反射研究

臨床診療では、深部反射（筋肉の伸張）と表層反射（皮膚、粘膜）が検査されます。

深部（筋）反射 - 筋肉に含まれる筋紡錘受容体への刺激に反応して筋肉が不随意に収縮する現象。この刺激は、筋肉の受動的な伸張によって引き起こされる。臨床現場では、このような伸張は通常、神経学的ハンマーを用いて筋肉の腱に短時間かつ急激な打撃を与えることで達成される。

深部反射の特徴は、反射弓全体の健全性（末梢神経の感覚線維と運動線維、脊髄神経の後根と前根、対応する脊髄節の状態）、および抑制性および活性化性の超節間作用の比率を反映しています。深部反射は、弛緩し軽く伸展した筋の腱に軽く素早い打撃を与えることで誘発されます。打撃する際は、手は手首関節で自由に振動運動を行い、神経ハンマーの柄はハンマーが固定点を中心に振動運動できるよう緩めに持ちます。手の「叩く」ような動きは避けてください。患者は十分にリラックスした状態を保ち、バランスを保とうとする必要はありません。四肢は左右対称に位置させてください。患者が筋肉を緊張させると、反射は減少するか、完全に消失します。したがって、反射を引き出すのが難しい場合は、患者の注意を検査対象の領域から逸らします。たとえば、（脚の反射を検査する場合）患者に、歯を強く噛み締めたり、両手の指を握って両手を力一杯横に引いたりするように指示します（ジェンドラシック法）。

深部反射の強度は、4段階評価で評価されることがあります。4点：反射が著しく増加、3点：活発だが正常範囲内、2点：正常な強度、1点：反射の低下、0点：反射なし。健康な人でも、反射の強度は大きく異なる場合があります。

通常、脚の反射は腕よりも明瞭に現れ、より容易に喚起されます。深部反射の両側性のわずかな亢進は、必ずしも錐体路系の損傷を示すわけではありません。神経系の興奮性亢進を伴う健常者の多くにも認められます。深部反射の急激な亢進は、しばしば痙縮を伴う場合もあり、錐体路系の損傷を示唆しています。反射の低下または消失は、神経障害または多発性神経障害の兆候である可能性を示唆しています。両側性の反射低下および反射亢進は、通常疾患の存在を示す反射の非対称性に比べて診断的価値が低くなります。

深部反射の研究

• _{上腕二頭筋腱からの反射（上腕二頭筋反射、肘屈曲反射）はC5 -} C6レベルで閉じます_。医師は、肘関節を軽く曲げた患者の腕を前腕の上に置き、肘関節を下から4本の指で掴み、患者のリラックスした上肢の親指をうつ伏せに置きます。肘関節は上方から上腕二頭筋腱の上に乗せます。医師は、手の親指をハンマーで短く素早く叩きます。上腕二頭筋の収縮と患者の腕の屈曲度合いを評価します。
• _{上腕三頭筋腱からの反射（上腕三頭筋反射、肘伸展反射）はC7 ～} C8レベルで消失します_。医師は患者の前に立ち、半屈曲した腕を肘関節と前腕で支え（または外転させた肩を肘関節の真上で支え、前腕は自由に垂らしたまま）、尺骨肘頭突起から1～1.5cm上方の位置で上腕三頭筋腱をハンマーで叩きます。肘関節における腕の反射伸展の程度を評価します。
• _{手根管反射は C5 -} C8レベルで閉じます_。医師は患者の手を手首の上に自由に置き、肘関節で約 100° の角度で曲げ、前腕を回内と回外の間の位置にします。橈骨の茎状突起をハンマーで叩き、肘関節の屈曲と前腕の回内を評価します。検査は患者を仰向けに寝かせた状態でも同様に行いますが、肘関節で曲げた腕の手は腹部に置きます。患者を立たせて反射を検査する場合は、肘関節で半分曲げた腕の手を医師の手で必要な位置 (半うつ伏せ) に保ちます。腕の深部反射を検査する場合は、反射反応の分布領域に特別な注意を払う必要があります。例えば、屈曲尺骨反射または手根橈骨反射を誘発する際に手の指が曲がる場合があり、これは中枢運動ニューロンの損傷を示唆しています。反射の反転（歪み）が観察される場合もあります。例えば、上腕二頭筋反射を誘発する際に、上腕二頭筋ではなく肩甲上腕三頭筋が収縮することがあります。このような障害は、患者が肩甲上腕二頭筋を支配する前根に損傷がある場合、興奮が脊髄の隣接節に広がることで説明されます。
• _{膝反射は L3 -} L4のレベルで閉じます_。仰向けに寝た患者でこの反射を検査する場合、脚を半分曲げた位置にし、足がソファに接している必要があります。患者の大腿筋をリラックスさせるために、医師は患者の膝の下に手を入れて支えます。リラックスが不十分な場合は、患者に足でソファを強く押すように依頼するか、ジェンドラシック法を使用します。膝頭の下の大腿四頭筋の腱にハンマー打撃を加えます。膝関節の伸展の程度を評価し、反射反応が大腿内転筋にまで及ぶかどうかに注目します。座っている患者の反射を検査する場合、かかとが床に自由に接触し、脚が膝関節で鈍角に曲がっている必要があります。片手で患者の大腿部遠位部を掴み、もう片方の手で大腿四頭筋腱をハンマーで叩きます。この検査方法では、筋肉の反射収縮を目で確認できるだけでなく、大腿部に当てた手で触診することもできます。膝反射は、患者が「脚を上に乗せる」姿勢で座っているときや、すねが床に触れずに自由に垂れ下がったハイチェアに座っているときにも検査できます。これらの方法では、小脳病変の場合は減衰の弱い「振り子のような」膝反射、ハンチントン舞踏病または小舞踏病の場合はゴードン反射を観察できます。ゴードン反射とは、大腿四頭筋腱への打撃後、すねが伸びてしばらくその姿勢を維持することです。

• _{アキレス腱反射は S 1} -S ₂のレベルで閉じます。この反射の本質は、患者を仰向けに寝かせ、一方の手で検査する脚の足をつかみ、股関節と膝関節で脚を曲げ、同時に足を伸ばすことです。もう一方の手で、アキレス腱をハンマーで叩きます。患者をうつ伏せにして反射を調べるには、膝関節と足首関節で脚を直角に曲げます。一方の手で足を持ち、足首関節でわずかに伸ばし (背屈)、もう一方の手でアキレス腱を軽く叩きます。患者にソファの上でひざまずいてもらい、足が端から自由に垂れ下がるようにし、アキレス腱をハンマーで叩いて、足首関節の伸展の程度を評価することもできます。

脚の深部反射を検査する際、同時に足部クローヌスまたは膝蓋骨クローヌスの有無も確認します。クローヌスは、筋肉自体またはその腱の急速な受動的な伸張によって引き起こされる、筋肉の繰り返される不随意の律動的な収縮です。クローヌスは、中枢運動ニューロン（錐体路）が脊柱上部の抑制作用の喪失により損傷を受けた場合に発生します。下肢の深部反射の増強は、足部クローヌスおよび膝蓋骨クローヌスと組み合わされることがよくあります。仰向けに寝た患者に足部クローヌスを誘発するには、片方の手で大腿部の下3分の1を持ち、もう一方の手で足をつかみ、股関節と膝関節で足を曲げます。最大限に底屈した後、足首で足を突然強く伸ばし、この位置で保持しながら圧力をかけ続けます。痙性筋麻痺の患者では、このテストにより足クローヌス（アキレス腱の伸展に反応して起こる腓腹筋の反復収縮による足のリズミカルな屈曲と伸展）がしばしば引き起こされます。健康な人でも足の数回の振動運動は可能ですが、持続するクローヌス（5回以上の屈曲-伸展運動）は病状を示唆しています。膝蓋クローヌスを検出するテストは、患者を仰向けに寝かせ、脚を伸ばした状態で行います。親指と人差し指で膝蓋骨の上端をつかみ、皮膚と一緒に上に動かし、次に鋭く下に動かして、端の位置に保ちます。重度の痙性患者では、このテストにより、大腿四頭筋の腱の伸展により膝蓋骨が上下にリズミカルに振動します。

皮膚（表在）反射の研究

• 腹部皮膚反射は、両側の腹部皮膚を正中線に向かって撫でることで誘発されます。上腹部反射を誘発するには、肋骨弓の真下を撫でます（反射弓は T7 T8のレベルで閉じます_）。中腹部反射（T9 T10 _）を誘発するには、臍の高さで水平に刺激し、下腹部反射（T11 T12 _）を鼠径靭帯上で刺激します。刺激は鈍い木の棒によって引き起こされます。反応として腹筋が収縮します。刺激を繰り返すと、腹部反射は減少します（「疲労する」）。肥満、高齢者、経産婦、および腹部手術を受けた患者では、腹部反射が消失することがよくあります。腹部反射の非対称性は診断価値を持つ場合があります。片側性の喪失は、同側脊髄病変（T6 T8レベルより上の脊髄外側索における錐体路の遮断_）または大脳皮質の運動野または皮質下層または脳幹レベルの錐体系に関わる対側脳病変を示している可能性があります。
• _{足底反射（L5 -} S2レベルで閉鎖_）は、足底の外縁をかかとから小趾の方向に撫で、次に横断方向に第1趾の付け根まで撫でることで誘発されます。皮膚刺激は十分な強さで、約1秒間持続する必要があります。通常、成人および1歳半から2歳以上の小児では、刺激に対する反応として足趾の底屈が起こります。
• _{挙睾丸反射（ L1} - _L2レベルで閉鎖）は、内腿の皮膚を下から上に向けて撫でることによって引き起こされます。通常、この反射は睾丸を持ち上げる筋肉の収縮を引き起こします。
• _{肛門反射（S4 -} S5レベルで閉鎖_）は、肛門周囲の皮膚の刺激によって引き起こされます。患者は横向きに寝て膝を曲げ、細い木の棒で肛門の縁を軽く触診します。通常、外肛門括約筋が収縮しますが、臀筋が収縮する場合もあります。

病的反射は、中枢運動ニューロン（錐体路）が損傷すると出現します。四肢から誘発される反射は、伸展反射（伸筋反射）と屈曲反射（屈筋反射）に分けられます。口腔自動症反射も病的と考えられます（成人の場合）。

病的な伸筋反射

• バビンスキー反射（伸展性足底反射）は、中枢運動ニューロンの損傷を示す最も重要な診断症状です。これは、足底外縁へのストローク刺激に対する異常な反応として現れます。通常観察される足指の底屈ではなく、第1趾の緩やかな緊張性伸展と、他の足指のわずかな扇状開脚が見られます。同時に、膝関節と股関節における脚のわずかな屈曲が観察されることもあります。バビンスキー症状が弱い場合、それを繰り返し誘発しようとしても反射がさらに弱まるだけであることに留意する必要があります。したがって、疑わしい場合は、数分間待ってから再度試み、伸展性足底反射を特定する必要があります。2～2.5歳未満の小児では、伸展性足底反射は病的ではありませんが、年齢が高い場合は、その存在は常に病的であることを示唆します。バビンスキー反射が消失しているからといって、必ずしも中枢運動ニューロンの損傷が否定されるわけではないことを覚えておくことが重要です。例えば、中枢性麻痺を呈し、脚の筋力に重度の筋力低下（母趾が伸びない）を伴う患者、あるいは対応する反射弓の求心性伝導路が同時に遮断されている患者では、バビンスキー反射が消失することがあります。このような患者では、足底縁へのストローク刺激は、通常の足底反射もバビンスキー症状も全く反応しません。
• オッペンハイム反射：患者を仰向けに寝かせ、母指の腹を脛骨の内側縁に沿って脛前面に当て、膝関節から足首関節まで下向きに押す検査です。病理学的反応は、患者の第1趾が伸展することです。
• ゴードン反射：患者の腓腹筋を手で圧迫します。病的な反射は、第1趾または全趾の伸展です。
• チャドック反射：足の外側縁の皮膚を、踵から足背に向かって、外果のすぐ下を撫でます。病的な反応としては、第1趾が伸展します。
• シェーファー反射：患者のアキレス腱が指で圧迫されます。病的な反射は、足の第一趾が伸展することです。

病的な屈曲反射

• 上部ロッソリモ反射（トロンネル反射）。患者は腕と手をリラックスさせます。医師は患者の手を握り、指が自由に垂らした状態にします。そして、患者の半分曲げた指の先端の掌側を、手のひらから手のひらに向かって素早くぎくしゃくした動きで叩きます。病的な反応の場合、患者は親指の末節骨を屈曲させ、他の指の末節骨を過度に屈曲させます。このような反射を研究するための手の握りの質的な近代化は、EL Venderovichによって提案されました（ロッソリモ・ヴェンデロヴィッチ反射）。患者の手を回外した状態で、II-V指の末節骨を指節間関節でわずかに曲げて打撃を加えます。
• ロッソリモ反射。患者を仰向けに寝かせ、手の指を足趾の末節骨の足底面に、足の甲の方向に向けて素早く、かつ急激に叩きます。この病的な反射は、すべての足趾が急速に底屈する形で現れます。
• 下部ベクテレフ・メンデル反射。患者は仰向けに寝た状態で、足の裏の第III-IV中足骨付近を糸で軽く叩かれる。病的な反射は、第II-V趾の急速な底屈である。

口腔自動症反射

これらの反射の一部（例えば、吸啜）は、生後1年目の乳児では観察されますが、脳が成熟するにつれて消失します。成人でもこれらの反射が見られる場合、皮質核経路の両側性損傷と前頭葉の抑制効果の低下を示唆します。

• 口吻反射は、患者の唇を軽く叩くことで誘発されます。患者に目を閉じてもらい、ハンマーで唇を軽く叩きます。反射が陽性の場合、口輪筋が収縮し、唇が前方に引き出されます。指を患者の唇に近づけた際にも起こる同様の反応は、カルチキアン遠位口腔反射と呼ばれます。
• 吸啜反射は、患者の閉じた唇を撫でる刺激に反応して、不随意に吸ったり飲み込んだりする動きとして現れます。
• アストヴァツァトゥロフ鼻唇反射は、鼻梁をハンマーで軽く叩いたときに唇が前方に伸びる反応として現れます。
• マリネスク・ラドヴィッチ掌鬚反射は、親指の隆起部より上の手のひらの皮膚を（マッチやハンマーの柄などで）擦ることで誘発されます。この反射は、顎の皮膚を上方に引っ張る（同側オトガイ筋（m.mentalis）の収縮）ことで現れます。この反射は、病理学的所見がない場合でも検出されることがあります。
• 眉間反射（ラテン語のglabella（鼻梁）に由来）は、鼻梁付近の打診、つまり眉間の内側の縁の中央に位置する点をハンマーで軽く叩くことによって引き起こされます。通常、最初の打撃に対して患者は瞬きをしますが、その後瞬きは止まります。ハンマーで叩くたびに患者がまぶたを閉じ続ける反応は、病的とみなされます。眉間反射が陽性であることは、前頭葉損傷や一部の錐体外路障害において観察されます。

防御反射は中枢性麻痺において発現し、皮膚または皮下組織への強い刺激に対する反応として麻痺肢に生じる不随意運動です。防御反射の一例としては、ベクテレフ・マリー・フォワ短縮反射が挙げられます。これは、麻痺肢のつま先が強く受動的に底屈曲（またはその他の強い刺激）すると、股関節と膝関節で脚が屈曲し、足首関節で足が背屈する（脚の「三重短縮」）という反応から構成されます。

把握反射は、前頭葉の広範囲損傷症例で観察されます。この反射は、患者が知覚できない手のひらの指の付け根（中手指節関節より上）の脳卒中刺激、またはハンマーの柄などの物体で触れることによって引き起こされます。この反射は、皮膚を刺激した物体を無意識に掴む動作として現れます。この反射が極度に強い場合、患者の手のひらに触れるだけでも把握動作を引き起こすことがあります。