大動脈弁下狭窄症

心室中隔領域の肥大やその他の心筋障害により、大動脈への血液輸送が障害されます。この領域は大動脈弁領域に先行するため、この狭窄は大動脈弁下流出路狭窄として特徴付けられます。患者においては、左室収縮時に血流を阻害する閉塞が生じ、めまい、意識障害、呼吸困難などの症状が現れます。治療は、病型や臨床像に応じて、保存的治療または外科的治療のいずれかとなります。

特発性肥厚性大動脈弁下狭窄症

大動脈弁下狭窄症の原因を特定できず、病状の進行と損傷要因および遺伝要因との関係を見つけることも不可能な場合、そのような疾患は特発性と呼ばれます。

この用語は、原因不明の狭窄または自然発生的な狭窄に適用されます。

肥厚性大動脈弁下狭窄症とは、筋原線維の異常な増殖を意味し、以下の形で現れることがあります。

• 環状肥厚性狭窄（管を覆っている襟のような外観を有する）
• 半月板肥厚性狭窄（心室中隔または僧帽弁の弁尖に隆起形状がある）
• トンネル狭窄（左室流出路全体が影響を受ける）。

解剖学的変異

大動脈弁下狭窄症には、単独で、または他の病態と併発して発症する多様な病型があります。それらは以下の通りです。

• 薄い膜：最も一般的な病変
• 筋線維性の隆起。
• 左室流出路（LVOT）のびまん性線維性筋トンネル状狭窄。[ 1 ]、[ 2 ]
• 僧帽弁組織の追加または異常

ほとんどの患者において、閉塞は心室中隔に付着した膜、または左室流出路を囲む膜によって引き起こされます。[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ] 閉塞部位は、大動脈弁直下から左室まで様々です。大動脈弁弁の基部がこの大動脈下組織に関与していることが指摘されており、これが左室流出路の可動性を制限し、拡張を引き起こします。

疫学

弁下大動脈弁狭窄症は、乳児および新生児にみられるまれな疾患ですが、大動脈弁狭窄症の中で2番目に多いタイプです。先天性心疾患全体の約1%（新生児10,000人中8人）を占め、左室流出路の固定性閉塞病変全体の15%～20%を占めています。

先天性大動脈弁狭窄症の小児患者では、弁下大動脈弁狭窄症の症例が10～14％を占めます。この疾患は男性に多く見られ、症例の65～75％を占めます[ 6 ]、[ 7 ]。男女比は2:1です。弁下大動脈弁狭窄症の有病率は、成人の先天性心疾患全体の6.5％です[ 8 ]。

片弁大動脈弁狭窄症は、症例の50～65％で他の心臓奇形を伴います。[ 9 ] 35人の患者を対象とした報告では、併発病変が見つかりました。

• 心室中隔欠損症（VSD）（20％）
• 動脈管開放症（34％）
• 肺動脈狭窄（9％）
• 大動脈狭窄症（23%）
• その他の様々な病変（14％）

すべての左室流出路閉塞のうち、大動脈弁下狭窄は症例の約 10 ～ 30% に発生します。

この問題は男性に多く発生することが知られています（女性の 1.5 ～ 2 倍）。

ほとんどの場合、関連する病状は次のとおりです。

• 二尖大動脈弁;
• 大動脈弁狭窄症;
• 大動脈縮窄症;
• 開いた動脈管;
• 心室中隔欠損症;
• ファロー四分子;
• 房室連絡を完了します。

先天性大動脈弁下狭窄症の患者の約20～80%は先天性心疾患を併発しており、50%は血行動態異常を伴う進行性大動脈弁閉鎖不全症と診断されます。さらに、大動脈弁下狭窄症はシェーン症候群の症状の一つである可能性があります。

先天性孤立性大動脈弁狭窄症は、新生児および生後1年以内の小児ではまれな診断です。年齢を重ねると、この病理は長年にわたり潜在性に存在する可能性があります。しかし、30歳を過ぎると、先天性大動脈弁下狭窄症は事実上まれになります。[ 10 ]

原因 大動脈弁下狭窄症

固定性弁下大動脈弁狭窄症の発症には、遺伝的因子、他の心臓病変にみられる血行動態異常、あるいは左室流出路の乱流を増加させる基礎的な形態など、多くのメカニズムが関与しています。[ 11 ] 様々な欠陥（主に先天性）が大動脈弁下狭窄症の発症を引き起こす可能性があります。具体的には、以下のような欠陥が挙げられます。

• 僧帽弁前尖が心室中隔膜に不適切に付着すること、僧帽弁または僧帽弁腱索の異常。
• 僧帽弁の肥厚、機械的閉塞の形成を伴う肥厚;
• 僧帽弁前尖と僧帽弁腱索の孤立した分岐。
• パラシュート状の僧帽弁湾曲;
• 左室流出路筋の肥大;
• 大動脈弁の下の線維性肥厚と左室流出路の循環被覆など。

病理学的変化は、大動脈弁の弁下構造と近くの解剖学的要素（例：僧帽弁）の両方に影響を及ぼす可能性があります。[ 12 ]

危険因子

大動脈弁下狭窄症の主な発症要因は遺伝性疾患です。遺伝性の疾患では、心筋収縮タンパク質の形成不全が伴います。特発性特発性大動脈弁下狭窄症も珍しくありません。

ほとんどの場合、専門家は次のような誘発要因を挙げています。

• 心室中隔肥大;
• 糖尿病、甲状腺中毒症、肥満、アミロイドーシスなどの代謝障害。
• 化学療法治療;
• アナボリック薬物、麻薬の使用;
• 結合組織疾患;
• 細菌およびウイルスの感染病理;
• 慢性アルコール依存症;
• 放射線治療を含む放射線被曝。
• スポーツ心臓症候群。

心室中隔の肥大に起因する大動脈弁下狭窄は、持続性循環不全を引き起こします。収縮期には、血液は弁尖と中隔の間を流れます。圧力不足により、左室流出路の僧帽弁の重なりが大きくなります。その結果、大動脈への血流が不足し、肺への血流が阻害され、心機能および脳機能障害が生じ、不整脈が発生します。

病因

先天性大動脈弁下狭窄症は、大動脈弁の弁下腔の構造変化、または僧帽弁などの近傍の構造の発達異常を伴います。

膜様横隔膜狭窄は、左室流出路に孔を有する円形の線維性膜、または左室流出路の半分以上を狭める線維性溝襞の存在によって引き起こされる場合があります。膜様開口部は5～15mmの大きさになることがあります。ほとんどの場合、膜様開口部は大動脈弁の線維性輪の直下、またはやや下方に局在し、僧帽弁前尖の基部に沿って右冠状動脈または非冠状動脈尖下の心室中隔に付着しています。

弁下大動脈弁狭窄症は、大動脈弁の下 5 ～ 20 mm に局在する弁型の線維性肥厚として現れます。

線維筋性大動脈弁下狭窄は、大動脈弁の下10～30mmに局在する「カラー」状の特異な肥厚で、僧帽弁前尖に接し、半月板のように左室流出路を「包み込む」ように狭窄します。狭窄部は20～30mmと非常に長くなることがあります。この病変は、弁線維輪の低形成や弁弁側面の変化を背景に発見されることが多いです。

トンネル型大動脈弁下狭窄は、この病態の中で最も顕著な病型であり、左室流出路筋の著しい肥大変化を特徴とする。その結果、長さ10～30mmの線維性筋トンネルが形成される。その内腔は狭窄し、緻密な線維性層構造を伴う。左室筋は肥大し、心内膜下虚血、線維化、そして時には心室中隔（左室後壁と比較して）の重度の肥大が認められ、組織学的に筋線維の配向異常が認められる。[ 13 ]

症状 大動脈弁下狭窄症

臨床症状の重症度と強度は、消化管狭窄の程度によって異なります。最もよく見られる初期症状は以下のとおりです。

• 意識のぼやけ、半失神、失神が周期的に起こる。
• 息切れ;
• 胸痛（断続的または持続的）
• 心拍リズムの乱れ;
• 頻脈、動悸;
• めまい。

症状は、身体活動、過食、アルコール摂取、興奮、恐怖、急な体位の変化などを背景に悪化します。心臓の痛みは狭心症に似ていますが、大動脈弁下狭窄症では、硝酸塩（ニトログリセリン）を服用しても痛みは軽減されず、むしろ悪化します。

時間の経過とともに病状は悪化します。診察の過程で、心尖振戦の左側偏位、分岐、または増幅が認められます。頸動脈領域では、脈拍は二拍動（ディクロティック）で、急激に増加する傾向があります。静脈圧の上昇により、頸部血管が拡張し、下肢が腫脹し、腹腔内（腹水）および胸腔内（胸水貯留）に体液が貯留します。

心雑音は心尖部収縮期に聴診され、その大きさは直立位、吸入時、息止め時に増大する。[ 14 ]

合併症とその結果

専門家は、大動脈弁下狭窄症の経過におけるいくつかの特徴的な変異について話します。

• 良性の経過の場合、患者は満足しており、診断手段では明らかな血行動態障害は明らかになりません。
• 複雑に進行する経過を経て、患者は衰弱の進行、心臓痛の増強、安静時の呼吸困難の出現、周期的な失神に気付きます。
• 末期には重度の循環不全を伴います。

最も一般的な合併症は次のとおりです。

• 心臓の動悸（頻脈）の発作。
• 期外収縮;
• 心房細動および脳塞栓症の危険性。
• 突然の心停止。

診断 大動脈弁下狭窄症

診断の初期段階では、症状を評価し、心臓領域および頸部血管の触診および打診を行います。大動脈弁下狭窄症では、左室肥大による心臓境界の左方向への打診による拡張、および触診による心尖部振戦のぼやけが認められることがあります。触診では、心底部の収縮期振戦が頸動脈に沿って継続していることが明らかになることがあります。

聴診により以下のことがわかります:

• 右側の第2肋間腔に優位な粗い収縮期雑音が聞こえ、頸動脈に放散する。
• 大動脈弁における拡張期逆流雑音。

周術期出血リスクと出血量を予測するために、凝固造影検査、血小板数検査が推奨されます。さらに、貧血の有無を確認するために血液学的検査を実施します。[ 15 ]

機器診断には次のような技術が使用されます:

• 胸部X線検査による心臓の大きさの測定（大動脈弁下狭窄症では心臓が拡大し、球状の形状になります）。
• 心電図検査（大動脈弁下狭窄には、左室筋肥大の兆候、深いQ歯の出現、ST低下、第1標準誘導、V5、V6のT異常が伴い、左心房の拡大の結果として第2および第3誘導でPの拡張が検出されます）
• ホルター心電図検査（頻脈発作、心房細動、期外収縮の検出）
• 超音波検査（大動脈弁下狭窄では、中隔が左心室壁の1.25倍の厚さになり、左心室容量が不十分になり、大動脈弁を通る血流が減少し、収縮期の中頃に大動脈弁が閉鎖し、左心房腔が拡張します）。
• 心臓プロービング（吸気息止め圧力の変化、最終拡張期血圧の上昇）
• 心室造影、血管造影（左心室の収縮時に大動脈に血液が漏れる問題を明らかにする）。

差動診断

先天性大動脈弁下狭窄症と左室流出障害を伴う肥大型心筋症との鑑別診断が行われる症例もあります。得られた診断結果は、その後の治療方針の選択において重要な役割を果たします。

処理 大動脈弁下狭窄症

難しいのは、大動脈弁下狭窄症に対する外科的介入は常に大きな外傷を伴い、生命リスクの増加を伴い、保存的治療では必ずしも望ましい効果が得られないという点です。

心臓負荷を軽減し、左室機能を改善するために、次のような薬剤を処方することが可能です。

• β遮断薬（アナプリリン、1日用量を40mgから160mgまで徐々に増加）
• カルシウムチャネル阻害剤（イソプチン）
• 抗不整脈薬（コルダロン）。

炎症性合併症（例：心内膜炎）の脅威がある場合、セファロスポリン系抗生物質（セファゾリン）またはアミノグリコシド系抗生物質（アミカシン）による抗生物質療法が処方されることがある。[ 16 ]

以下の一般的な薬剤は、大動脈弁下狭窄症には推奨されません。

• 利尿剤;
• ニトログリセリン;
• 強心配糖体;
• ドーパミン、アドレナリン;
• 血管拡張剤。

重篤な病状が進行し、保存的治療による効果がなく、心室と大動脈の圧力差が 50 mm Hg を超える場合、医師は特に次のような場合に外科的介入を検討することがあります。

• 心室機能を最適化するための僧帽弁人工器官。
• 心筋切除術 - 心室中隔機能を改善するために心筋を切除する手術。

代替方法の中では、ペースメーカーや心臓除細動器の設置が主流です。

治療には患者の食生活の変更が不可欠です。推奨事項：

• 食べ過ぎずに、頻繁に少量ずつ食事を摂りましょう。
• 塩、動物性脂肪、辛いスパイスや調味料を控える（血管系を改善するため）。
• 水分摂取量を1日あたり800～1000mlに制限します。
• アルコール飲料、ソーダ、コーヒー、濃いお茶を控える。
• 食事では、ベジタリアンスープ、お粥、野菜の煮込み、茹でた海の魚、乳製品、果物、ナッツ、ハーブ、ベリー類を優先してください。

大動脈弁下狭窄症に対する外科的介入の基準と時期については議論がある。これらの患者に対する早期介入は、術後再発、晩期再手術、そして閉塞解除後の大動脈弁逆流の発生率の高さによって相殺される。[ 17 ]、[ 18 ]

• 平均ドップラー勾配が 30 mm Hg 未満で左室肥大のない小児および青年の場合、大動脈弁下狭窄症の治療は非介入および医学的モニタリングで構成されます。
• ドップラー平均勾配が 50 mmHg 以上の小児および青年の場合、外科的治療が必要となります。
• 平均ドップラー勾配が30～50mmHgの小児および青年では、症状のある狭心症、失神、または労作時呼吸困難がある場合、無症状だが安静時または運動時心電図に変化がみられる場合、あるいは高齢の場合、外科的介入が考慮されることがある。診断時[ 19 ]
• 大動脈弁逆流症の予防だけでは、通常は外科的介入の基準にはなりません。しかし、逆流症が著しく進行し悪化した場合は、外科的介入の適応となります。

防止

遺伝性の大動脈弁下狭窄症は予防できませんが、合併症の発症を防ぐための予防策が必要です。まず、身体活動を監視し、過負荷を避け、筋力トレーニングや心筋肥大のリスクを高めるその他の運動を避ける必要があります。

以下の変更が検出された場合、すべての演習はキャンセルされます。

• 左心室内の明らかな圧力不一致。
• 顕著な心筋肥大;
• 心室性不整脈または上室性不整脈;
• 直系親族の突然死の事例（死因は不明の場合や、肥大性心筋症によるものなど）。

全身の倦怠感、めまい、運動時の痛み、息切れがある場合は、医師の診察を受ける必要があります。遺伝的素因がある場合は、超音波検査、心電図検査、心室造影検査などの予防診断を毎年受けることをお勧めします。生涯を通じて、塩分と動物性脂肪の制限、そして分割食を実践することが望ましいです。常に身体活動をモニタリングし、筋力トレーニングで身体に過度の負荷をかけず、医師とトレーナーの監督下でのみ運動することが重要です。

大動脈弁下狭窄症の発症を予防するための対策は、動脈硬化症、リウマチ、そして心臓の感染性炎症性病変の予防と密接に関連しています。心血管疾患の患者は、心臓専門医とリウマチ専門医による定期的なモニタリングが必要となるため、診察を受ける必要があります。

予測

大動脈弁下狭窄症は、顕著な症状が現れないまま、何年も潜伏したまま経過することがあります。明らかな臨床症状が現れる場合、致死的転帰を含む合併症の発生確率が著しく高まります。主な予後不良な徴候には以下のものがあります。

• 狭心症;
• 失神前状態、気絶;
• 左室不全（通常このような状況では、5 年生存率は 2 ～ 5 年です）。

大動脈弁下狭窄症は進行性の病気であるため、乳児や小児は進行速度を把握するために頻繁に（4～6 か月ごと）モニタリングを受ける必要があります。

大動脈下膜切除術を受けた患者の生存率は極めて良好ですが、左室流出路圧較差が時間の経過とともに徐々に増加するため、経過観察が必要です。術後患者の長期フォローアップは重要です。ほとんどの患者は、再発のため、生涯のある時点で再手術が必要になります。[ 20 ]

再手術率の上昇を予測する独立因子は次のとおりです。

• 女性
• ピーク瞬間LVOT勾配の進行の経時変化
• 術前と術後の最大瞬間LVEF勾配の差
• 術前の最大瞬間左心室勾配が 80 mm Hg 以上。
• 診断時の年齢が30歳以上

左室不全の発症と適切な外科的介入により、5年生存率は80%以上、10年生存率は70%の症例で報告されています。大動脈弁下狭窄を合併した場合、予後は不良です。