帝王切開における麻酔

帝王切開による麻酔は異なる場合があります。麻酔科医は、皮膚切開から8分以上を保持していた場合、胎児を抽出し、それを抽出するために、子宮切開部から3分以上し、産科医や新生児を覚えて通知しなければなりません。この技術にかかわらず、胎児/新生児では子宮内低酸素症およびアシドーシスのリスクが高い。

RAAの利点：

• 気管内への胃内容物の吸引のリスクを最小にする;
• 気管挿管不全のリスクは合併症の発症にのみ現れる。
• 出生時の存在、子供との早期接触;
• 麻酔状態から予期せぬ脱出のリスクはありません。

RAAの短所：

• 完全な不在または不十分な効果が生じる可能性がある。
• 予期せず高いまたは完全な封鎖;
• 脊髄穿刺後の頭痛;
• 神経学的合併症;
• 硬膜外投与時の局所麻酔薬の毒性。

帝王切開における気管内麻酔の利点：

• 迅速な攻撃;
• 外科的および麻酔的介入のために身体のすべての部分に素早くアクセスできます。
• ガス交換および血行動態を制御することを可能にする。
• すぐに痙攣を治す。

帝王切開における気管内麻酔の短所：

• 気管挿管不成功のリスク;
• 気管内への胃内容物の吸引の危険性;
• 意識の術中回復のリスク;
• 新生児におけるCNSうつ病のリスク;
• 使用した薬物に異常な反応を引き起こす可能性があります。

テーブル上の妊娠を積み重ねるには、左右の臀部の下のローラーで行います。地域的方法の適用による動脈低血圧の発生のリスクは、出産の鎮痛のために使用する場合よりも高い。これらの方法を選択する際には、1200〜1500mlのクリスタロイドおよび/またはデンプンを積極的に導入し、エフェドリンの溶液を調製する必要があります。

ヒドロキシエチルデンプン、6％rr、IV

500ml、 

+

クリスタロイドは800 mlで、クリスタロイドは1200-1500 mlでiv。

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帝王切開における硬膜外麻酔

計画された帝王切開は選択の方法です。彼らは以下を使用します：

ブピバカイン、0.5％rr、硬膜外15-25ml、またはリドカイン、1.5-2％rr、硬膜外15-25ml。試験用量の投与がカテーテルの誤った位置を明らかにしなかった場合、5mlのMAが15〜25mlの総用量に分数投与される。交感神経萎縮を有する妊婦では、MAクロニジンを溶液に添加すると、胎児および新生児に悪影響を及ぼすことなく、帝王切開による麻酔が増強され、

適応症（しばしば分数）によると、クロニジンは硬膜外に100-200 mkgである。痛みが発生した場合は、効果発現開始前に5ml分率でMAを再注入する。手術終了時のモルヒネの硬膜外投与は、24時間以内に適切な術後鎮痛を提供する。代替は、フェンタニルまたはサフェンタニルの永続的な硬膜外注入である：

モルヒネ3.5 mgを硬膜外または硬膜外スフェンタニル10-20 UG /時間、注入の持続時間は、臨床的な望ましさまたは硬膜外フェンタニル50~75 UG / hrで、臨床的有用性によって決定される投与の頻度によって決定されます。

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帝王切開脊髄麻酔

禁忌のない帝王切開での迅速で信頼性の高い麻酔。彼らは以下を使用します：

ブピバカイン0.5％RR（RR機能亢進）は、5％のP-P（高圧RR）は60-90 mgのsubarahnoidalno、7-15 MG、またはリドカインをsubarahnoidalno。薄い（22G以下の）鉛筆タイプの脊髄針（WhitecraまたはSprott）を使用すると、穿刺後の頭痛のリスクが軽減されます。Th4の遮断レベルでさえ、妊婦は子宮牽引中に不快感を経験することがある。低用量オピオイドをMA（フェンタニル10〜25μg）に添加すると、新生児の状態に悪影響を及ぼすことなく、これらの感覚の強度が低下する。CAにbu-pivacaineと組み合わせてクロニジン（50-100μg）の使用に関するデータがあります。

帝王切開の長い脊髄麻酔は、硬膜外腔のカテーテル挿入中の硬膜の意図しない穿刺に適している。カテーテルはくも膜下腔内で2〜2.5cmに保持され、固定され、その後、薬物の注入に使用することができる。

帝王切開の全身麻酔

RAAが禁忌である場合の計画帝王切開および帝王切開術の選択方法は、血液の著しい喪失（胎盤破裂および提示、子宮の破裂など）が予期されているか、または既に起こっている。前投薬：

予定された手術の30〜40分前にジフェンヒドラミンを0.14mg / kg（緊急時 - 誘発前/入院中）

+

手術台のアトロピンIV / 0.01mg / kgまたは0.01mg / kgのヨウ化ヨウ化物

+

ケトプロフェンIV 100mg、予定手術の30〜40分前、またはケトララックIV 0.5mg / kg、予定手術の30〜40分前。予定された状況では、ラニチジンを誘導前に150mg、6-12時間および1-3時間、またはシメチジンを400mgまたはIM300mgに入れ、6-12時間および誘導の1~3時間前に投与する

+

誘導の1.5時間前にメトクロプラミド静脈内投与10mg

+

誘導の30分前に、クエン酸ナトリウム、0,3Mp-p、内向き30ml。オメプラゾールの最も有効な使用法：

オメプラゾールは40mg中に、夜間に、そして手術当日の朝に投与する。緊急時には、次のように指名します。

ラニチジン50mg /日、またはシメチジン200mg /日、

メトクロプラミド静脈注射10mg、

+

誘導の30分前にクエン酸ナトリウム、0.3M rp、内向き30ml。代わりにオメプラゾールの予約があります：

オメプラゾールは40mg / in。

胃の空にはコンセンサスはない。著者は次の手順に感銘を受けた

時間によって食事は3-4時間を取って、挿管困難のリスクが予防上記の十分でない場合。時間で食事が未満4.3時間であった、と挿管困難のリスクが高い場合、彼自身のスキルの拒否で気管や行政への胃内容物の誤嚥の危険性の胃管栄養に応じて、催吐反射の意義と意味hypercatecholaminemia「スタート」を比較する必要があります妊婦への気管挿管。結論は、問題の最適解を示唆する。経鼻胃信頼できない胃内容物の除去の手段として、誘導時の胃の中のその存在は、誘導プローブを取り外す前に、優れているものに関連して逆流のリスクを増大させる、（使用している場合、しかし、最大直径でなければなりません）。胃が完全に嘔吐および/またはプローブの導入によって空にされることを想定すべきではないので、上記の防止が常に行われるべきです。

それから、

• 大径カテーテル（1.7 mm）を静脈（末梢および/または中央）に挿入する。
• 膀胱内にカテーテルを設置する（産科医は、直接的な適応症がない場合）。
• 標準的な監視を行う。
• 妊婦を背中に置き、左右の臀部の下にローラーを置き、子宮を左右に動かします。
• 100％酸素の3分間のプレ酸素化（緊急事態では、換気は気管挿管後にのみ開始される）。麻酔医が挿管困難（SR Mallampatiの難易度評価）のために準備されている場合は、その操作の失敗のリスクが大幅に軽減されます。意識的なアルゴリズムが大幅ソリューションと可用性（の準備）のために必要な機器を検索する時間を短縮することができます - それらを実行するための時間を。出産中の女性の人生は配達よりも優先されますが、新しい人生の成功した出産に対する高い責任も忘れてはなりません。

必要な設備が含まれています（リストは定期的に見直されるべきです）：

• 第2喉頭鏡;
• 気管内チューブのセット;
• 食道閉鎖チューブとの組み合わせ;
• 口腔管のセット; o鼻気道;
• 重大な状況で適切な換気を一時的に維持するための喉頭マスク（サイズ3および4）。
• 円錐切開のために設定される;
• 拡張気管切開術のために設定される; fibrobronhoscopeについて
• 意識アルゴリズムに記載されているすべてのアプリケーションの高いプロフェッショナルレベル。記載された術前の準備は、その服用方法が帝王切開であるすべての妊婦に適しており、局所的方法の実施に失敗した場合、帝王切開の気管内麻酔で代替するが、準備のための時間はない。

帝王切開による麻酔導入麻酔

ケタミンiv 1〜1.2mg / kg（スキーム1）またはゲコバルビタール4〜5mg / kg、1回（スキーム2）またはケタミンIV 0.5〜0.6mg / kg、

+

ヘコバルビタールiv / 2mg / kg、（スキーム3）または2-3.5μg/ kgのクロニジンIV、 

+

ケタミンIV 0.8-1mg / kg、（スキーム4）または2-3.5μg/ kgのクロニジンIV、

+

ヘコバルビタール静注3-3.5mg / kg、1回（スキーム5）。

禁忌がなければ、帝王切開による誘発麻酔をケタミンまたはヘキソバルビタール（またはその組み合わせ）で行う。出血するとケタミンへの代替ではありませんが、私たちは時々、重度出血性ショックと妊娠中の女性に、循環不全薬は、交感神経過剰刺激による心筋収縮を減らすことができることを覚えておいてください。

Sympathicotonia源及び/又は妊娠中毒症妊婦において、出発血圧レベルに応じて、それは偉大な血液損失の外傷性動作を仮定すると、スキーム1-3に含まれていてもよいトラネキサム酸の追加投与とスキーム4または5を適用します。

トラネキサム酸静脈注射8-9mg / kg、1回。

筋弛緩：

塩化スアマメトニウムIV iv 1.5mg / kg、1回。

帝王切開実施スキサメトニウム塩化ための麻酔の誘導後Sellickを受信し、人工呼吸器に通過気管挿管を用いて行われる（胎児抽出総用量は180〜200ミリグラムを超えないことが望ましいです）。急速な筋肉弛緩をもたらす唯一の薬物は、塩化サクサメトニウムである。塩化スアメトニウムは脂肪に難溶性であり、高度のイオン化を有する。これに関して、それは非常に少量で胎盤を通過する。胎児に安全に1mg / kgの用量で出産薬物の単回注射が、短い間隔の大用量または反復投与は、新生児の神経筋伝達に影響を与えることができます。さらに、新しい母親と非定型プラズマpseudocholinesteraseのための胎児ホモ接合場合、母最小限の用量のスキサメトニウム塩化物の導入にもかかわらず、胎児の血中濃度は、神経筋伝導の深刻な阻害を引き起こすのに十分であり得ます。

スキーム1,2または3による帝王切開における麻酔導入の場合、帝王切開による麻酔は、

酸素吸入した一酸化窒素（1：1または2：1）。胎児の抽出後、次のように入力します。

フェンタニル静注3-4mcg / kg（0.2-0.3mg）、1回、次いで15-20分後、IV IV1.4g / kg、単回投与

+

ジアゼパムを0.14〜0.2mg / kg（10〜15mg）で1回、適応症に応じて

±

ドロペリドールは0.035〜0.07mg / kgで1回投与する。

スキーム4および5に従って麻酔を誘導する場合、帝王切開による麻酔は、

酸素吸入した一酸化窒素（1：1または2：1）。胎児抽出後、フェンタニルを静脈内に1.4~2μg/ kg、1回、次いで25~30分/0.7~0.8mcg / kg、1回静脈内投与する

+

ジアゼパムは0.07-0,14mg / kgで1回投与される。

動作は外傷性であり、血液の大きな減少を伴うことができるならば、出発血圧レベルに応じsympathicotonia源及び/又は子癇前症妊婦において、スキーム1-3に含むステップ子宮切開トラネキサム酸、で追加投与に使用されるスキーム4又は5です。

トラネキサム酸iv 5-6mg / kg、1回。

胎児を抽出する前に比1ベンチレータdinitrogenom一酸化炭素と酸素を継続：図1は、非脱分極性筋弛緩薬短時間作用（ミバクリウムクロリド）のmiorelaxationのスキサメトニウム塩化物または投与に維持されます。

子宮の血流に悪影響を及ぼし過換気を避ける必要があります。胎児投与抗生物質（ - 産科医と整列術中感染の予防）を抽出した後。一度metilergometrina / 1ミリリットル単回投与またはオキシトシン/ 5~10 IUで、次いでkapelno 5-10：（禁忌の非存在下で）metilergometrin、および/またはオキシトシンの注入に移し（産科医と一致する） - 胎盤の分離および除去後ED。

カルシウム製剤をさらに注入した子宮の低血圧：

グルコン酸カルシウム、10％rr、IV 5-10ml、塩化カルシウム、10％rr、静脈内5-10ml、1回。

締め付けの後、臍帯は、1：1または2：1の比の酸化窒素および酸素による機械的換気によって継続され、NLAまたはataralgesiaに進む。フェンタニルとジアゼパムまたはミダゾラムを同量投与する。

これは、活性代謝物の出現と一致する、resedatsii攻撃を誘発、ジアゼパムenteropechenochnogoサイクルの存在について忘れてはなりません。数時間以内にリバウンド現象がresedatsiyuが、呼吸不全だけではないが発生することがあります。フェンタニルは、（前腹腔内への子宮の浸漬に）手術の終了前に30-40分間1,4ミリグラム/ kgの（0.1 mg）を止める投与の用量で15〜20分後に繰り返し投与されます。適応症がある場合は、droperidolを使用してください。および/またはプロテアーゼ阻害剤（トラネキサム酸） - 初期及び/又は子癇前症（Cmのアルゴリズム）に示すスイッチ回路麻酔中央アルファadrenostimuliruyuschee薬（Deksamedetomidin等クロニジンおよびその類似体）を妊娠sympathicotonia。帝王切開のための麻酔は、（スキーム4および5）クロニジンを用いて行う上記と同じです。すぐに動作し、妊娠の受領後に投与クロニジンは、（必要に応じて、ボリュームの状態の慎重な評価が必要である - 補正;このような状況ではPMは血圧降下、アクション、前記保持全身の血流自動調節を持っています）。

5分以内に、HRデータに基づいて血圧、心拍数、意識レベルのパラメータを評価し、アトロピン（ヨウ化メトキニウム）の必要量を決定して入力する。鎮痛剤に、及び鎮静特性vegetostabiliziruyuschegoクロニジンは、麻酔薬、抗不安薬、鎮痛薬、抗精神病薬および筋弛緩、標準と比較して1/3に減少用量に対する感受性を増加させます。誘導は、ケタミンまたはヘキセナールを用いて行う。

胎児抽出後、フェンタニルおよびジアゼパム（またはミダザラム）を投与する。フェンタニルは、手術の外傷および持続期間に依存して、25〜30分後に繰り返し使用される。

帝王切開の標準麻酔と比較して、術中および術後にはより安定した血行動態パラメータが得られます：意識の回復後、痛覚、筋震動、微小循環障害はありません。

トラネキサム酸を用いた帝王切開麻酔は上記と同じです。上記の変法に加えて、トラネキサム酸の使用のための別の選択肢が7-8mg / kg誘発前、および同じ用量IV点滴時に手術の1時間ごとにある。トラネキサム酸の使用は、麻薬性鎮痛薬、筋弛緩剤及び抗不安薬、したがってより少ない血液損失及び出血（20-30％）に伴う副作用や合併症の発生率の用量を減少させます。

気管まとめのレベルでバランスのとれた多成分と呼ばれる - を合わせ（気管内及び地域）帝王切開のための麻酔の適用を示しているが、残りの成分が、鎮痛およびHBTは、主に地域の手順を提示され、帝王切開で重度sympathicotoniaおよび重度子癇前症妊娠女性に禁忌でない限りサブコンポーネントおよび麻酔導入方法について説明します。