大動脈弁狭窄症の診断

他の専門医への相談の適応

外科的治療の適応がある場合は、心臓外科医に相談することをお勧めします。

大動脈弁狭窄症の身体診断

重度大動脈弁狭窄症の暫定診断は、以下の項目に基づいて行うことができます。

• 収縮期駆出性雑音;
• 頸動脈の脈拍を遅くし、減少させる。
• 拡散した頂点インパルス;
• 第二心音の形成における大動脈成分の強度の低下、および逆説的な分裂の可能性がある。

聴診

大動脈弁狭窄症における収縮期雑音は粗く、最初の音の直後に現れ、強度が増し、駆出期の中頃にピークに達します。その後、徐々に減衰し、大動脈弁が閉鎖する前に消失します。この雑音は心底で最もよく聴取され、頸部の血管によく伝導されます。CASでは、リウマチ性大動脈弁狭窄症や二尖弁大動脈弁狭窄症とは異なり、欠損の重症度が増すにつれて収縮期雑音に以下の変化が伴います。

• 強度を弱める;
• 音色を荒いものから柔らかいものへ変える;
• 聴診上の最大音域が心尖部に移動する（ガラベルジン症状）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

大動脈弁狭窄症における心電図検査

大動脈弁狭窄症の主な心電図指標は左室心筋肥大の兆候ですが、これらの兆候が見られなくても、特に高齢者においては重篤な大動脈弁狭窄症の可能性を否定することはできません。心室複合体が皮質位にある誘導では、E波の逆転とST部分の低波がしばしば認められます。0.2 mVを超えるST部分の低波がしばしば認められますが、これは同時進行する左室肥大の間接的な兆候です。まれに、右胸部誘導におけるR波の振幅低下という「梗塞様」心電図変化が認められることがあります。

重症でない大動脈弁狭窄症患者における心房細動は、僧帽弁障害を示唆する。大動脈弁から心臓伝導系への石灰化の広がりは、様々なタイプの房室ブロックおよび心室内ブロックを引き起こし、通常、僧帽弁石灰化を併発している患者にみられる。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

胸部X線写真

通常、大動脈弁の石灰化と大動脈狭窄後拡張が診断されます。後期には、左室腔の拡張と肺うっ血の徴候が認められます。同時に僧帽弁の損傷も認められ、左房の拡張が判明します。

心エコー検査

大動脈弁狭窄症の患者には、以下の目的で推奨されます（クラス I）。

• 大動脈弁狭窄症の診断と重症度の評価（エビデンスレベル B）。
• 左室肥大の重症度、心室の大きさ、左室機能の評価（エビデンスレベル B）。
• 臨床徴候または症状の重症度が変化した場合の大動脈弁狭窄症の確定患者に対する動的検査（エビデンスレベル B）。
• 妊娠中に確立した大動脈弁狭窄症の患者における欠陥の重症度と左室機能の評価（エビデンスレベル B）。
• 無症状の患者に対する動的モニタリング。重度の大動脈弁狭窄症では毎年、中等度の大動脈弁狭窄症では1～2年ごと、軽度の大動脈弁狭窄症では3～5年ごと（エビデンスレベルB）。

大動脈弁狭窄症の重症度は、以下の基準に従って評価されます。

2D心エコー検査による大動脈弁狭窄症の重症度

インジケータ;		程度
	私	II	3
大動脈口面積、cm2	>1.5	1.0～1.5	<1.0
大動脈弁の平均圧力勾配（正常範囲 <10）、mmHg。	25歳未満	25～40歳	40歳以上
心房弁における最大血流速度（正常1.0～1.7）。m/秒	<3.0	3.0～4.0	>4.0
バルブ開度指数、cm2 / m2	-	-	<.0,6

場合によっては、リウマチ性大動脈弁狭窄症と石灰化性大動脈弁狭窄症の鑑別診断が著しく困難であり、その追加の兆候が表に示されています。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

リウマチ性大動脈弁狭窄症と石灰化性大動脈弁狭窄症の比較特徴

標識	石灰化性大動脈 弁狭窄症	リウマチ性大動脈弁狭窄症
年	20～50歳	60歳以上
床	主に男性	主に女性
病歴	ARFの歴史	ARFの既往歴なし
病気の症状のダイナミクス	ロバーツ三徴（狭心症、失神、呼吸困難）の徐々に進行	症状は漠然としており、病気はCHFの兆候の出現から始まります（76-85％）
収縮期雑音の特徴	大動脈より上に局在し、首の血管に放散する粗い音	大動脈から聞こえる柔らかく、しばしば音楽的な雑音（「カモメの鳴き声」）は、主に心尖部への伝導によって発生し、心尖部でしばしば最大音に達する（ガイラベディン症状）
IIトーン	弱体化	通常または強化
IVトーン	めったに	頻繁
大動脈弁尖の変化	辺縁癒着、石灰化。弁の固定化とそれに続く大動脈弁の線維輪の石灰化。	線維輪の拡張、石灰化、それに続く開口部面積の減少、そして石灰化の弁尖への広がり。弁尖の圧縮と肥厚（大動脈硬化）を伴うが、長期にわたり可動性は保持される。
大動脈の狭窄後拡張	非常にまれ（<10%）	頻繁に（45～50％）
他のバルブの損傷	頻繁	めったに
併発疾患（動脈性高血圧、冠動脈性心疾患）	まれに（<20%）	頻繁に（>50％）

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

大動脈弁狭窄症のストレステスト

大動脈弁狭窄症の無症状患者において、運動誘発性の症状または異常な血圧変化（収縮期血圧の20mmHg未満の低下または上昇）を検出するために実施することができる（エビデンスレベルB）。大動脈弁狭窄症の症状がある場合、運動負荷試験は適応とならない（エビデンスレベルB）。

冠動脈造影検査

大動脈弁狭窄症の患者には、同時進行する冠動脈疾患を確認するため、また大動脈弁置換術 (AVR) の前に外科的介入の範囲を決定するために適応されます。

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]