動脈性高血圧（高血圧）の原因は？

小児の血圧レベルを決定する要因は多様であり、条件付きで内因性（遺伝、体重、身長、性格特性）と外因性（食事、運動不足、精神的ストレス）に分けられます。

遺伝的素因

以下の事実は、動脈性高血圧の発症における遺伝の重要性を示しています。

• 二卵性双生児と比較した一卵性双生児の血圧の相関性が高い。
• 高血圧の家族歴がある小児では血圧値が上昇する。

高血圧の発症に関与する遺伝子はまだ発見されていません。動脈性高血圧に対する遺伝的素因の役割を理解する上で、最も大きな進歩は、レニン-アンジオテンシン系の遺伝子の研究によって達成されました。

アンジオテンシノーゲン分子はアンジオテンシンIのレベルを決定します。アンジオテンシン遺伝子がレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系のプロファイルの形成に関与していることが明らかになっています。アンジオテンシノーゲン遺伝子は1番染色体上に位置しています。

ACE遺伝子産物は、アンジオテンシンIからアンジオテンシンIIの生成を決定します。ACE遺伝子は、長短の対立遺伝子、いわゆる挿入/欠失多型によって発現します。DD遺伝子型は、本態性高血圧の発症における独立した危険因子と考えられています。ACE遺伝子の発現レベルが最も高いのは、小筋性動脈および細動脈の内皮細胞です。動脈性高血圧を伴う突然死患者では、ACE遺伝子の発現が急激に増加します。

動脈性高血圧症の遺伝は多因子性であることが現在認識されており、以下の事実がこれを裏付けています。

• 持続的な高血圧の家族における小児の動脈性高血圧の有病率の高さ。
• 同じ家族内に動脈性高血圧患者が 3 人以上いる場合、血圧が上昇し、高血圧を発症するリスクが高くなります。
• 母集団と比較して、兄弟（患者の兄弟または姉妹）および発端者（患者）の両親における安定した動脈性高血圧の頻度は 3 ～ 4 倍高い。
• 小児および青年における動脈性高血圧の臨床的多型性;
• 男児の兄弟における動脈性高血圧の発生率が高く、危機的状況における病気の経過がより重篤である。
• 一卵性双生児では二卵性双生児に比べて高血圧の一致率が2～3倍高い。
• 兄弟の疾患リスクは発端者の発症年齢に依存する（発端者の疾患発現が早ければ早いほど、兄弟のリスクは高くなる）
• 両親ともに動脈性高血圧症の場合、思春期前に高血圧になる可能性が高い。

動脈性高血圧とHLA AHおよびB22組織適合遺伝子の保有との関連が明らかになりました。遺伝的要因が収縮期血圧の表現型変動の最大38%、拡張期血圧の最大42%を決定づけることを示すデータが得られました。環境要因は、拡張期血圧および収縮期血圧の最適なレベルを維持する上で重要な役割を果たします。

遺伝的要因は必ずしも高血圧の発症につながるわけではありません。血圧に対する遺伝子の影響は、ストレス、食塩やアルコールの摂取、肥満、運動不足といった要因によって大きく変化します。さらに、細胞や組織レベルでは、血圧の安定を保つ生理学的メカニズム（カリクレイン-キニン系）によって、遺伝的要因による高血圧促進作用が弱められることがあります。

食塩の摂取量

食塩の摂取は、血圧に影響を与える主要な外因性要因の一つです。食塩の摂取量が少ない集団では、食塩の摂取量が多い集団と比較して、加齢に伴う血圧の上昇が小さく、平均値も低くなります。高血圧は、腎臓が排泄できない食塩の過剰摂取に対する人類の報いであると考えられています。体内の調節システムは、食物とともに過剰に摂取されたナトリウムイオンの排泄を促進するために、腎動脈の圧力を上昇させ、全身の動脈圧を上昇させます。

高血圧症を発症しやすい人では、通常は傍糸球体装置によって制御される腎血流と糸球体濾過の自動調節が障害されています。緻密斑領域の遠位尿細管への塩化物イオンの流入が増加すると、輸入細動脈の抵抗が減少します。これにより糸球体濾過速度が増加し、最終的には体内の過剰なナトリウムイオンと塩化物イオンの排泄が増加します。腎循環の自動調節における尿細管糸球体機構の障害は、塩化ナトリウムが体内に保持され、血圧の上昇に寄与するという事実に繋がります。高血圧患者におけるナトリウムの腎排泄障害は、尿細管上皮細胞を介したイオン輸送の遺伝的欠陥の結果である可能性があります。体内のナトリウム貯留を防ぐために、全身動脈圧と、その結果として腎灌流動脈圧が上昇します。

食塩負荷に対する感受性は遺伝的に決定された特徴と関連しています。動脈性高血圧とナトリウム代謝の関連性は既知であり、細胞内ナトリウム濃度の上昇は動脈性高血圧の発症リスクの高さを反映しています。

太りすぎ

ほぼすべての疫学研究において、血圧と体重の間には密接な関係があることが示されています。体重が重い人は、標準体重の人に比べて血圧が有意に高くなります。

体重過多は、子供によく見られる現象です。7～17歳の学童を対象とした調査では、体重過多の人が全体の25.8%を占めました。アメリカの人口では、10～15歳の子供の15.6%が理想体重より29%高い体重であることがわかりました。体重過多の有病率は年齢とともに増加する傾向があります。例えば、6歳で理想体重より20%高い体重が子供の2%に見られる場合、14～18歳では5%に見られます。6年間の動的観察における体重指標の安定係数は0.6～0.8です。したがって、子供の体重管理は、成人の肥満予防の基礎となります。体重減少は血圧の低下を伴います。

太りすぎの子供の半数は、収縮期血圧と拡張期血圧の上昇を呈しています。体重過多は、血漿中トリグリセリド値の上昇、高密度リポタンパク質コレステロール値の減少、血中空腹時血糖値と免疫反応性インスリン値の上昇、そして耐糖能の低下と関連しています。これらの指標と動脈性高血圧を合わせて「代謝性高血圧」または「代謝性カルテット」という用語が用いられます。細胞膜におけるインスリン受容体の不足は、高インスリン血症、高血糖、脂質異常症の遺伝的原因であるだけでなく、動脈性高血圧と肥満の重要な危険因子でもあります。「代謝性カルテット」症候群の主な発症メカニズムは、細胞によるブドウ糖の吸収低下です。これらの患者では、代謝異常と脂質異常症が相まって、動脈硬化の早期かつ急速な進行に寄与しています。

過体重の発生率は身体活動の不足によって影響を受けます。

過剰体重の子供を特定するには、肩と腹部の皮膚のひだの厚さ、ケトレ指数、コール指数などの体重・身長指数が用いられます。ケトレ指数が分布曲線（付録3）の90パーセンタイルを超える子供は、過剰体重とみなされます。

しかし、過剰な体重だけでなく、低体重も高血圧と関連しています。例えば、血圧が95パーセンタイルを超える小児を対象とした5年間の研究では、低体重の小児のサブグループにおいて、高血圧の安定係数が最も高かったことが観察されました。出生体重も血圧に影響を与えます。低出生体重は、思春期の血圧上昇と関連しています。

精神的ストレス

高血圧の発症メカニズムは、長らくGF・ラングとAL・ミャスニコフによる神経因性説に基づいて説明されてきました。この理論の根底にあるのは、交感神経副腎系の活動亢進を伴う自律神経系の中枢性調節不全という概念です。現在では、動脈性高血圧の発生と経過において心理感情的因子が極めて重要であることを裏付ける臨床データと実験データが数多く存在します。

感情的感受性と脆弱性の増大は、不適応症候群の発症につながります。ストレス要因の影響は、個人への影響を評価することで反映され、性格特性と行動の主要な動機に依存します。感情的緊張の発生は、ストレス要因の絶対的な強さではなく、それに対する10代の若者の社会的・個人的な態度によって決定されます。

ストレスの多い状況では、社会的支援（友人、両親、親戚）が高血圧の発生または不在に大きく影響します。社会的支援がない場合、ストレスの多い状況は悪化し、血圧、特に拡張期血圧（DBP）の上昇につながります。

精神情緒的ストレスにおいては、まず感覚受容器が刺激を感知し、その刺激は脳の視床下部構造へと伝わります。視床下部構造は、交感神経系の活性化を担う栄養中枢と感情中枢の両方として機能します。第二段階である神経体液性ストレスにおいては、体液性因子が精神情緒的ストレスの発生に関与し、主なものは下垂体副腎系とレニン・アンジオテンシン系です。視床下部網様体構造レベルでは、いわゆる興奮の停滞焦点が形成されます。精神情緒的ストレスは、心理的症状と栄養的症状の両方を伴います。交感神経副腎系の活性化は適応反応の非特異的な要素であり、昇圧反応の主要因にはなりません。この場合、全末梢血管抵抗の上昇を伴う心血管系の過敏性の発現がより重要になります。

ストレスに対する抵抗力には程度の差があり、抵抗性群とストレス感受性群が特定されました。後者はストレスの多い状況に適応できず、心筋の広範囲壊死を伴う急性心不全で死亡しました。心血管系のストレス耐性は、主に遺伝的に決定され、生体アミンの選択的分布、脳構造におけるアドレナリン受容体、コリン作動性メディエーターシステム、セロトニン作動性メディエーターシステムの比率、そしてアドレナリン受容体のカテコールアミンに対する感受性によって決定されます。