腸の痛み：原因、診断、治療

腸痛はそれ自体が診断名ではなく、比較的無害な機能障害と緊急治療を必要とする病状のどちらからも生じる症状です。実際には、患者は下腹部、へそ周り、あるいは腹部全体の痛みを「腸痛」と呼ぶことがよくありますが、症状の原因は必ずしも腸にあるとは限りません。胃、胆管、膵臓、尿路、虫垂、骨盤内臓器でも同様の感覚が生じることがあります。[1]

腸の痛みは、痙攣性、疝痛性、疼き、鈍痛、膨張性、灼熱感など、様々な症状を伴うことがあります。医師は、痛みの重症度だけでなく、持続時間、突発性、食事、排便、腹部膨満感、発熱、血便、体重減少、夜間症状との関連も考慮します。これらの症状の組み合わせが、機能性疾患と炎症、感染症、閉塞、虚血との鑑別に役立ちます。[2]

成人における慢性の反復性腸痛の最も一般的な原因は、過敏性腸症候群です。過敏性腸症候群は、排便に伴う反復性の腹痛に加え、排便回数、便の形状、またはその両方の変化を特徴とします。現在のガイドラインでは、この診断は「除外診断」ではなく、警告徴候がない場合の特徴的な臨床像に基づいて行われるべきであると強調されています。[3]

しかし、すべての腸の痛みが機能性であるとは限りません。痛みに血便、発熱、持続的な嘔吐、体重減少、貧血、夜間下痢、重度の脱力感、ガスの排出困難、あるいは突然の激しい痛みを伴う場合は、器質的疾患の可能性が著しく高まります。このような場合は、原因の積極的な探求が必要であり、場合によっては即時入院が必要となることもあります。

もう1つ理解しておくべき重要なことがあります。それは、腸の痛みは便と切り離して評価できないということです。下痢、便秘、粘液、血便、黒色便、タール便、ゴロゴロ音、膨満感、残便感、しぶり腹、痛みを伴う偽性衝動など、これらはすべて「余計な詳細」ではなく、診断の鍵となるものです。便とそれに伴う症状をより正確に説明すればするほど、適切な検査をより早く決定することができます。[5]

表1. 痛みの性質が示す最も一般的なもの

痛みの本質	より頻繁に想定されるのは	覚醒度を高めるもの
痙攣性、波状	過敏性腸症候群、便秘、腸疝痛、部分閉塞	嘔吐、ガスや便の不足、膨満感の増加
左下腹部の持続的な局所的な痛み	憩室炎	発熱、触診時の圧痛、1～3日かけて悪化
下痢と発熱を伴う痛み	感染性大腸炎	便に血や粘液が混じる、脱水症状
血便と体重減少による痛み	炎症性腸疾患、腫瘍、虚血	貧血、夜間症状、年齢、家族のリスク要因
検査結果と一致しない突然の非常に激しい痛み	腸虚血	血管危険因子、代謝性アシドーシス、急性増悪
便秘が長引くと痛みが生じる	慢性便秘、機能障害、まれに腫瘍	血便、体重減少、ガスの排出不能

この表は、過敏性腸症候群、憩室疾患、感染性下痢、便秘、腸虚血、大腸癌の症状に対する現在の推奨事項に基づいています。[6]

腸の痛みの主な原因

過敏性腸症候群は、腸の構造的損傷を伴わない慢性または再発性疼痛の最も一般的な原因です。排便に伴う痛みや不快感、および便の回数や形状の変化が特徴です。患者によっては下痢が主症状の場合もあれば、便秘が主症状の場合もあり、また下痢と便秘が交互に現れる場合もあります。腹部膨満感、ゴロゴロ音、残便感を伴うことも少なくありません。[7]

感染性の原因は、しばしば急性発症します。感染性大腸炎および感染性胃腸炎は、腹痛、下痢、そして時には吐き気や嘔吐を特徴とします。一方、細菌感染は発熱、粘液便または血便、そして激しいけいれんを引き起こすことがあります。感染性下痢のガイドラインでは、血便、粘液便、高熱、激しい腹痛、または敗血症の兆候を示す患者には、より徹底的な評価を行うことが推奨されています。[8]

炎症性腸疾患、特に潰瘍性大腸炎とクローン病は、痛みに加えて慢性下痢、血便、体重減少、倦怠感、貧血、そして時に腸管外症状を伴う場合に疑われます。潰瘍性大腸炎は血便とテネスムスを特徴とし、症状の重症度は中等度から重度まで様々です。便中カルプロテクチンは腸粘膜の炎症に伴い上昇するため、初期スクリーニング検査として有用です。[9]

憩室疾患および憩室炎は、成人および高齢者に多く見られます。急性憩室炎は、左下腹部の痛みを特徴とすることが多く、発熱、吐き気、便秘、下痢を伴うことがよくあります。現在のガイドラインでは、合併症のない憩室炎の全てに必須の抗生物質投与が必要なわけではないことが強調されています。軽症で免疫能が正常な患者には、抗生物質は自動的にではなく、選択的に使用できます。[10]

慢性便秘は、しばしば「腸」の痛み（膨満感、重苦しさ、けいれん、満腹感、残便、膨満感など）を引き起こします。しかし、便秘には重要な注意点があります。持続的な痛み、血便、嘔吐、ガスの排出困難、体重減少、大腸がんの家族歴などを伴う場合は、より深刻な原因が考えられます。つまり、便秘に伴う痛みは、必ずしも単に「排便が遅い」だけが原因であるとは限りません。[11]

セリアック病、大腸がん、腸閉塞、腸虚血も考慮すべきです。セリアック病は下痢だけでなく、腹部膨満、疼痛、鉄欠乏、体重減少などの症状を伴うことがあります。大腸がんは、持続的な疼痛、便や血液の変化、貧血を引き起こす可能性があります。腸閉塞は、しばしば痙攣痛、嘔吐、腹部膨満、ガス欠乏を伴います。一方、腸虚血は、身体所見とは不釣り合いなほどの激しい疼痛を引き起こすことが知られています。[12]

表2. 腸の痛みの一般的な原因とその違い

原因	通常どのように現れるか	特に重要なこと
過敏性腸症候群	再発性疼痛、排便との関連、排便パターンまたは排便頻度の変化	全身性炎症なし、警戒すべき兆候なし
感染性大腸炎	急性発症、下痢、けいれん	発熱、出血、粘液、脱水症状
潰瘍性大腸炎とクローン病	痛み、慢性下痢、出血、体重減少	カルプロテクチン上昇、内視鏡検査が必要
憩室炎	最も頻繁にみられるのは、下腹部の左側の局所的な痛みです。	発熱や合併症が起こる可能性がある
慢性便秘	膨満感、痛み、まれな便または硬い便	警告標識や障害物を除外する
セリアック病	膨満感、痛み、下痢、または隠れた吸収不良	グルテンフリーダイエットを始める前の血清検査
妨害	疝痛、嘔吐、膨満感、ガスなし	緊急事態
腸虚血	突然の激しい痛み	緊急の評価が必要

この表は、過敏性腸症候群、感染性下痢、炎症性腸疾患、憩室炎、セリアック病、便秘、閉塞、虚血に関する最新の情報源に基づいています。[13]

危険信号と緊急の助けが必要な場合

腸痛の最も重要な原則は、まず緊急性を除外し、その後に機能性疾患を考慮することです。突然の激しい痛み、症状の急速な悪化、失神、血圧低下、重度の脱力、腹筋の緊張、頻回の嘔吐、水分摂取不能、ガスや便の完全な排出停止、血便または黒色タール便が認められる場合は、緊急の医療処置が必要です。これらの徴候は、腸閉塞、穿孔、出血、虚血を伴う可能性があるため、注意が必要です。

特に警戒すべき状況は、痛みに加えて体重減少、貧血、夜間下痢、血便がみられる場合です。このような症状が重なると、炎症性腸疾患やがんのリスクが高まり、自己治療に頼るのではなく、検査や大腸内視鏡検査などの診察が必要になります。大腸がんの場合、公式の情報源では、排便習慣の変化、血便、持続的な腹痛、脱力感、原因不明の体重減少などが具体的に挙げられています。[15]

年齢によっても、疑いの閾値は変化します。がん検出ガイドラインによると、40歳以上の成人では、原因不明の腹痛と体重減少の組み合わせだけでも大腸がんの迅速なリスク評価が必要とされており、直腸出血、鉄欠乏性貧血、そして排便習慣の持続的な変化が見られる場合は、検査の必要性がさらに高まります。これは、痛みのある患者全員ががんを患っているという意味ではありませんが、検査を行わずにそのような症状を「腸内細菌叢異常」と決めつけるべきではないことを意味します。[16]

便秘には特有の危険信号があります。便秘に持続的な腹痛、血便、嘔吐、発熱、ガスの排出困難、あるいは意図しない体重減少が伴う場合、それはもはや典型的な機能性便秘ではなく、下剤を用いた長期にわたる家庭での治療は適切ではありません。このような症状の組み合わせでは、閉塞、腫瘍、その他の器質的原因を除外する必要があります。[17]

血管性疾患特有の危険信号として、身体所見とは釣り合いが取れないほどの激しい痛みがあります。これは、早期腸間膜虚血症の典型的な症状で、患者は激しい痛みを訴えますが、初期段階では腹部がまだ鋭く緊張しているようには見えません。これはまれですが危険な状態であり、見逃すことは腹痛における最も深刻な診断ミスの一つです。[18]

表3. 腸の痛みの警告サイン

サイン	なぜ危険なのでしょうか?	何をするか
突然の非常に激しい痛み	虚血、穿孔、急性腹症の可能性がある	すぐに救急治療を受ける
ガスや便が出ないのに痛みがある	妨害の可能性がある	緊急対面評価
嘔吐と膨満感を繰り返す痛み	閉塞と脱水のリスク	緊急に医師の診察を受ける
血便または黒色便を伴う痛み	出血、大腸炎、腫瘍、虚血	緊急評価
体重減少、貧血、夜間症状を伴う痛み	炎症や癌などの有機病変の可能性がある	迅速審査
発熱とひどい下痢を伴う痛み	感染または炎症プロセス	テストと対面評価

この表の基礎は、緊急症状、閉塞、虚血、便秘、大腸癌の認識に関する推奨事項である。[19]

診断

診断は大腸内視鏡検査ではなく、適切な臨床問診から始まります。医師は、痛みがいつ最初に現れたか、時間の経過とともにどのように現れるか、痛みの正確な部位、排便、食事、ストレス、月経周期、最近の旅行歴、抗生物質の服用の有無、炎症性腸疾患、セリアック病、大腸がんの家族歴の有無などを判断します。この段階で、患者は低リスク群と高リスク群に分類できます。[20]

臨床像が過敏性腸症候群の典型的な症状であり、警戒すべき兆候がない場合、現在のガイドラインでは、患者をすぐに高額な一連の長期検査に送るのではなく、「陽性」診断戦略をとることが認められています。これは現代消化器学における最も重要な進歩の一つです。何十回もの陰性検査の結果が出た後で初めて診断するのではなく、機能障害を認識する必要があるのです。[21]

機能病態と炎症病態の鑑別が困難な場合、便中カルプロテクチンは特に有用です。最近、下部消化管症状を呈した成人において、過敏性腸症候群と炎症性腸疾患の鑑別が必要な場合、補助検査として推奨されます。低値であれば活動性炎症の可能性は低く、高値であれば内視鏡検査の適応が強くなります。[22]

急性下痢症では、便検査は必ずしも必要ではありません。高熱、便への血便または粘液混入、激しいけいれん、激しい腹痛、敗血症、免疫不全、または疫学的リスク因子を有する患者に推奨されます。このアプローチは感染性下痢症の推奨事項と一致しており、抗生物質の過剰使用を回避しながら、重篤な細菌感染症を検出するのに役立ちます。[23]

セリアック病が疑われる場合、正しいアプローチは、すぐにグルテンフリー食に切り替えるのではなく、まず血清学的評価を行うことです。公式発表によると、ほとんどの患者にとって好ましい血清学的検査は、組織トランスグルタミナーゼに対するIgA抗体の測定です。IgA欠乏症が疑われる場合は、総IgA値を評価し、必要に応じてIgG検査を行う必要があります。[24]

画像検査と内視鏡検査は状況に応じて選択される。急性で局所性のない疼痛や合併症が疑われる場合はCT検査が重要であり、憩室炎の場合は病状の重症度を明らかにするのに役立つ。炎症性腸疾患や腫瘍のリスクが高い場合は大腸内視鏡検査が必要であり、閉塞や虚血が疑われる場合は速やかに検査を行うべきである。すべての症例に適した検査は存在しない。[25]

表 4. 最も頻繁に必要な検査は何ですか?

方法	特に役立つとき	理解するのに役立つもの
血球数、C反応性タンパク質、鉄またはフェリチン	慢性的な痛み、血便、衰弱、体重減少に	貧血と炎症の兆候
便中カルプロテクチン	過敏性腸症候群と炎症性腸疾患の議論において	粘膜の炎症の可能性
感染性病原体の便検査	発熱、血液、粘液、重度の下痢を伴う	細菌またはその他の感染症
セリアック病の血清学的検査	痛み、膨満感、下痢、貧血、欠乏症	セリアック病の可能性
コンピュータ断層撮影	急性疼痛、合併症、憩室炎の疑い、閉塞、虚血の場合	合併症と解剖学的原因
大腸内視鏡検査	警告兆候、血液、貧血、高カルプロテクチンの場合	炎症、腫瘍、出血源

この表は、過敏性腸症候群、便中カルプロテクチン、感染性下痢、セリアック病、憩室炎、癌の警戒度に関する現在の推奨事項に基づいています。[26]

処理

治療の基本原則は、「一般的な腸の痛み」を治療するのではなく、その根本的な原因に対処することです。症状は一見同じように見えるかもしれませんが、過敏性腸症候群では、食事療法の調整、病態メカニズムの説明、そして個々の腸のパターンに合わせた薬剤投与が必要です。感染症の場合は、水分補給と適切な検査および治療の適応の選択が必要です。憩室炎の場合は、合併症の評価が必要です。炎症性腸疾患の場合は、専門医の監督下で診断を確認し、抗炎症治療を行う必要があります。[27]

過敏性腸症候群（IBS）に対する現代的なアプローチは、患者教育、食事評価、そして食事誘因の特定から始まります。粗い不溶性繊維よりも水溶性繊維の使用が推奨されており、一部の患者にはペパーミントオイルの使用も認められています。その後の治療法は個々の病状によって異なります。便秘が主症状の場合は特定の薬剤が推奨され、下痢の場合は他の薬剤が推奨されます。強いストレスや中枢性疼痛調節障害がある場合は、心理療法が重要となる場合があります。[28]

慢性便秘に伴う疼痛の場合、薬物療法は段階的に選択されます。米国消化器病学会（AGA）と米国消化器病学会（ACG）の成人向け共同ガイドラインでは、市販薬が効果を発揮しなかった患者に対して、ポリエチレングリコール、続いてリノクロチド、プレカナチド、プルカロプリドを強く推奨しています。一部の患者には、食物繊維、ラクツロース、センナ、酸化マグネシウム、ルビプロストンが条件付きで推奨されます。つまり、薬剤の選択は症状プロファイル、入手しやすさ、忍容性に応じて行うべきであるということです。[29]

感染性下痢症および大腸炎では、水分補給が治療の中心であり、便検査と抗菌薬療法は臨床像に基づいて決定されます。血液、粘液、高熱、激しい痛み、敗血症の兆候、または免疫不全が認められる場合は、患者は直接診察を受け、病原体の検査が必要です。このような場合、原因を理解せずに「どんな犠牲を払ってでも排便を止めよう」とすることは、誤った判断につながる可能性があります。[30]

近年、憩室炎の治療戦略は変化しています。軽症で合併症のない免疫能正常患者の場合、抗生物質は全ての患者に自動的に処方されるのではなく、選択的に処方されることがあります。しかし、患者が免疫抑制状態、全身疾患、合併症、または合併症の疑いがある場合は、抗生物質療法とより積極的なモニタリングが必須です。したがって、憩室炎では、疼痛緩和だけでなく、発作が合併症を伴うかどうかを判断することも重要です。[31]

炎症性腸疾患、セリアック病、腸閉塞、または虚血が確認された場合、自己治療はもはや認められません。潰瘍性大腸炎とクローン病の場合、治療は炎症の重症度と部位によって決定され、専門的なモニタリングが必要です。セリアック病の場合、診断確定後は厳格なグルテンフリー食が鍵となります。腸閉塞と虚血は緊急治療が必要であり、治療が遅れると壊死、穿孔、そして重篤な合併症のリスクが高まります。[32]

表5. 最も可能性の高い原因に対する治療

状況	基本的なアプローチ	覚えておくべき重要なこと
過敏性腸症候群	教育、食事療法、水溶性繊維、個別対症療法	すべてを「完全に除外」することなく診断は可能である
慢性便秘	繊維と浸透圧剤から始まる段階的療法	警戒すべき兆候がある場合は、有機的な原因を探す必要があります。
感染性大腸炎	必要に応じて水分補給、便検査、標的療法	出血、発熱、激しい痛みがある場合は対面での評価が必要です
憩室炎	合併症の評価、鎮痛、場合によっては抗生物質	軽度で合併症のない症例では、すべての人に抗生物質が必要なわけではありません。
炎症性腸疾患	診断の確認、専門医の監督下での抗炎症療法	血液検査があったり、体重が減っていたりする場合は、検査を遅らせることはできません。
セリアック病	診断後のグルテンフリー食	血清検査前にダイエットを始めることはできません
閉塞または虚血	緊急入院	これは家庭のシナリオではない

この表は、過敏性腸症候群、慢性便秘、感染性下痢、憩室炎、セリアック病、腸の緊急事態に対する推奨事項に基づいています。[33]

自宅でできること、できないこと

自宅でのモニタリングは、血便、高熱、持続的な嘔吐、腹部膨満感の増強、体重減少、または重度の脱力感がなく、警戒すべき症状のない軽度の痛みの場合のみ適切です。このような状況では、痛みが便、食事、乳製品、豆類、大量の速発酵性炭水化物、ストレス、月経周期とどのように関連しているかを記録することが有用です。このような記録は、複数の薬剤を無計画に連続して使用するよりも、多くの場合役立ちます。[34]

便秘になりやすい人は、時折「腸を完全に浄化する」ような強引な試みをするよりも、十分な水分摂取、食物繊維の摂取量の増加、そして安全な段階的なアプローチによる治療が効果的です。しかし、便秘に持続的な痛み、出血、嘔吐、またはガスの排出障害が伴う場合は、家庭療法を中止し、医師の診察を受ける必要があります。[35]

食後の膨満感や痛みが頻繁に起こり、特に排便習慣の変化と併発している場合は、過敏性腸症候群（IBS）や原因となる食物について医師に相談することをお勧めします。専門医の指導下で特定の発酵性炭水化物の摂取を制限することで改善がみられる患者もいますが、診断と食事再開計画のない過度な食事制限は、栄養状態や生活の質を損なう可能性があります。[36]

セリアック病が疑われる場合は、検査なしに厳格なグルテンフリー食を開始しないことが非常に重要です。事前にグルテンを除去すると、血清学的検査や生検の有用性が低下し、診断が困難になる可能性があります。したがって、まず検査を行い、その後に食事に関する最終的な決定を下すべきです。[37]

数週間にわたって痛みが再発したり、睡眠を妨げたり、体重減少を引き起こしたり、血便を伴ったり、便の出方が不規則になったりする場合でも、目標は「最強の鎮痛剤」を見つけることではなく、症状の原因を特定することです。腸の痛みは、機能障害がある場合は時間が患者にとって有利に働くこともありますが、炎症、腫瘍、閉塞、虚血が原因の場合は逆効果となることがあります。[38]

表 6. 自宅で観察できるのはいつで、できないのはいつですか?

シナリオ	自宅監視は許容できる	緊急または早急なサポートが必要ですか?
出血や発熱を伴わない軽度の再発性疼痛	はい	いいえ
排便に伴う痛みがあり、警戒すべき兆候はない	はい、最初の評価の後は可能です	症状が悪化したり、危険信号が現れたりした場合
血便による痛み	いいえ	はい
痛みがあり、嘔吐するがガスは出ない	いいえ	はい
体重減少や貧血に伴う痛み	いいえ	はい
突然の非常に激しい痛み	いいえ	はい

この表は過敏性腸症候群、大腸がんの症状、便秘、腸閉塞、虚血に対する推奨事項に基づいています。[39]

よくある質問

1. 腸の痛みは単にガスによって引き起こされるのでしょうか？
はい、ガスの発生と腸壁の膨張は、特に過敏性腸症候群や便秘を伴う場合、けいれんや膨張による痛みを引き起こす可能性があります。しかし、痛みが激しく持続し、嘔吐、発熱、出血、体重減少を伴う場合は、ガスだけに起因するとは言えません。[40]

2. 過敏性腸症候群と炎症性腸疾患はどのように鑑別すればよいのでしょうか？
過敏性腸症候群は、全身性炎症の徴候を伴わずに、排便時の痛みと便の変化を特徴とします。炎症性腸疾患は、血便、体重減少、夜間症状、貧血、便中カルプロテクチンの上昇を特徴とします。確定診断には、多くの場合、臨床検査が必要であり、場合によっては大腸内視鏡検査も必要となります。[41]

3. 腸の痛みがある場合、必ず大腸内視鏡検査を受ける必要がありますか？
いいえ。典型的な過敏性腸症候群で、特に警戒すべき症状がない場合は、現代のアプローチでは、すべての人に大腸内視鏡検査を義務付ける必要はありません。しかし、血便、貧血、体重減少、カルプロテクチン高値、便の持続的な変化、あるいは癌のリスク増加が見られる場合は、内視鏡検査が必要になる場合があります。[42]

4. 便秘は激しい痛みを引き起こすことがありますか？
はい、特に腹部膨満感、便秘、硬便がある場合は、激しい痛みを引き起こす可能性があります。しかし、便秘に嘔吐、ガスや出血、持続的な痛みの増加、体重減少が伴う場合は、機能性便秘だけでなく、閉塞やその他の器質的原因も考慮する必要があります。[43]

5. 左下腹部の痛みは常に腸が原因ですか？
いいえ。憩室炎ではこの部位が典型的ですが、同様の痛みは他の原因によっても起こる可能性があります。そのため、発熱、便の性状、排尿症状、診察所見、そして必要に応じて画像検査など、随伴症状が重要です。[44]

6. 膨満感や痛みがある場合、すぐにグルテンを除去すべきですか？
いいえ、まず検査を受ける必要があります。セリアック病が疑われる場合は、グルテンフリー食に切り替える前に血清学的検査を行う必要があります。そうしないと、診断の精度が低下する可能性があります。[45]

7. 大腸がんの最も警戒すべき症状は何ですか？
最も重要なのは、血便、排便習慣の持続的な変化、持続的な腹痛やけいれん、原因不明の体重減少、貧血などです。これらの兆候は必ずしもがんの診断を意味するものではありませんが、検査が必要です。[46]

8. 腸の痛みは鎮痛剤だけで治療できますか？
いいえ、鎮痛剤は根本的な原因に対処できないためです。前兆のない機能性疼痛の場合は対症療法が可能ですが、憩室炎、炎症性腸疾患、閉塞、虚血、腫瘍などの場合は、症状を「隠す」だけで適切な診断が遅れる可能性があります。[47]

9. 腸の痛みに対して便検査が必要なのはどのような場合ですか？
痛みと下痢、特に発熱、血液、粘液、激しいけいれん、免疫不全、または疫学的リスクが併発している場合です。このような状況では、便検査は病原体を特定し、適切な治療戦略を選択するのに役立ちます。[48]

10. 機能性疼痛と炎症を区別するのに最も役立つ検査はどれですか？
便中カルプロテクチンは臨床的に非常に有用です。他のすべての検査に代わるものではありません。しかし、炎症性腸疾患を疑う理由があるかどうか、また内視鏡検査が必要かどうかを判断するのに役立ちます。[49]

結論

腸の痛みは、過敏性腸症候群や便秘から、感染性大腸炎、憩室炎、炎症性腸疾患、セリアック病、閉塞、虚血、大腸がんまで、非常に多様な原因を持つ症状です。現代の診断における重要な課題は、すべての人に同じ検査を処方することではなく、痛み、便、全身症状、そして警告サインの組み合わせに基づいて、適切な治療法を迅速に決定することです。[50]

最も重要な実践的なガイドラインはシンプルです。排便に伴って痛みが生じ、前兆がない場合は機能的疼痛であることが多いです。出血、体重減少、貧血、夜間症状、発熱、嘔吐、ガス欠、または突然の発症を伴う痛みは、より深刻なアプローチが必要であり、多くの場合緊急治療が必要です。そのため、腸の痛みの場合、痛みそのものを治療するのではなく、その原因を治療する必要があります。[51]