舞踏病

舞踏運動は、主に四肢に生じる、不規則で、けいれん的で、無秩序で、混沌とした、時に大きく広がる、目的のない運動です。軽度の舞踏運動性過運動は、過度の神経質な動き、運動抑制の消失、誇張した表情、しかめ面、不適切な身振りを伴う、軽度の運動落ち着きのなさとして現れることがあります。重度の舞踏運動性過運動は、「糸に繋がれた悪魔」（あるいは「緩い」運動能力と「狂乱した」動きを伴う現代の若者のダンス）の動きに似ています。重度の過運動は、顔の動き、発話、立ち方、歩行を歪め、適切に表現することが難しい、奇妙で奇抜な「ピエロ」のような歩き方につながります。極めて重症の場合、舞踏運動によりあらゆる随意運動が不可能になります。このような患者は転倒により動くことができなくなり、自力で身の回りの世話ができず、他者に依存するようになります。顔面舞踏運動は、顔面および口腔の筋肉（舌および喉頭を含む）と呼吸筋を伴い、食物摂取だけでなく言語によるコミュニケーションも妨げます。

舞踏病は、四肢の短期的で不随意かつ無秩序な基本運動を説明するために使用される用語です。舞踏病は、苦痛を感じている人が行う通常の動作に似ている場合があるものの、計画された動作の一部ではない、単純で迅速な動作が特徴です。この動作は両側性または片側性の場合がありますが、体の両側が関与している場合でも、動作は同期していません。より緩やかな舞踏アテトーゼ運動は、主動筋と拮抗筋の長時間の同時収縮を伴う迅速な舞踏運動にジストニア要素が加わることで発生します。その結果、動作はねじれるような特徴を獲得します。病因によって、舞踏病は徐々にまたは突然に発症する場合があります。突然の、または亜急性の発症は通常、血管疾患、自己免疫疾患、または代謝性疾患を示します。一方、徐々に発症し進行性の経過をたどる場合は、通常、神経変性疾患を示します。

強制舞踏運動は、例えば神経遮断薬による口腔運動亢進症のように局所的である場合もあれば、全身的である場合（後者の方がより頻繁に観察される）もあり、場合によっては半側症候群（例えば脳卒中の片側舞踏運動）として現れることもあります。

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舞踏病の分類と原因

• 主要なフォーム。
  • ハンチントン舞踏病。
  • 神経有棘赤血球症（舞踏有棘赤血球症）。
  • 良性（非進行性）遺伝性舞踏病。
  • レッシュ・ナイハン病。
• 二次形式。
  • 感染症（ウイルス性脳炎、神経梅毒、百日咳、結核性髄膜炎、HIV感染症、ボレリア症）。
  • 自己免疫疾患（全身性エリテマトーデス、抗リン脂質抗体症候群、妊娠舞踏病、予防接種に対する反応、シデナム舞踏病、多発性硬化症）。
  • 代謝障害（甲状腺機能亢進症、リー病、低カルシウム血症、ファブリー病、低血糖、高血糖、ウィルソン・コノバロフ病、ニーマン・ピック病、ハレルフォルデン・スパッツ病、ホモシスチン尿症、フェニルケトン尿症、ハートナップ病、グルタル酸尿症、ガングリオシドーシス、異染性白質ジストロフィー、メルツバッハ・ペリツェウス病、ムコ多糖症、スタージ・ウェーバー病など）。
  • 構造的脳損傷（TBI、腫瘍、低酸素性脳症、脳卒中）。
  • 中毒（神経弛緩薬、水銀、リチウム、レボドパ、ジゴキシン、経口避妊薬）。
• 心因性舞踏病。

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舞踏病の主な形態

ハンチントン舞踏病は通常35～42歳で発症しますが（小児期から老年期まで、どの年齢でも発症する可能性があります）、非常に典型的な舞踏性多動、人格障害、認知症を特徴とします。遺伝形式は常染色体優性です。病気は徐々に進行し、最初の激しい動きの出現は時に捉えにくいことがあります。多くの場合、顔面に現れ、随意運動の自動症（眉をひそめる、口を開ける、舌を突き出す、唇を舐めるなど）に類似します。病気が進行するにつれて、手の多動（「ピアノを弾く指」）が加わり、その後、全般性運動、静止運動、歩行障害が現れます。これに伴う言語障害（多動性構音障害）と嚥下障害により、適切な栄養摂取とコミュニケーションが不可能になります。短期記憶と長期記憶が低下し、自分の状態を批判することが少なくなり、日常の基本的なセルフケアが困難になり、認知症が発症・進行します。深部反射は通常は脚で活発で、症例の 3 分の 1 でクローヌスが検出され、筋肉の緊張低下が典型的です。

無動性硬直型（舞踏運動なし）は、早期発症型（ウェストファル型）で最も典型的ですが、遅い発症（20 歳以上）でも観察されることがあります。

時には、この病気は感情障害（最も多いのはうつ病）、幻覚妄想、行動障害といった精神障害から始まり、1.5～2年後に多動症候群が加わることもあります。末期段階では、患者は誤嚥性肺炎で死亡することが最も多いです。

ハンチントン舞踏病の鑑別診断には、アルツハイマー病、クロイツフェルト・ヤコブ病、良性遺伝性舞踏病、ウィルソン・コノバロフ病、遺伝性小脳失調症、舞踏棘細胞症、基底核梗塞、遅発性ジスキネジアなどの疾患を除外すること、また場合によっては統合失調症やパーキンソン病も除外することが含まれます。

神経棘赤血球症は、舞踏運動および棘赤血球増多（赤血球の形状の変化）として発現します。この疾患には、常染色体劣性遺伝の症例と散発性の症例の両方が報告されています。この疾患は通常、20代または40代（ときには10代）に発症します。初期症状は、舌の突出、口唇運動、咀嚼、その他のしかめっ面を伴う口腔過運動で、遅発性ジスキネジアを強く彷彿とさせます。不明瞭な発声は非常に一般的で、反響言語（汚言はなし）の症例が報告されています。際立った特徴は、舌、口唇、頬の内側を不随意に噛むという形での自傷行為です。四肢および体幹の舞踏運動過運動がよく見られ、ジストニア姿勢現象やチックも現れることがあります。

この疾患は、ハンチントン舞踏病とは異なり、四肢の筋力低下と萎縮を呈します。これは、前角および末梢神経の細胞障害（深部反射の低下を伴う軸索性神経障害）によって引き起こされます。後期には、認知症やてんかん発作がしばしば（ただし必ずしもそうとは限りません）観察されます。血中リポタンパク質値は正常です。診断においては、リポタンパク質値が正常範囲内で進行性の神経学的欠損を伴う棘細胞症を特定することが重要です。

認知症を伴わない良性（非進行性）遺伝性舞踏病は、乳児期または幼児期に、睡眠時のみに止まる全身性舞踏病の出現から始まります。この疾患は常染色体優性遺伝形式で遺伝します。典型的な知的発達は正常です。若年性ハンチントン舞踏病とのもう一つの違いは、非進行性の経過です（逆に、成人期に舞踏性運動亢進の重症度が軽減することもあります）。

レッシュ・ナイハン病は、ヒポキサンチン・グアニン・ホスホリボシルトランスフェラーゼの遺伝性欠損によって引き起こされ、尿酸産生の増加と神経系の重篤な障害を引き起こします。遺伝形式はX連鎖劣性遺伝（したがって、男性が罹患します）です。軽度の筋緊張低下を除いて出生時は正常ですが、生後3ヶ月以内に運動発達の遅延が認められます。その後、進行性の四肢固縮と斜頸（または後頸）が発症します。2歳になると、しかめ面、全身性舞踏運動亢進、錐体路障害の症状が出現します。

その後、患児は自傷行為（指、唇、頬を噛むなど）を示すようになります。こうした強迫的な自傷行為（外見の損傷につながる）は、レッシュ・ナイハン病に非常に典型的ですが、必ずしもこの病態に当てはまるわけではありません。様々な程度の知的障害が認められます。

血中および尿中の尿酸値が上昇します。診断は、赤血球または線維芽細胞培養におけるヒポキサンチン・グアニン・ホスホリボシルトランスフェラーゼ活性の低下によって確定されます。

舞踏病の二次形態

二次性舞踏病は、感染症、腫瘍、血管性、自己免疫性、代謝性、中毒性、外傷性など、多くの疾患で発症する可能性があります。これらの疾患における二次性舞踏病症候群の診断は、通常、困難を伴いません。一次病変の性質の特定は、生化学、分子遺伝学、神経画像診断など、臨床的および臨床に準じた様々な手法を複合的に組み合わせて行われます。

最も一般的な二次形態は、シデナム舞踏病（ほとんどが小児期および青年期にのみ観察される）および妊娠舞踏病です。

• 小舞踏病（シデナム舞踏病）は、通常、連鎖球菌感染症またはリウマチの増悪から数ヶ月後に発症し、急性期の症状が消失した時点で発症します。これは、従来考えられていた血管炎ではなく、自己免疫過程および抗神経抗体の産生に関連しています。女子は男子の2倍の頻度で発症します。初期段階または軽症の場合、しかめ面や誇張した身振りを伴う運動抑制の消失が観察されます。重症の場合、全般性舞踏性過運動により、患者は基本的なセルフケアを行う能力を奪われ、発語（構音障害）や呼吸さえも阻害され、動作やコミュニケーションが不可能になります。ほとんどの場合、過運動の全般化は片側舞踏病の段階を経ます。筋緊張低下が特徴的で、筋力低下、強直性または固縮性膝反射（ゴードン現象）、情緒・感情障害、一過性認知障害などの症状が現れることがあります。ほとんどの場合、運動過多は 3 ～ 6 か月以内に自然に治まります。
• 妊娠性舞踏病は、通常、小児期に軽度の舞踏病を経験した初産婦に発症します。妊娠性舞踏病は現在、抗リン脂質抗体症候群（原発性または全身性エリテマトーデスに伴う）と関連付けられています。舞踏病は通常、妊娠2～5ヶ月目に始まり、産褥期に発症することは稀で、その後の妊娠で再発することもあります。症状は通常、数ヶ月以内、または出産後もしくは中絶後すぐに自然に消失します。現在、多くの研究者は、いわゆる老年性舞踏病を疑わしい診断として分類しており、原則として分類体系には含まれていません。

心因性舞踏病（古い著者の用語によれば「大舞踏病」）は錐体外路症候群には属さず、心因性運動障害の変種の 1 つです。

舞踏病の鑑別診断

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薬剤誘発性舞踏運動

薬剤性舞踏運動は、ドパミンD1受容体拮抗薬の長期使用の結果として最も多く発症します。舞踏運動は通常、薬剤投与開始から数か月または数年後に現れ、他のジスキネジアやジストニアと併発することがあります。薬剤の長期使用後に過運動が起こるため、これは遅発性ジスキネジア（遅発性舞踏運動）または遅発性ジストニアと呼ばれます。ジスキネジアの最初の兆候が現れた時点で薬剤を中止すると、通常はジスキネジアは回復しますが、必ず回復するとは限りません。薬剤の使用を継続すると、ジスキネジアは持続性かつ不可逆的となり、原因となった薬剤の投与を中止しても軽減しません。高齢者は遅発性ジスキネジアを発症しやすい傾向がありますが、あらゆる年齢で発症する可能性があります。遅発性ジスキネジアは、精神疾患の神経遮断薬による治療中に最もよく見られますが、吐き気や胃の運動低下に対する神経遮断薬やその他のドーパミン受容体拮抗薬を服用している患者にも発生することがあります。

レボドパを服用しているパーキンソン病患者にも舞踏運動が発現することがあります。ムスカリン性コリン受容体拮抗薬（抗コリン薬）も舞踏運動を誘発する可能性があり、特に器質性基底核疾患のある患者に多く見られます。レボドパまたは抗コリン薬による舞踏運動は、用量を減らすか、薬剤を中止することで回復可能です。

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代謝性疾患

舞踏運動は、多くの後天性または遺伝性の代謝疾患によって引き起こされる可能性があります。多くの場合、妊娠中（またはエストロゲン療法中）の代謝疾患、あるいは甲状腺中毒症によって引き起こされます。妊娠の解消、エストロゲン療法の中止、あるいは甲状腺中毒症の適切な治療により、症状は通常完全に消失します。

自己免疫疾患

自己免疫疾患における舞踏運動は、尾状核に対する抗体の産生に起因すると考えられます。シデナム舞踏運動は、通常、A群連鎖球菌感染症の数週間から数ヶ月後に発症し、数日かけて悪化します。過運動は重度の場合があり、チックや性格の変化を伴うこともあります。症状の回復は通常数週間かけて徐々に進みますが、完全には回復しないこともあります。小児期または若年成人期にシデナム舞踏運動を発症した人の中には、高齢期に舞踏運動を再発する人もいます。同様に、シデナム舞踏運動を発症した患者は、エストロゲンの使用や甲状腺機能亢進症によって舞踏運動を再発することがあります。

全身性エリテマトーデスやその他の膠原病において、舞踏運動は初期症状として現れる場合もあれば、病態が進行した背景から現れる場合もあります。また、線条体抗原と交差反応する抗弾丸抗体の産生によって生じる悪性腫瘍の遠隔症状として現れる場合もあります。

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血管疾患およびその他の構造的損傷

ヘミバリスムまたは片側舞踏運動は、通常、虚血、腫瘍、または感染症によって引き起こされる視床下核の構造的損傷によって引き起こされます。この疾患は、体の片側の四肢に、大きく跳ねるような舞踏運動または弾道運動として現れます。ジスキネジアは顔面に現れることが多く、その振幅が非常に大きいため、患者に肉体的疲労を引き起こす可能性があります。幸いなことに、患者が急性期を乗り越えれば、運動強度は時間とともに弱まり、過運動は徐々に片側性舞踏運動へと変化します。

視床下核はドパミン系と直接つながっていませんが、ドパミン受容体拮抗薬は、激しい運動過多症の治療に非常に効果的です。ベンゾジアゼピン、バルプロ酸製剤、バルビツール酸も、激しい運動を軽減するために使用されることがあります。この疾患に対する特異的な治療法は開発されていません。

遺伝性疾患

劣性遺伝性で、小児期に発症します。アミノ酸、脂質、ミトコンドリア代謝異常に関連する遺伝性疾患は数多くあり、舞踏運動やジストニアを引き起こします。これらは比較的まれですが、臨床検査で比較的容易に診断できます。これらの症例における舞踏運動は、通常、他の神経学的または全身的症状を背景に発症します。

優性遺伝、成人発症：ハンチントン病。