なドレナージを原則として行われます。化膿性炎症が寛解している状態で手術を行うことをお勧めします。

このような場合の術前準備は、タンパク質および水電解質代謝障害の改善、免疫状態の是正、滲出性および浸潤性の炎症症状の抑制、微小循環の改善、細菌性ショックの予防を目的とする必要があります。この期間の抗菌療法は不適切です。なぜなら、このような場合の化膿性過程の性質は既に慢性であり、化膿性炎症の病巣は封入（限定的）であるため、抗菌療法では目的を達成できないからです。さらに、私たちのデータによると、患者はこの時までに2～3コースの抗生物質を投与されています。緊急手術の適応（びまん性化膿性腹膜炎、敗血症性ショック、骨盤膿瘍の膀胱穿孔のリスク）がない場合、術前準備期間は3～5日です。研究データによると、このような準備の結果、患者の71.4%で体温が正常化し、28.6%で微熱が見られ、60.7%で白血球数と中分子レベルが減少しました。破壊過程の存在と重症度を反映するより安定した指標は、白血球組成とヘモグロビン値の変化であった。患者の53.6%に白血球組成の変化が認められ、82.1%に中等度および重度の貧血が認められた。

帝王切開後に子宮の縫合不全が生じ、腹膜炎を発症した場合、多くの著者が膣上子宮切断術の可能性について述べている。しかし、広範囲に化膿性病変が広がる状況で膣上子宮切断術を行うことは不適切であると考えられる。子宮峡部の化膿性壊死性変化、組織虚血、および切断部より下の頸管血管の持続性敗血症性血栓症が、依然として化膿性病変の活性化の主な原因であり、断端および骨盤腔の膿瘍、腹膜炎、敗血症の発生リスクが高いためである。これは研究の過程で確認され、子宮摘出後の再開腹症例は1例も認められなかった。

このサブグループの患者に対する外科的介入の特殊性は、腹腔および骨盤腔内の顕著な癒着プロセス、複数の膿瘍の存在、子宮および隣接臓器、骨盤、子宮傍組織、膀胱後組織、膀胱および腸壁の顕著な破壊的変化に関連しています。

子宮摘出術を受けた患者の研究における形態学的所見は、広範な縫合壊死と化膿巣の存在を特徴としていた。壊死巣は子宮内膜と子宮筋層の両方に認められた。子宮内膜は再生過程にあり、一部の症例では壊死を伴う脱落膜組織の領域、フィブリン沈着、びまん性の混合炎症性浸潤が認められた。後者は、筋間および血管周囲の結合組織層に沿って子宮筋層のほぼ全層に広がり、漿膜に向かって減少していた。マロリー染色法では、縫合部に出血性浸潤、壊死部で収縮しない静脈、小さな線維化巣、自己融解を起こした細静脈に多数の血栓化した細動脈と血栓が認められた。

縫合境界に壊死帯が認められた。縫合部の瘢痕形成は壊死帯の発達よりも緩やかであった。壊死腫瘤は病巣状に分布していたため、壊死腫瘤の再吸収と瘢痕形成は阻害された。子宮筋層の壊死部は充血した血管に囲まれ、様々な箇所で血栓が形成されていた。

根治手術は患者の85.8%に行われ、臓器温存手術は14.2%に行われました（膀胱子宮瘻と腹壁子宮瘻の割合は同率）。手術手技の特徴については、性器瘻の章に記載されています。全患者に術中に抗生物質が投与されました。

術後期には、全例において、子宮摘出時に膣ドームを開放し、あるいは膣切開創を温存する場合は膣ドームからドレナージ液を導入する経膣法を用いて、骨盤腔および破壊部位の吸引洗浄ドレナージを行います。経膣法は、瘻孔形成、膿瘍形成、前腹壁の蜂窩織炎を懸念することなく、長期にわたるドレナージを可能にします。

肝下腔および横隔膜下腔に膿瘍がある場合、中腹および上腹部領域の反対側の開口部を通じて追加の排液が導入されます。

術後には、上記の計画に従って集中治療が行われます（子宮収縮薬を除く）。

開発された手術法の有効性は、多くの患者の治療結果によって確認されています。術後に化膿性感染症（腹膜炎、敗血症）の全身的合併症を呈した症例はなく、腹腔内および術後創部の化膿性過程、血栓塞栓症の合併症、あるいは致死的な転帰も認められませんでした。

帝王切開の遅発性合併症で再手術を受けた患者は、子宮傍組織および膀胱傍組織の浸潤による尿管口の圧迫、後膀胱組織の壊死、膀胱壁の破壊により尿の流出が阻害され、その結果として尿路疾患を発症するリスクが高いことに留意する必要があります。