出血性ショック-治療

出血性ショックの治療は極めて重要な課題であり、その解決には婦人科医が麻酔科医・蘇生医と協力し、必要に応じて血液凝固専門医の協力も得る必要があります。

治療の成功を確実にするためには、次の規則に従う必要があります。治療はできるだけ早く開始し、包括的であり、出血の原因と患者のそれ以前の健康状態を考慮して実行される必要があります。

治療措置の複合体には次のものが含まれます。

1. 出血を止める婦人科手術。
2. 麻酔補助の提供。
3. 患者をショック状態から直接回復させる。

上記のすべての活動は、並行して、明確かつ迅速に実行する必要があります。

手術は十分な鎮痛効果を保ちながら迅速に行う必要があります。外科的介入の範囲は、確実な止血を保証するものでなければなりません。出血を止めるために子宮摘出が必要な場合は、速やかに行う必要があります。若い女性の月経機能や生殖機能の温存の可能性を考慮し、医師の処置を遅らせるべきではありません。一方、患者の状態が重篤な場合は、手術の範囲を過度に拡大すべきではありません。患者の状態が危険な場合、外科的介入は3段階で実施されます。

1. 開腹手術、止血;
2. 蘇生措置;
3. 操作の継続。

局所止血を目的とした外科的介入の終了は、進行中のショックの複合治療において最も重要な要素であり、混合型のアシドーシスの排除に役立つ麻酔と機械的人工呼吸の同時終了を意味するものではありません。

出血性ショックの主な治療法の 1 つは、以下のことを目的とした輸液療法です。

1. BCC の補充と血液量減少の解消。
2. 血液中の酸素容量を増加させます。
3. 血液レオロジー特性の正常化と微小循環障害の解消。
4. 生化学的およびコロイド浸透圧による血液補正。
5. 急性凝固障害の排除。

BCC を補充し、組織の灌流を回復することを目的とした輸液療法を成功させるには、培地の量比、注入量速度、および注入期間を考慮することが重要です。

患者を出血性ショックから回復させるために必要な輸液量の問題は単純ではありません。記録された失血量と臨床検査データの評価に基づいて、おおよそ決定されます。ショック中の血液の沈着と隔離を考慮すると、輸液量は予想される失血量を上回る必要があります。失血量が1000mlの場合は1.5倍、1500mlの場合は2倍、さらに大量の失血の場合は2.5倍です。失血の補充が早ければ早いほど、より少ない水分で状態を安定させることができます。通常、最初の1～2時間で失われた量の約70%を補充すると、治療効果はより良好になります。

治療中の中心循環と末梢循環の状態を評価することで、投与すべき薬剤量をより正確に判断することができます。皮膚の色と温度、脈拍、動脈圧、ショック指数、中心静脈圧、そして1時間ごとの利尿作用は、非常に単純かつ有益な指標です。

輸液剤の選択は、出血量とそれに対する患者の体の病態生理学的反応に応じて異なります。輸液剤の組成には、コロイド溶液、晶質溶液、そしてドナー血液の成分が含まれます。

出血性ショックの治療を成功させるには時間的要素が極めて重要であることを考慮すると、治療初期段階では、常に手元にある、十分に高い浸透圧および膠質浸透圧活性を持つコロイド溶液を使用する必要があります。ポリグルシンはまさにそのような薬剤です。これらの溶液は血流に水分を引き込むことで、体の代償能力を活性化させ、その後の輸血に備える時間を確保するのに役立ちます。輸血は可能な限り迅速に開始する必要がありますが、すべての規則と指示を必ず遵守する必要があります。

保存された血液とその成分（赤血球塊）は、出血性ショックの治療において最も重要な輸液媒体であり続けています。なぜなら、現在のところ、それらの助けによってのみ、障害された体の酸素運搬機能を回復できるからです。

大量出血（ヘマトクリット値0.2 l/l、ヘモグロビン80 g/l）の場合、血液の球状容積が急激に減少するため、赤血球塊または赤血球懸濁液を用いて補充する必要があります。37℃に加温した新鮮保存血（保存期間3日間以内）の輸血は許容されます。

現在、失血量の60%をドナーからの血液で補充することが推奨されています。大量輸血症候群や同種血の発生リスクがあるため、継続的な治療中は3000mlを超える血液を輸血しないでください。

制御された血液希釈法を遵守するには、輸血に加えて、コロイド溶液と晶質溶液を1:1または1:2の比率で投与する必要があります。血液希釈には、医師が入手可能なあらゆる溶液を使用し、その品質特性を望ましい方向に活用することができます。血液代替液は、血液のレオロジー特性を改善し、形成された要素の凝集を減少させることで、沈着した血液を活動循環に戻し、末梢循環を改善します。このような特性は、デキストランをベースとした薬剤、すなわちポリグルシンおよびレオポリグルシンに最もよく見られます。過剰な水分は、強制利尿によって除去されます。

出血性ショックを適切に治療するには、大量の輸液だけでなく、その投与速度、いわゆる容積輸液速度も必要です。重度の出血性ショックでは、容積輸液速度は250～500 ml/分である必要があります。ステージIIショックでは、100～200 ml/分の速度での輸液が必要です。この速度は、複数の末梢静脈への溶液のジェット注入、または中心静脈へのカテーテル挿入によって達成できます。尺骨静脈の穿刺によって輸液を開始し、すぐに太い静脈（通常は鎖骨下静脈）へのカテーテル挿入に移行して時間を稼ぐのが合理的です。太い静脈にカテーテルが留置されていると、長時間の輸液療法が可能になります。

輸液速度、投与血液量、血液成分、血液代替物の割合の選択、余分な水分の排出は、ヘマトクリット値、心拍数、酸塩基平衡、心電図に基づき、患者の全身状態（皮膚の色と温度、脈拍、血圧、毎時利尿量）を常にモニタリングしながら行う必要があります。輸液療法の期間は、患者ごとに厳密に決定する必要があります。

患者の状態が安定すると、チアノーゼ、皮膚の重度の蒼白および発汗が消失し、血圧（収縮期血圧11.79 kPa（90 mm Hg）以上）が回復し、脈拍が正常化し、呼吸困難が消失し、無理なく1時間あたり30～50 ml以上の利尿量が得られ、ヘマトクリット値が30%（0.3 l/l）に上昇した時点で、赤血球塊と輸液の2:1または3:1の比率での点滴投与に移行できます。点滴投与は、すべての血行動態指標が完全に安定するまで、1日以上継続する必要があります。

出血性ショックを伴う代謝性アシドーシスは、通常、4～5％の重炭酸ナトリウム溶液150～200 mlの点滴静脈内投与と相関しており、重症の場合は、3.6％トリヒドロキシメチルアミノメタン（トリスバッファー）溶液500 mlの注入が行われます。

酸化還元プロセスを改善するには、適切な量のインスリン（純粋なブドウ糖 4 g あたりインスリン 1 U）、コカルボキシラーゼ 100 mg、ビタミン B および C を含む 10% ブドウ糖溶液 200～300 ml を投与することが推奨されます。

血液のレオロジー特性の改善を背景に血液量減少が解消された後、微小循環の正常化に重要な要素となるのは、末梢血管収縮を和らげる薬の使用です。0.5％ノボカイン溶液を150〜200 ml、20％グルコース溶液またはその他の輸液媒体を1：1または2：1の比率で注入すると、良好な効果が得られます。末梢血管収縮は、鎮痙薬を投与することで解消できます：塩酸パパベリン（2％溶液-2 ml）、ノシュパ（2％溶液-2〜4 ml）、ユーフィリン（2.4％溶液-5〜10 ml）、またはペンタミン（等張塩化ナトリウム溶液を含む0.5〜1 mlの0.5％溶液点滴）およびベンゾヘキソニウム（2.5％溶液点滴1 ml）などの神経節遮断薬。

腎血管の抵抗を減らし、腎血管の血流を増加させるためには、ドーパミン（ドパミン、ドプミン）をできるだけ早く、できるだけ長く投与する必要があります。25mgの薬剤（0.5％溶液5ml）を125mgの5％ブドウ糖溶液で希釈し、5〜10滴/分の速度で静脈内注入します。1日の投与量は200〜400mgです。腎血流を改善するには、10％マンニトール溶液を150〜200ml、またはソルビトールを400ml投与することが適応となります。迅速な利尿効果を得るには、マンニトール溶液を80〜100滴/分の速度で注入します。これらの薬剤の投与はすべて、動脈圧、中心静脈圧、および利尿の必須モニタリング下で実施する必要があります。必要に応じて、浸透圧利尿薬に加えて、利尿薬（ラシックス 40 〜 60 mg）が処方されます。

抗ヒスタミン薬の投与も忘れてはなりません。1％ジフェンヒドラミン溶液2ml、2.5％ジラジンの溶液2ml、または2％スプラスチン溶液2mlは、代謝プロセスにプラスの影響を与えるだけでなく、微小循環の正常化にも貢献します。治療措置における重要な要素は、心筋の収縮機能を改善し、末梢血管の緊張に影響を与える、有意な用量のコルチコステロイドの投与です。ヒドロコルチゾンの1回投与量は125〜250 mg、プレドニゾロンは30〜50 mgです。ヒドロコルチゾンの1日投与量は1〜1.5 gです。BCCが十分に補充された後、心臓薬はショック療法の複合体に含まれます。ほとんどの場合、0.5% ストロファンチン溶液 0.5～1 ml、または 0.06% コルグリコン溶液 1 ml と 40% グルコース溶液 10～20 ml が使用されます。

出血性ショックの発症に伴う血液凝固障害は、その多様性に富むため、凝固造影検査による管理下で治療する必要があります。ショックのステージIおよびIIでは、血液凝固能の上昇が認められます。ステージIII（場合によってはステージII）では、凝固促進因子の含有量が急激に減少し、線溶系が著しく活性化する消費性凝固障害が発生する可能性があります。凝固因子と血小板を含まない輸液を使用すると、これらの因子の損失が増加し、出血によってそのレベルが低下します。したがって、出血性ショックは、消費性凝固障害に加えて、欠乏性凝固障害によって複雑化します。

上記を考慮すると、不足している血液凝固促進因子を「温血」または「新鮮クエン酸」血液、乾燥血漿または天然血漿、抗血友病血漿、フィブリノーゲンまたはクリオール沈殿物製剤で補充することにより、血液凝固能を回復させる必要があります。トロンビンを中和する必要がある場合は、直接作用型抗凝固薬ヘパリンを使用し、線溶を抑制するには、抗線溶薬（コントリカルまたはゴルドックス）を使用します。DIC症候群の治療は、凝固図の観察下で行われます。

前述のように、出血性ショックの治療においては、時間的な要素がしばしば決定的な役割を果たします。治療開始が早ければ早いほど、患者をショックから回復させるために必要な労力と資源は少なく、短期および長期の予後は良好です。したがって、代償性ショックの治療では、血液量を回復させ、急性腎不全（ARF）を予防し、場合によっては酸塩基平衡を正常化するだけで十分です。代償不全性可逆性ショックの治療では、あらゆる治療手段を駆使する必要があります。ステージIIIショックの治療では、医師が最大限の努力を払っても効果がないことがしばしばあります。

出血性ショックに伴う重篤な状態から患者を回復させることが治療の第一段階です。その後数日間は、大量出血の影響を排除し、新たな合併症を予防するための治療が継続されます。この期間の医療行為は、腎臓、肝臓、心臓の機能をサポートし、水・塩分およびタンパク質の代謝を正常化し、球状血液量を増加させ、貧血を予防・治療し、感染症を予防することを目的として行われます。

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