単純ヘルペスウイルス1型および2型による肝炎

単純ヘルペスウイルス 1 型および 2 型 (HSV 1 および HSV 2) によって引き起こされる肝炎は、単純ヘルペスウイルスによって引き起こされる病気であり、これらのウイルスによって引き起こされる病気に罹患した母親から胎児に感染します。

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広がる

単純ヘルペスウイルス（HSV）感染症は、一般的かつ広範囲に蔓延している病気です。

WHOによると、この感染症はインフルエンザに次いで2番目に多いウイルス感染症です。近年、ヘルペス感染症がHIV感染の指標としての役割が高まっています。

HSVは、単純ヘルペスウイルス1型と2型（性器ヘルペス）からなる集団です。例えば、米国では3,000万人が再発性性器ヘルペスに苦しんでいます。

HSVのヒトへの初感染は小児期に起こり、ほとんどの場合、実質的に無症状です。ウイルスは一度人体に侵入すると、潜伏感染という形で生涯体内に留まります。ストレスの多い状況（怪我、精神疾患、病気など）では、口内炎、皮膚ヘルペス、性器ヘルペス、眼ヘルペス、神経系障害といった形で臨床的に再発する可能性があります。

出産可能年齢（19～30歳）までに、女性の75～90%、場合によっては100%がHSVに感染します。妊婦では、HSV2型による感染が7～47%の頻度で検出されます。

原因と病態

胎芽および胎児の子宮内感染は、主にHSV2型に関連しており、HSVによる出生前および新生児感染の最大80%を占めています。妊娠32週以降に母親が活動性ヘルペスに感染すると、40～60%の症例で胎児および新生児への感染が起こります。HSVに感染した妊婦が性器領域の様々な炎症プロセス（慢性外陰膣炎、緩徐な子宮内膜炎）を有し、さらに自然流産の既往がある場合、胎児へのHSV感染のリスクが高くなります。

子宮内HSV感染症は、ほとんどの場合、妊婦におけるヘルペスウイルスの無症状の放出によって引き起こされると考えられています。この場合、女性はヘルペス感染の既往歴すらありません。

HSVを含むウイルスによる出生前感染の主な経路は、胎盤経由です。この点において、女性における持続感染は、妊娠期間中の胎児への感染の可能性を高めます。

妊娠中のウイルス血症を伴う再発性性器ヘルペスは、妊娠初期の自然流産（症例の 30%）および後期流産（症例の 50%）という形で胎児死亡を引き起こす可能性があります。

妊娠後期に胎児がHSVに感染すると、栄養失調、髄膜脳炎、肺炎、肺症、敗血症、肝炎といった様々な臨床症状を伴う感染過程が発症します。出生時には既にHSVの臨床像を呈しています。しかしながら、妊娠前期にHSVに感染した場合でも、比較的健康な状態で出生する例があることが知られています。この点で、妊婦に広く感染が広がっているにもかかわらず、胎児への損傷が稀にしか、あるいは極めて稀にしか発生しないのはなぜかという疑問が生じます。理論的には、胎児感染は、妊娠中の一次感染、あるいは分娩中もしくは出産直後の胎児への一次感染によって最も多く発生すると考えられます。言い換えれば、先天性ヘルペス性肝炎の臨床像は、妊娠中に単純ヘルペスウイルスに感染した血清陰性の母親から生まれた子どもに現れると考えられます。しかし、このような仮定は、HSV感染マーカーが幼少期から広く検出されているという既存の考え方と矛盾しており、これらの問題についてはさらなる研究が必要です。

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形態学

出生前HSV感染症では、肝臓の変化が必ず認められます。肝炎症候群を伴う子宮内ヘルペス感染症では、先天性肝炎の特徴的な組織学的所見が認められます。肉眼的検査では、肝臓の肥大が認められます。切片では、肝臓組織は斑状で、暗褐色の背景に、直径2～3mmの黄白色の病巣が表面全体に多数認められます。

肝臓の顕微鏡的観察では、凝固壊死巣が認められる。壊死巣の中心部には塊状の崩壊が見られ、周辺部にはリンパ球浸潤が認められる。肝梁の解離と肝細胞のジストロフィー性変化が認められる。ヘルペス感染の特徴的な所見は、淡い縁で染色される好塩基性封入体（カウドリー小体）の存在である。局所的なリンパ組織球浸潤は、肝臓の間質、小葉および小葉間結合組織に認められる。

単純ヘルペスウイルス1型および2型による肝炎の症状

先天性HSV肝炎の新生児は、ほとんどが満期出産で正常体重で生まれ、中等症で入院しますが、重症となることは稀です。HSV感染症の症状は、症例の33～71%で充血を伴い、唇、鼻翼、口蓋弓、口蓋垂、軟口蓋に水疱性の発疹として現れます。中毒症状は中等症です。患児は無気力になり、吐き戻し、哺乳不良を示します。重症化は通常、重度の中枢神経損傷のある新生児で観察されます。

黄疸症候群は、最初の 3 日間で、軽度から重度まで発症します。一部の小児では、肝炎の他のすべての兆候があっても、黄疸がみられない場合があります。

すべての患者に肝腫大が認められます。肝臓は中等度の密度で、表面は滑らかで、縁は丸みを帯びているか鋭く、季肋部から3～5cm突出しています。また、ほとんどの患者（60～70%）では脾臓も腫大しています。

生化学的パラメータは変動します。肝細胞酵素活性は2～5倍に上昇し、ALTおよびASTパラメータは80～450 U/Lとなります。総ビリルビン値は3～5倍に上昇し、胆汁うっ滞症候群の小児では7～10倍に上昇しますが、抱合型と非抱合型の分画はほぼ同数です。胆汁うっ滞症候群では、アルカリホスファターゼおよびGGTの活性パラメータは正常値と比較して2～3倍に上昇します。

胆汁うっ滞性肝炎の小児では、黄疸が顕著で、緑色を帯びます。小児はかゆみに悩まされ、睡眠障害を呈します。同時に、出血性症候群が皮膚の斑状出血、注射部位からの出血、血性嘔吐といった形で現れます。ヘルペス性肝炎は、重篤な臨床症状および臨床検査所見を伴う出血性症候群と昏睡を伴う劇症型を呈する場合もあります。

超音波検査では、先天性ヘルペス肝炎を患うすべての小児において、肝実質のエコー密度の増加が見られます。

ほとんどの臨床医は、先天性ヘルペス肝炎の子供は、微熱が長く続いたり、いくつかのリンパ節群のサイズが増大したり、神経系のさまざまな障害（筋緊張低下または高血圧、興奮性の増加、高血圧症候群など）を経験していると指摘しています。

フローオプション

HSV感染による先天性肝炎は急性の経過をたどります。黄疸は、たとえ重度であっても生後6ヶ月までに消失します。肝腫大は数ヶ月持続します。肝機能検査は生後2～6ヶ月までに正常化し、異常蛋白血症は認められません。単純ヘルペスウイルスによる慢性先天性肝炎は認められません。

場合によっては、肝炎は、通常は病気の劇症型を発症することで、法的に終了することがあります。

出生時だけでなくその後も現れる可能性のある神経系のさまざまな障害のため、子供たちは長い間神経科医に登録されています。

単純ヘルペスウイルス1型および2型による肝炎の診断

先天性肝炎を持って生まれた子どもの場合、肝障害の原因が必ずしも明らかであるとは限りません。

肝炎症候群を伴う様々な子宮内感染症を除外する必要があります。これらの感染症には、B型肝炎ウイルス、サイトメガロウイルス、クラミジア、トキソプラズマ症、細菌性敗血症などがあります。HSV感染症の診断は、乳児の皮膚と粘膜にみられる発疹の集合体の存在によって導かれます。また、妊娠中の母親の性器ヘルペスや口唇ヘルペスの活性化の兆候が見られる場合もあります。

HSV 感染の現代の特異的診断は、PCR を使用した血清およびその他の生物学的基質における HSV DNA 検出の陽性結果、および増加する力価 (4 倍以上増加) における特異的抗 HSV クラス IgG の検出に基づいています。

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単純ヘルペスウイルス1型および2型による肝炎の治療

抗ウイルス療法では、Viferonを1日50万IUの用量で2～4週間投与し、ホスホグリブなどの肝保護剤と併用します。胆汁うっ滞性肝炎の場合は、Ursofalk点眼薬を2～3週間、吸着剤、フェノバルビタール、25％硫酸マグネシウム溶液と併用します。

アシクロビルは、肝炎および重度の中枢神経系病変の併用療法として、小児の状態に応じて、体重1kgあたり15mg/日を7～10日間投与します。必要に応じて、解毒点滴療法を行います。ヘルペス性発疹は局所的に治療します。

防止

母親に活動性ヘルペス感染が検出された場合、胎児の出生前感染を防ぐためには、発疹の局所治療だけでなく、抗ウイルス療法も行う必要があります。例えば、妊婦に承認されているインターフェロンアルファ-ビフェロンという薬を、妊娠16週以上の期間に1日100万～200万IUを2～3週間投与します。

組み換えインターフェロンアルファの非経口形態、およびアシクロビルグループの抗ウイルス薬を処方するかどうかの問題は、胎児への損傷の実際のリスクを考慮して、厳密に個別に決定されます。

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