小児の乾いた犬吠様咳嗽：発熱の有無にかかわらず治療

小児の乾いた犬吠様の咳は、多くの場合クループ（喉頭と気管の炎症）の合併症です。クループは喉頭と気管の炎症で、声門下腔の腫れと上気道の狭窄を引き起こします。このため、咳は荒く嗄れた音になり、声も嗄れます。また、喘鳴と呼ばれる大きな吸入音も同時に起こることがよくあります。[1]

典型的なクループは通常、ウイルスが原因です。最も一般的な原因物質は依然としてパラインフルエンザウイルスですが、インフルエンザ、RSウイルス、コロナウイルスなど、他の呼吸器系ウイルスによっても同様の症状が引き起こされる可能性があります。これは、親にとって2つの理由で重要です。1つは、この病気は通常、一般的なウイルス感染症と同様に伝染性があり、もう1つはほとんどの場合自然治癒することです。[2]

クループは6ヶ月から6歳までの乳幼児に最も多く発生し、特に6ヶ月から3歳の間に発症率がピークとなります。6ヶ月未満および6歳以上の乳幼児では発症率が低いため、これらの年齢では医師は他の診断を検討することがよくあります。[3]

症状は風邪のように、鼻水、微熱、咳といった症状で始まることが多い。その後、通常は夕方から夜にかけて、激しい咳、嗄声、そして時には呼吸音が突然現れる。クループは、夜間に症状が悪化することが多く、発症2日目または3日目の夜にピークを迎えるのが特徴である。[4]

犬吠様咳自体は診断名ではなく、症候群であることを理解することが重要です。ほとんどの子供の場合、これはウイルス性クループですが、似たような音はより深刻な状態を示唆している場合もあります。したがって、このトピックに関する記事では、「咳に何を投与すべきか」だけでなく、典型的な経過とより深刻な経過を区別する方法についても説明する必要があります。[5]

表 1. 子供の犬吠様咳は、ほとんどの場合何を意味するのでしょうか?

州	何が起こっていますか	特に特徴的なのは
ウイルス性クループ	喉頭および気管の浮腫	犬吠様咳嗽、嗄声、喘鳴
痙攣性クループ	重度の風邪を伴わない同様の臨床像	夜間発作（高熱が出ないこともある）
喉頭蓋炎	喉頭蓋の重度の炎症	よだれ、鋭い痛み、嚥下困難
細菌性気管炎	気管の細菌性炎症	高熱、中毒症状、標準治療への反応不良
異物	機械的閉塞	突然の発症、窒息、非対称呼吸
アナフィラキシー	急速なアレルギー性気道収縮	アレルゲン接触、腫れ、発疹、眼症状の悪化

この表は、クループとその鑑別診断に関する現代の小児科の推奨事項に従って作成されています。[6]

発達の原因とメカニズム

小児における乾いた犬吠様咳嗽の最も一般的な原因は、ウイルス性クループです。炎症は喉頭、気管、そして時には気管支にまで及び、上気道が狭くなります。幼児の場合、この部位の軽度の腫れでも気道抵抗が著しく増加し、喘鳴と激しい咳を引き起こします。[7]

主な原因物質はパラインフルエンザウイルスと考えられていますが、クループは他のウイルス感染症によっても発症する可能性があります。様々な勧告では、インフルエンザウイルス、RSウイルス、アデノウイルス、ライノウイルス、コロナウイルス感染症も原因として挙げられています。そのため、臨床像は類似しているものの、季節性や重症度は年によって異なることがあります。[8]

乾いた犬吠様咳嗽は、炎症を起こし狭くなった喉頭で音が発生するため、まさにこの症状を引き起こします。これは、問題が気管支の下部に限局する気管支閉塞に伴う喘鳴とは異なります。したがって、上気道病変と下気道病変を区別することが重要です。喘鳴と嗄声はクループを示唆することが多く、呼気時に典型的な喘鳴音は下気道病変を示唆します。[9]

症状は夜間に悪化することがよくあります。これは、いくつかの臨床ガイドラインや子育て情報シートに詳しく記載されています。時には全く普通の日中を過ごした後に、夜間に症状が悪化することもあるため、クループは家族にとって非常に恐ろしい病気です。しかし、ほとんどの小児では症状の経過は軽度で、重症化することはまれです。[10]

犬吠様咳嗽は必ずしもウイルス感染によるものではありません。食事中や遊び中に突然発症した場合は、異物誤嚥が疑われます。中毒症状、高熱、標準的な治療への反応不良は、細菌性気管炎を示唆します。よだれ、嚥下困難、無理な姿勢は、喉頭蓋炎、あるいは喉頭蓋および咽頭の他の危険な病変を示唆します。[11]

再発性クループには特別な注意が必要です。発作が頻繁に再発したり、通常よりも長く続いたり、発症年齢が通常とは異なる場合、あるいは標準的な治療に反応が乏しい場合は、先天性声門下狭窄、血管腫、慢性誤嚥、胃食道逆流症、その他の気道異常など、根本的な原因を疑う必要があります。再発性クループに関する最近の研究では、これらの小児に対するより詳細な評価の必要性がますます高まっています。[12]

表2. 犬吠様咳嗽の主な原因と診断の手がかり

原因	疑うのに役立つもの
ウイルス性クループ	夜間の嗄声、犬吠様咳嗽、喘鳴、風邪の症状
喉頭損傷を伴うインフルエンザまたはその他のウイルス感染症	発熱、季節性、ウイルス症状との併発
細菌性気管炎	子供は重病のようで、高熱があり、治療の効果も乏しい。
喉頭蓋炎	よだれ、嚥下困難、無理な姿勢、重度の不安
異物	窒息後に突然発症し、鼻水や発熱は伴わないことが多い
気道異常を伴う再発性クループ	再発性エピソード、非定型年齢、長期にわたる喘鳴

この表は非典型および重症クループの評価ガイドラインに基づいています。[13]

症状、重症度、危険信号

クループの典型的な三徴は、犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴（大きな音を立てて息を吸う）です。しかし、これらの症状の重症度は大きく異なります。ある子供は激しい咳と嗄声だけを呈しますが、別の子供は肋間陥没と不安を伴う顕著な呼吸困難を呈します。[14]

軽症の場合、患児は咳や喘鳴をしますが、安静時には正常に呼吸します。中等症の場合、喘鳴は泣いている時だけでなく、呼吸が困難になることもあります。重症のクループでは、安静時にも喘鳴が聞こえ、患児は話すのが困難になり、恐怖を感じ、呼吸するたびに胸が著しく縮みます。[15]

臨床ガイドラインにおける非常に重要な注意点：喘鳴の音量は必ずしも実際の危険度を反映するとは限りません。全身状態の悪化を伴う、静かな、あるいは弱まる喘鳴は、改善ではなく、むしろ疲労と完全閉塞の危険性の増大を示している可能性があります。したがって、音だけでなく、皮膚の色、覚醒レベル、呼吸数、陥没、そして飲食や会話の能力も評価する必要があります。[16]

危険信号としては、安静時の喘鳴、唇のチアノーゼ、顔面蒼白、著しい眠気、呼吸努力の低下、肋間陥没の増大、飲水不能、よだれ、嚥下困難、通常の文章での会話不能などが挙げられます。これらの徴候は、危険な気道狭窄を示しており、直ちに治療が必要です。[17]

非典型的な徴候は特に注意すべきである。生後6ヶ月未満または6歳以上、咳が10日以上続く、喘鳴が4日以上続く、30日以内に再発する、12ヶ月以内に3回以上再発する、重症感を呈する、呼吸音が左右非対称である、治療への反応が悪いなどの症状は、他の原因または基礎疾患の可能性を示唆する。[18]

親御さんにとって、簡単で実用的なガイドラインを知っておくことは特に重要です。お子さんが泣いている時だけ呼吸が荒く、すぐに落ち着く場合は、状況はそれほど危険ではありません。しかし、お子さんが休んでいる間も呼吸が荒い状態が続いたり、疲れているように見えたり、飲み込むことができなかったり、顔色が青ざめ始めたりする場合は、すぐに助けを求める必要があります。[19]

表3. 症状の重症度を大まかに評価する方法

サイン	軽度の流れ	中程度の流れ	重篤な経過
犬吠えのような咳	食べる	食べる	食べる
嗄声	よくあるのは	食べる	食べる
安静時の喘鳴	いいえ	表示される可能性があります	食べる
呼吸の仕事	なしまたは最小限	適度	表現された
飲むことと話すことの能力	保存されました	難しいかもしれない	顕著な障害が見られることが多い
行動	落ち着いた	心配した	不安、疲労、眠気

この表は、クループの重症度を判断するための現代の臨床アルゴリズムに基づいています。[20]

診断と鑑別診断

クループは通常、臨床的に診断されます。つまり、患児の訴え、年齢、咳のパターン、嗄声、喘鳴、呼吸努力の兆候が診断の決定要因であり、臨床検査は不要です。現在のガイドラインでは、典型的な臨床像であれば追加検査は不要であると明記されています。[21]

診察は可能な限り優しく行うべきです。子供を怖がらせたり、無理やり横たわらせたり、親から引き離したり、不必要で痛みを伴う処置を行わないように努めるべきです。一部のガイドラインでは、血中酸素飽和度や血圧などの測定でさえ、典型的で合併症のないクループの子供にとって、著しく苦痛を増大させる場合は延期してもよいと明記されています。[22]

クループの場合、通常は中咽頭の検査は必要ありません。さらに、喉頭蓋炎などの重篤な疾患が疑われる場合、咽頭の積極的な検査は不安を増大させ、呼吸不全を誘発する可能性があるため、有害となる可能性があります。そのため、医師はまず、唾液分泌の有無、小児の姿勢、声、吸気の質、陥没、全身の重だるさなどの外的徴候を評価します。[23]

典型的なクループでは、X線検査、ウイルス塗抹標本、血液検査は必ずしも必要ではありません。これらの検査は、症状が非典型的である場合、経過が重篤な場合、治療への反応が悪い場合、あるいは他の病態を除外する必要がある場合にのみ検討されます。この点は非常に重要です。過剰な検査は典型的なクループの治療を改善するどころか、むしろ子供のストレスを増大させる可能性があるからです。[24]

鑑別診断としては、主に喉頭蓋炎、細菌性気管炎、異物誤嚥、アナフィラキシー、咽後膿瘍、扁桃周囲膿瘍、喉頭および声門下の先天異常などが挙げられます。流涎、重度の疼痛、重症感、典型的な風邪の症状の欠如、非対称呼吸、チアノーゼ、年齢の異常、標準治療への反応不良は、代替診断を裏付けます。[25]

発作が再発したり、経過が通常と異なる場合は、耳鼻咽喉科医、呼吸器科医、あるいはいわゆる気道消化器科チームによるより詳細な評価が必要になる場合があります。再発性クループに関する最近の研究では、再発性クループの小児の中には、更なる検査を行わないと発見されない構造的または炎症性の気道異常を有することが示されています。[26]

表4. 穀物以外のものも考慮する必要がある場合

サイン	なぜこれが憂慮すべきことなのでしょうか?
6ヶ月未満	これは典型的なシリアルとしては一般的ではありません。
6歳以上	より広範な鑑別診断が必要
4日以上続く喘鳴	別の、あるいは追加の理由を探す必要があります。
10日以上続く咳	非定型経過
繰り返しのエピソード	気道異常の可能性
中毒性の外観、唾液分泌、嚥下不能	危険な非クループ病変の可能性がある
治療への反応が悪い	別の診断の可能性が高まる

この表は非典型性クループと再発性クループの基準に従って作成されています。[27]

処理

グルココルチコステロイドは現在、クループ治療の中心と考えられています。気道の腫れを軽減し、症状を緩和し、罹病期間を短縮し、再発や入院の必要性を減らすため、クループと臨床診断されたほぼすべての小児に推奨されています。デキサメタゾンは依然として最も研究されている薬剤です。[28]

ガイドラインによって投与量は若干異なります。軽度から中等度のクループの場合、デキサメタゾンは体重1kgあたり0.15～0.3mgの用量で使用されることが多いですが、重症で生命を脅かす症例では体重1kgあたり0.6mgが使用され、通常最大用量は12mgです。経口投与が不可能な場合は、他の投与経路も許容されます。また、嘔吐が繰り返される場合は、ブデソニドのネブライザー投与を検討するレジメンもあります。[29]

小児が安静時に喘鳴と重度の呼吸困難を呈している場合は、ステロイドに加えてネブライザーによるエピネフリンを投与します。エピネフリンは速やかに作用し、通常は数分以内に症状を改善し、デキサメタゾンが効果を発揮するまでの時間を稼ぎます。しかし、エピネフリンの効果は一時的なものであるため、直ちに退院させるのではなく、経過観察が必要です。[30]

ネブライザーによるアドレナリン投与後、安静時喘鳴および呼吸不全が再発しないことを確認するため、通常少なくとも3時間は小児を観察します。退院ガイドラインには、小児が水分を摂取でき、正常にコミュニケーションでき、酸素を必要としないことも求められています。アドレナリンを2回投与した後に症状が悪化した場合は、集中治療室への緊急紹介が必要となります。[31]

家庭でのケアも重要ですが、重症度評価に代わるものではありません。子どもを静かに抱きしめ、泣きすぎを避け、水分を十分に摂取させ、安静時の呼吸音がないか観察する必要があります。保護者向けの情報シートには、安静時に呼吸が楽で、水分を摂取し、意識がありコミュニケーションが取れる子どものみを家庭で観察すべきであると強調されています。[32]

現在では日常的に推奨されていない治療法もあります。抗生物質は一般的なウイルス性クループには効果がありません。蒸気療法や蒸気吸入療法は効果が実証されていません。鎮咳薬もクループの経過を改善することはなく、鎮静作用を強めたり、誤った安心感を与えたりする可能性があります。涼しい外気は中等度の症状を一時的に緩和する可能性がありますが、根本的な治療法ではなく、医師の診察に代わるものでもありません。[33]

表5. 現代の治療アプローチ

状況	彼らは普段何をしているのですか？
軽いシリアル	観察、冷静さ、必要であればデキサメタゾン
中程度の粒度	デキサメタゾン、経過観察、悪化した場合はネブライザーによるエピネフリン
濃厚なシリアル	ネブライザーによるエピネフリン、デキサメタゾン、救急室での緊急評価
命に関わるコース	酸素、エピネフリン、デキサメタゾン、気道管理
繰り返しのエピソードまたは反応不良	診断の修正と拡張診断

この表は、小児のクループの緊急治療に関する主要な臨床ガイドラインに基づいています。[34]

表6. 通常のシリアルには通常推奨されないもの

方法	なぜそれが日常的なものとみなされないのでしょうか?
抗生物質	一般的なクループの場合、原因はウイルスであることが最も多いです。
蒸気吸入	実証された利点は示されなかった
主な治療法として加湿空気	信頼できる臨床効果は証明されていません。
鎮咳薬	クループの経過は改善しない
適応外のステロイドの反復投与	通常、通常のコースでは必要ありません
定期検査とレントゲン検査	典型的な写真には必要ありません

この表は臨床ガイドラインとシステマティックレビューからまとめられたものである。[35]

在宅ケア、予防、予後

クループに罹患した子供のほとんどは軽度から中等度の経過をたどり、良好な転帰を得られます。カナダ小児科学会によると、重症例は1%未満で、入院が必要となる子供は少数ですが、挿管が必要になることはまれです。これは親御さんが知っておくべき重要なことです。この病気は恐ろしいものですが、適切な治療を行えば、ほとんどの場合、転帰は良好です。[36]

症状は典型的には夜間に悪化し、2日目または3日目の夜にピークを迎えることが多い。多くの小児では、喘鳴と重度の息切れは48時間以内に治まるが、症状が1週間ほど続くこともある。咳自体はかなり長く続く場合があり、数週間続くこともある。呼吸が既に正常で、小児が回復している場合は、必ずしも合併症を意味するわけではない。[37]

家庭で最も重要なことは、「どんな犠牲を払ってでも咳を治す」ことではなく、子どもの呼吸を注意深く観察することです。子どもを落ち着かせ、包みすぎないようにし、水分を与え、夜間は密着させておき、症状の悪化を早期に察知できるようにします。安静にしているにもかかわらず、喘鳴、肋骨下の陥没、飲水困難などの症状が現れた場合は、もはや家庭で対処できる状況ではありません。[38]

予防には、主にウイルス感染に対する標準的な対策、すなわち手洗い、病人との接触制限、呼吸器衛生、そしてインフルエンザなどワクチンが存在する感染症に対する適切な時期の予防接種などが挙げられます。クループはウイルスによって引き起こされるため、「犬吠えのような咳」自体は独立した症状として伝染性はありませんが、それを引き起こす病原体は伝染性があります。[39]

再発性クループには特別な配慮が必要です。発作が連続して起こる場合、典型的な発症年齢範囲外で起こる場合、標準的な治療に反応しない場合、または長期にわたる喘鳴を伴う場合、予後はウイルスだけでなく、根本的な原因を特定できるかどうかにも左右されます。このような場合、専門医への適切な時期の受診が長期的な転帰の改善につながります。[40]

よくある質問

1. 小児の犬吠様咳嗽は必ずクループなのでしょうか？
いいえ。ほとんどの場合、ウイルス性クループですが、喉頭蓋炎、細菌性気管炎、異物、アナフィラキシー、その他の上気道異常によっても同様の症状が現れることがあります。したがって、咳嗽の音だけでなく、小児の全体的な外観、安静時の喘鳴の有無、唾液分泌、治療への反応も重要です。[41]

2. 抗生物質は必要ですか？
通常のクループには不要です。ほとんどの症例はウイルス性であり、抗生物質は病状の経過に影響を与えません。例外となるのは、クループがウイルス性ではなく、細菌性気管炎などの細菌性疾患であることが判明した場合です。[42]

3. 入浴時の蒸気や蒸気吸入は効果がありますか？
現在のガイドラインでは、蒸気や蒸気吸入はクループの有効な治療法とはみなされていません。歴史的にはこの治療法は広く用いられてきましたが、症状の明確な改善は示されていません。[43]

4. 緊急に救急車を呼ぶべきなのはどのような場合ですか？
安静時に呼吸音がうるさい、唇が青白くなっている、強い眠気がある、胸がひどく引っ込んでいる、飲んだり飲み込んだりできない、よだれを垂らしている、顔色がひどく青白い、呼吸不全が急速に悪化しているなどの症状がある場合です。これらの兆候は、気道が狭くなり、危険な状態になる可能性を示しています。[44]

5. 自宅で治療を行うことはできますか？
はい、可能です。ただし、安静時に呼吸が楽で、水分を摂取でき、意識がはっきりしており、安静時に喘鳴がない場合に限ります。自宅で観察する場合でも、クループの症状は夜間に悪化することが多いため、頻繁に診察を受ける必要があります。[45]

6. ウイルス性なのに、なぜ子供にデキサメタゾンが投与されるのでしょうか？
クループの主な危険はウイルスそのものではなく、上気道の腫れだからです。デキサメタゾンはこの腫れを軽減し、呼吸を楽にし、再入院の可能性を減らします。[46]

7. クループの再発とはどういう意味ですか？
再発は、ウイルスだけでなく、根本的な呼吸器疾患も考慮する必要があります。特に懸念されるのは、短期間に2回発症した場合、12ヶ月以内に3回以上発症した場合、治療への反応が悪い場合、そして年齢が非定型の場合です。[47]

8. 咳はどのくらい続きますか？
急性症状は通常数日以内に治まりますが、犬吠様咳嗽自体は一部の小児でかなり長く続き、場合によっては数週間続くこともあります。呼吸が落ち着いていて、安静時に喘鳴がない場合、必ずしも合併症があるとは限りません。しかし、10日以上続く咳、特に喘鳴が4日以上続く場合は、再検査が必要です。[48]