痰の絡んだ喉の痛み

蜂窩織炎性扁桃炎、または急性扁桃周囲炎（BS プレオブラジェンスキーによる）は、濾胞性扁桃炎またはラクナ扁桃炎の 1 ～ 3 日後に合併症として主としてまたは二次的に発生する、扁桃周囲組織の急性化膿性炎症です。

蜂窩織炎性扁桃炎の場合、その過程は圧倒的多数で片側性であり、最も頻繁に発生するのは 15 ～ 40 歳の人ですが、頻度は低く 15 歳未満、非常に稀に 6 歳未満で発生することもあります。

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蜂窩織炎の原因

病因は化膿性微生物であり、最も多くは連鎖球菌です。化膿性微生物は、口蓋扁桃の深小窩から扁桃傍組織やその他の扁桃外組織に侵入し、扁桃偽被膜の損傷により炎症を起こします。ジフテリア性扁桃炎や猩紅熱性扁桃炎では、扁桃傍組織の損傷によって蜂窩織炎（蜂窩織炎）が発生することもあります。

扁桃腺炎には3つの形態があります。

• 浮腫性の;
• 浸潤性の;
• 膿瘍。

本質的には、扁桃周囲膿瘍が完全に進行したこれらの病型は、単一の疾患の段階として機能し、膿瘍または蜂窩織炎に至ります。しかし、最初の2つの段階で終結する、不完全型の扁桃周囲炎も考えられます。

蜂窩織炎は、扁桃腺の上極部に限局することが最も多く、まれに扁桃後腔または後弓部の扁桃腺の裏側に限局することもあります。また、両側性蜂窩織炎、扁桃腺上窩部または扁桃腺実質内部の膿瘍も区別されます。

蜂窩織炎の症状

片側の喉に鋭い痛みがあり、患者は流動食さえも拒否します。声が鼻声になり、言葉が不明瞭になり、患者は頭を前傾させて膿瘍の方に無理やり押し付けます。軟口蓋麻痺のため、流動食を飲み込もうとすると鼻から流れ出てしまいます。膿瘍側の顎関節拘縮が起こり、そのため患者は口を数ミリしか開けることができません。口からはアセトンが混ざった不快な臭いが感じられ、大量の唾液が分泌され、唾液を飲み込む際には頸椎の強制的な補助運動が伴います。体温は40℃まで上昇し、全身状態は中等度で、激しい頭痛、重度の脱力感、疲労感、胸骨後ろの関節の痛みがあり、局所リンパ節は著しく腫大し、触診で痛みを伴います。

5〜7日目（狭心症の発症から約12日目、ほとんどの場合、すべての症状が消失してから2〜4日後）に、軟口蓋の明確な突出が検出され、ほとんどの場合、扁桃腺の上極の上に検出されます。 この場合、顎関節の拘縮（同名の筋肉の翼状下顎靭帯の腫れ）により、咽頭の検査はますます困難になります。 咽頭鏡検査では、軟口蓋の重度の充血と腫れが明らかになります。 扁桃腺は正中線に向かって下方に変位しています。 膿瘍が形成されている領域では、中咽頭に向かって突出する、鋭く痛みを伴う浸潤が確認されます。 成熟した膿瘍では、この浸潤の上部で、粘膜と膿瘍の壁が薄くなり、膿が白黄色の斑点の形で光って見えます。この期間中に膿瘍が開くと、最大 30 ml の濃い、悪臭のある緑色の膿が空洞から排出されます。

膿瘍が自然に開放されると瘻孔が形成され、患者の状態は急速に正常化し、安定します。膿瘍腔の瘢痕閉鎖後、瘻孔は閉鎖し、回復が見られます。外科的に膿瘍を開放すると、患者の状態も改善しますが、翌日には切開創の癒着と膿瘍腔内の膿の蓄積により、体温が再び上昇し、喉の痛みが再び強くなり、患者の全身状態は再び悪化します。切開創の縁が再び離れると、痛みは消失し、口も自由に開けられるようになり、全身状態は改善します。

扁桃周囲膿瘍の結果は、主にその発生部位など、多くの要因によって決まります。

1. 膿瘍の薄くなった被膜を通して口腔、扁桃上窩、またはまれに扁桃実質に自然に開口します。この場合、急性扁桃実質炎が発生し、扁桃組織が溶けて口腔内に膿が侵入する、蜂窩織炎の性質を呈します。
2. 膿が咽頭の側壁から咽頭間隙に侵入し、別の病理学的形態である頸部外側蜂窩織炎を発症します。これは二次的な合併症（感染が筋膜周囲腔に侵入、頭蓋底への感染の上昇、または縦隔への感染の下降）のために非常に危険です。
3. 感染した血栓が小扁桃静脈から静脈内翼口蓋神経叢の方向に広がり、その後、後顔面静脈に沿って顔面静脈全体と内頸静脈に広がることで起こる全身性敗血症。

扁桃周囲膿瘍では頭蓋内合併症（髄膜炎、上縦洞の血栓症、脳膿瘍）の症例が報告されていますが、これは、内翼口蓋静脈叢からの血栓が下方、すなわち後顔面静脈の方向ではなく、上方、すなわち眼窩静脈、さらには上縦洞へと広がった結果として発生しました。

蜂窩織炎性扁桃炎の合併症

扁桃周囲膿瘍の重篤な合併症は海綿静脈洞の血栓性静脈炎であり、感染は翼突静脈叢を介して扁桃静脈と海綿静脈洞の接続部から侵入し、静脈は卵円形の開口部を通って頭蓋腔内に入り、または内頸静脈と下錐体静脈洞を逆行して侵入します。

扁桃周囲膿瘍および頸部外側蜂窩織炎の最も危険な合併症の一つは、焼灼性出血（AV Belyaeva氏によると、症例の0.8%）です。これは、口蓋扁桃に栄養を供給する血管、または副咽頭間隙を通過する太い血管の破壊によって発生します。同様に危険なもう一つの合併症は、咽頭周囲膿瘍です。

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蜂窩織炎および扁桃周囲膿瘍の治療

扁桃周囲膿瘍の治療は、非外科的、半外科的、外科的の3つに分けられます。非外科的治療には、扁桃炎の治療に関して上記で説明したすべての方法と対策が含まれますが、多くの場合、炎症過程の進行に影響を与えず、患者の痛みを長引かせるだけであることに注意する必要があります。そのため、多くの著者は、むしろ膿瘍の成熟を促進し、膿瘍が開く化膿期へと導く様々な方法を提案しています。炎症を起こし痛みを伴う組織の緊張を軽減し、膿瘍の成熟を促進するために、膿瘍形成段階の前に浸潤を予防的に「開放」することを提案する著者もいます。

膿瘍の開口部の位置（深部）を特定するのが難しい場合は、浸潤が疑われる方向に診断穿刺を行います。また、穿刺により膿が採取された場合は、直ちに微生物学的検査と抗生物質感受性（微生物の抗生物質感受性）の測定に回すことができます。

扁桃周囲膿瘍の穿刺

浸潤部粘膜に5%コカイン溶液を2倍に塗布して麻酔をかけた後、10 mlシリンジの長くて太い針を、下顎最後臼歯からわずかに上方内側の位置に注入します。針を下から上方内側に向かってわずかに斜めにゆっくりと進め、深さは2cm以下とします。針を進めている間に、膿を吸引します。針が膿瘍腔に入ると、落下感覚が生じます。膿瘍の内容物を採取できない場合は、口蓋垂の基部と下顎最後臼歯を結ぶ線の中央に位置する位置に、新たに注射を行います。膿が得られない場合、膿瘍は開けられず、（非外科的治療を背景に）様子見の姿勢が取られます。なぜなら、穿刺自体が炎症プロセスの逆の進行を促進したり、膿瘍の成熟を早めてその後の自然破裂を引き起こしたりするからです。

扁桃周囲膿瘍の切開は、鼻鉗子、湾曲鉗子、または咽頭鉗子を用いて、扁桃上窩から膿瘍を鈍的に切開することで行われます。麻酔は、5～10％塩化コカイン溶液またはボニン混合液（メントール、フェノール、コカインをそれぞれ1～2 ml）で適用するか、エアロゾル麻酔薬（3～5秒間、1分間の休憩を挟んで合計3回）で行います。麻酔は、浸潤弓部領域、扁桃および浸潤部表面に施されます。前投薬（ジフェンヒドラミン、アトロイン、セダルギン）が使用される場合があります。ノボカインによる膿瘍領域の浸潤麻酔は、切開時に生じる痛みを超える鋭い痛みを引き起こし、望ましい効果は得られません。しかし、扁桃後腔へのウルトラカイン2mlまたは2%ノボカイン溶液の注入、あるいは炎症浸潤部以外の軟口蓋および咽頭後壁への1%ノボカイン溶液の浸潤は、良好な結果をもたらします。これらの処置により、疼痛の程度が軽減され、特に顎関節拘縮の程度が軽減され、口を大きく開けやすくなります。「開口障害」が持続する場合は、中鼻甲介後端に5%コカイン溶液またはボニン液で潤滑剤を塗布することで、その程度を軽減することができます。これにより、対応する側の咀嚼筋に直接関連する翼口蓋神経節に反響麻酔効果が得られます。

膿瘍の鈍的切開は以下のように行います。麻酔後、閉鎖型鼻鉗子を組織の抵抗を克服しながら、やや力を入れて扁桃上窩に1～1.5cmの深さまで挿入します。その後、鉗子の枝を広げ、上、後、下方向に2～3回動かし、前弓を扁桃腺から分離させます。この操作により、膿瘍腔から膿が排出され、すぐに口腔に流れ込む状態が整います。膿性塊を飲み込んだり、気道に侵入したりしないように注意する必要があります。そのためには、膿が排出される瞬間に、患者の頭部を前方下方に傾けます。

多くの著者は、膿瘍形成後だけでなく、浸潤形成の初期段階においても鈍的剥離を行うことを推奨しています。この方法は、剥離後にプロセスが逆戻りし、膿瘍が形成されないことを示す多くの観察結果によって正当化されています。浸潤ドレナージのもう一つの好ましい効果は、痛みの急速な緩和、口を開けたときの不快感の軽減、そして患者の全身状態の改善です。これは、浸潤ドレナージによって、多数の活性微生物とその老廃物（バイオトキシン）を含む血液が排出され、中毒症候群が劇的に軽減されるという事実によって説明されます。

鈍的処置によって扁桃周囲膿瘍を切開した直後、患者は様々な消毒液またはハーブ煎じ薬（カモミール、セージ、セントジョーンズワート、ミント）で洗浄されます。翌日、前日に行った操作を（麻酔なしで）繰り返します。鉗子を先に開けた穴に挿入し、膿瘍腔内で鉗子の枝を開きます。

扁桃周囲膿瘍の外科的治療は、助手が患者の頭部を後ろから支え、座位で行います。鋭利なメスを使用し、刃先を脱脂綿または粘着テープで包み、先端1～1.5cmを自由に動かします（器具が深く刺入するのを防ぐため）。メスは、最も突出している部位、または口蓋垂の基部から下顎の最後の大臼歯まで引いた線の中央に相当する部位に挿入します。切開は、前口蓋弓に沿って下方に2～2.5cm行います。次に、鈍器（鼻鉗子または咽頭弓状鉗子）を切開部に挿入し、穿刺時に膿が採取された場所まで膿瘍腔の奥深くまで挿入します。器具の枝をある程度の力で広げると、手術が成功すると、血が混じった濃厚でクリーミーな悪臭の膿が切開部からすぐに出てきます。この手術段階は麻酔にもかかわらず非常に痛みを伴いますが、2～3分後には患者は著しい緩和を感じ、自発的な痛みは消え、口がほぼ完全に開き始め、30～40分後には体温が微熱レベルまで下がり、2～3時間後には正常に戻ります。

通常、翌日の夜から翌日の朝にかけて、痛みと口を開けるのが困難になることが再び起こります。これらの現象は、傷口の縁の癒着と新たな膿の蓄積によって引き起こされるため、膿瘍腔に鉗子を挿入して切開の縁を再び広げます。この手順は、夜間、就業日の終わりに繰り返すことをお勧めします。膿瘍が開いた後、患者はさまざまな消毒液で温かい（36〜37°C）うがいを処方され、3〜4日間経口（筋肉内）用のスルファニルアミド薬または抗生物質を投与されるか、開始した治療を同じ期間継続します。通常、開腹後10日目までに完全に回復しますが、術後の期間が良好であれば、患者は手術後3日で退院できます。

扁桃後膿瘍は通常、自然に開口しますが、前述の方法で開口する場合もあります。前弓または後弓の膿瘍の場合は、膿瘍に沿って切開を行い、より細い枝を持つ器具で切開の縁を広げ、通常の方法で膿瘍腔を穿刺して空にします。

扁桃周囲膿瘍がひどいときに、口を開けると痛みが和らぎ、膿瘍が開かなくても痛みが急激に減少するが、患者の全身状態が徐々に悪化し、下顎の角の下に腫れが現れた場合は、膿が咽頭周囲腔に侵入したことを示しています。

扁桃周囲膿瘍の切開は、病気の原因である感染した扁桃腺とその周囲組織の除去にはつながらないため、対症療法とみなされるべきです。したがって、扁桃周囲膿瘍を患ったことがある患者は全員、扁桃腺を切除する必要があります。しかし、扁桃周囲膿瘍の「冷期」における扁桃腺切除は、時にカルシウム塩で飽和し、扁桃切開ループによる切除が困難な、緻密な瘢痕の形成に伴う非常に技術的な困難を伴います。そのため、1934年以降、ソ連の多くの診療所では、膿瘍の「温期」、あるいは「温期」における口蓋扁桃腺の切除（膿瘍扁桃腺切除術）が行われてきました。

膿瘍のある側の手術は、局所麻酔下で行われる場合、かなりの痛みを伴いますが、扁桃周囲腔に膿が存在すると、扁桃の分離が容易になります。これは、化膿過程自体が扁桃被膜の周囲に膿を広げる際に、部分的にこの作用を「行う」ためです。手術は患側から開始する必要があります。扁桃腺を摘出し、膿瘍腔を修復した後、残りの膿を慎重に除去し、冷却したフラシリン溶液で口腔内を洗浄し、口蓋扁桃の陥凹と膿瘍腔を70%エチルアルコール溶液で処理してから、反対側の手術に進む必要があります。一部の研究者は、「原因」扁桃腺のみに膿瘍扁桃摘出術を行うことを推奨しています。

BS プレオブラジェンスキーによれば、膿瘍切除術の適応は以下のとおりです。

1. 再発性扁桃炎および膿瘍の場合;
2. 長期にわたる扁桃周囲膿瘍の場合;
3. 敗血症が出現した場合または進行した場合;
4. 手術後または自然に膿瘍が開いた後に、扁桃周囲領域からの出血が観察される場合。

後者の場合、出血の程度に応じて、扁桃腺を摘出する前に、外頸動脈を仮結紮糸で採取し、手術の最も重要な段階で特殊な弾性（ソフト）血管クランプでクランプすることをお勧めします。創傷部の出血血管を結紮した後、クランプを解除し、手術野に出血がないか確認します。