反応性関節炎はどのように治療するのですか？

反応性関節炎の治療の原則：

• 特定された感染症、経過期間および反応性関節炎の活動度を考慮した差別化された治療法の開発。
• クラミジア感染に関連する急性反応性関節炎に対する抗生物質（10歳以上の小児ではマクロライド系、テトラサイクリン系）の単独療法の実施。
• 持続的なクラミジア感染を背景とした慢性反応性関節炎に対する免疫調節薬と抗生物質（10歳以上の小児ではマクロライド、テトラサイクリン）の併用療法の処方。
• 急性および慢性腸炎後反応性関節炎および腸管感染症の血清学的マーカーを有する患者に抗生物質（アミノグリコシド）を処方する。
• 免疫抑制薬を処方する前に抗菌療法を実施します。患児がすでに免疫抑制療法を受けている場合は、抗菌療法の期間中は基礎治療を一時的に中止します。
• 反応性関節炎の患者には、必要に応じて対症療法として NSAID 治療および GC の関節内投与が使用されます。

反応性関節炎に対する3種類の治療法。

• エチオトロピック。
• 病原性。
• 症状あり。

反応性関節炎の病因的治療

クラミジアは細胞内寄生虫であるため、抗菌薬の選択肢は細胞内蓄積能によって制限されます。選択する薬剤はマクロライド、テトラサイクリン、フルオロキノロンです。

しかし、テトラサイクリン系薬剤とフルオロキノロン系薬剤は毒性があり、副作用があるため、小児医療での使用は制限されています。この点では、マクロライド系薬剤（アジスロマイシン、ロキシスロマイシン、スピラマイシン、ジョサマイシン）が小児のクラミジア治療に最もよく使用されます。ドキシサイクリンは青年期（12歳以上の小児）に使用できます。

ライター症候群の急性期（クラミジアが活発に増殖し、代謝が活発な網状小体が抗菌薬に敏感な段階）では、抗生物質による治療がより効果的です。

クラミジアの場合、クラミジアがL型に変化して慢性持続性クラミジア感染症を発症する可能性があるため、ペニシリン系抗生物質は処方されません。

腸管感染症に伴う反応性関節炎の病因的治療

腸管感染症を伴う反応性関節炎に対する抗菌療法については、明確な推奨事項はありません。関節炎が発現する頃には、感染は既に止まっているため、抗菌療法は不要と考えられています。一部のリウマチ専門医によると、反応性関節炎の予後、慢性型、若年性脊椎関節炎、乾癬性関節炎への移行の可能性は、患者の遺伝的素因および疾患の病因と関連しており、抗菌療法には依存しません。反応性関節炎のあるすべての小児患者において、腸内細菌に対する抗体が診断力価で検出された場合、または便の細菌学的検査で腸内細菌が検出された場合は、抗菌療法が推奨されます。選択される薬剤はアミノグリコシド（アミカシン）です。

抗菌療法により、ほとんどの患者において血清変換と臨床的寛解が得られ、必要に応じて免疫抑制薬を処方することが可能になります。

病因治療

持続的なクラミジア感染に伴う長期かつ慢性の反応性関節炎の場合、抗生物質単独療法では不十分です。

この期間中は、原則として関節症候群のみが再発し、三徴候全体が再発することはありません。微生物と大腸菌の相互作用の特殊性を考慮すると、慢性クラミジア関節炎の治療には、様々な免疫調節薬の使用が推奨されます。

慢性持続性クラミジア感染症の患者では、免疫系の機能が不十分であり、十分な免疫反応が形成されないか、形成が遅すぎます。免疫病理学的反応が防御反応よりも優勢です。これらの特徴を考慮すると、微生物の免疫反応に作用する様々な免疫調節薬の使用が適応となります。免疫調節薬は免疫反応を活性化し、間接的に微生物の活動を誘導することで、抗生物質の作用を受けやすくします。

絶対的な作用特異性を持つ薬剤は存在しないことに留意すべきである。しかし、仮にそのような薬剤が存在したとしても、免疫系は多成分から成り、様々な要素が相互に関連しているため、特異性の高い薬剤は必然的に免疫系に複雑な連続的変化を引き起こすことになる。

免疫生物学的監視システムへの影響に応じた薬剤のグループ：

• 主に非特異的防御因子を刺激する薬剤：（アダプトゲンおよびハーブ製剤、ビタミン）
• 主に単球/マクロファージを刺激する薬剤：（微生物由来の薬剤およびその合成類似体）
• 主にTリンパ球を刺激する薬剤：（合成免疫刺激剤、胸腺製剤およびその合成類似体、IL-2、IL-1β）
• 主にBリンパ球を刺激する薬剤。

小児のクラミジア病因による反応性関節炎の治療には、胸腺抽出物とアゾキシマーを使用した治療計画が開発され、試験されています。

クラミジア感染症に伴う慢性反応性関節炎患者における胸腺抽出物（タクティビン）と抗生物質の併用療法の計画

胸腺エキス1.0mlを隔日皮下注射します。注射回数は合計10回です。

抗生物質は治療5日目、すなわち胸腺エキスの2回目の注射後に処方されます。クラミジアに対する抗作用を持つ抗生物質であれば、年齢に応じた用量でマクロライド系抗生物質（アジスロマイシン、ロキシスロマイシン、ジョサマイシン）を使用することができます。12歳以上の小児にはドキシサイクリンを使用できます。抗生物質による治療期間は7～10日間で、クラミジアのライフサイクルを2～3回阻害します。

抗菌治療コースの完了後、胸腺エキス（最大 10 回注射）。

クラミジア症治療薬併用療法の全期間は 20 日間です。

7 日ごとに一般血液検査を監視し、治療開始前後に生化学的パラメータを監視することをお勧めします。

クラミジア感染症に伴う慢性反応性関節炎患者におけるグルコサミニルムラミルジペプチドと抗生物質の併用療法の計画

グルコサミニルムラミルジペプチドは舌下錠です。5歳未満のお子様には1回1mgを1日3回、5歳以上のお子様には1回2mgを1日3回服用することをお勧めします。治療期間は24日間です。

グルコサミニルムラミルジペプチド服用7日目に抗生物質を投与します。抗クラミジア作用を持つ抗生物質であれば、年齢に応じた用量でマクロライド系抗生物質（アジスロマイシン、ロキシスロマイシン、ジョサマイシン）を投与することも可能です。8歳以上の小児にはドキシサイクリンを使用できます。抗生物質による治療期間は7～10日間で、クラミジアのライフサイクル2～3サイクルをカバーします。

抗菌治療コースの完了後 24 日までのグルコサミニルムラミルジペプチド。

7 日ごとに全血球計算を行い、治療開始前と開始後に生化学的パラメータを測定します。

クラミジア感染症に伴う慢性反応性関節炎患者におけるアゾキシマー（ポリオキシドニウム）と抗生物質の併用治療計画

アゾキシマーを1回0.03mgで筋肉内注射します。投与は1日おきに行い、合計10回の注射となります。

アゾキシマーの2回目の注射後、すなわち治療4日目に抗生物質を投与します。抗クラミジア作用を持つ抗生物質であれば、マクロライド系抗生物質（アジスロマイシン、ロキシスロマイシン、ジョサマイシンなど）を年齢に応じた用量（上記参照）で使用できます。8歳以上の小児にはドキシサイクリンを使用できます。抗生物質による治療期間は、クラミジアのライフサイクル2～3回をカバーするために、少なくとも7～10日間です。

抗菌療法のコース終了後、アゾキシマー（最大 10 回の注射）。

7 日ごとに全血球計算を行い、治療開始前と開始後に生化学的パラメータを測定します。

免疫調節薬による治療開始から5～7日目に、慢性反応性関節炎の患者は、関節内の滲出液の増加、疼痛症候群の増強、関節機能障害といった関節症候群の増悪を経験することがあります。また、一部の患者では発熱の上昇も経験することがあります。

関節症候群の増悪は、免疫調節薬による治療を背景とした免疫反応の刺激により、クラミジアのライフサイクルにおける不活性期から活性期への移行とみなすことができます。細胞内クラミジアの活性化は、クラミジアの激しい分裂とマクロファージの破壊を招き、関節症候群の増悪を引き起こします。この現象は、この時期に微生物が抗菌薬の効果に敏感になるため、免疫調節薬による治療の好ましい効果です。

関節の急性炎症変化を緩和するには、rjhnbrjcnthjbljd を関節内に投与し、年齢に応じた用量の NSAIDs を使用することをお勧めします。

病因的および病因的治療の有効性のモニタリングは、治療後 1 か月以上、最適には 3 か月以内に実施します。

併用治療が効果がない場合には、免疫調節薬と抗生物質を変更しながら治療を繰り返すことが推奨されます。

場合によっては、治療が成功した後でも再感染する可能性があり、その場合は抗クラミジア療法を繰り返し実施する必要があります。

クラミジア感染に関連する反応性関節炎を患う小児の治療を成功させる上で重要な要素は、患者の家族の診断と治療です。

対症療法

NSAIDs は反応性関節炎の関節症候群の治療に使用されます。

治療においては、最も効果的で忍容性に優れた薬剤が選択されます。リウマチ科でNSAIDsを使用する場合、抗炎症効果の発現は鎮痛効果よりも遅れることを覚えておく必要があります。鎮痛効果は投与後数時間で現れますが、抗炎症効果はNSAIDsを継続的に使用してから10～14日目にのみ現れます。

治療は最小用量から開始し、忍容性が良好であれば2～3日後に増量します。近年では、アセチルサリチル酸、インドメタシン、ピロキシカムの最大用量制限を維持しながら、忍容性に優れた薬剤の単回投与量および1日投与量を増量する傾向が見られます。

長期治療では、NSAIDsは食後に服用します（リウマチ科）。速効性のある鎮痛・解熱効果を得るために、NSAIDsは食前30分または食後2時間後に、コップ1杯の水と一緒に服用します。NSAIDs服用後、食道炎を予防するため、15分間は横にならないことをお勧めします。服用時間は、薬剤の時間薬理学を考慮し、症状が最も顕著な時間に基づいて決定します。時間薬理学を考慮すると、1日あたりの服用量が少なくてもより大きな効果が得られます。朝のこわばりがある場合は、吸収の速いNSAIDsをできるだけ早く服用するか、長時間作用型の薬剤を夜間に処方することをお勧めします。

小児科で使用される非ステロイド性抗炎症薬と推奨用量

準備	投与量、mg/kg/日	最大投与量	受信回数
ジクロフェナクナトリウム	2-3	100	2-3
インドメタシン	1-2	100	2-3
ナプロキセン	15～20歳	750	2
ピロキシカム	0.3～0.6	20	2
イブプロフェン	35～40歳	800～1200	2-4
ニメスリド	5	250	2-3
メロキシカム	0.3～0.5	15	1
サーガム	-	450	1-4
フルガリン	4	200	2-4

グルココルチコイド

コルチコステロイドは、反応性関節炎の急性期および関節症候群の増悪期の治療において最も強力な抗炎症薬です。しかし、その使用は主に関節内投与に限られています。

徐放性コルチコステロイドの関節内投与は、反応性関節炎の複合治療において重要な要素です。メチルプレドニゾロンとベタメタゾンは、顕著な局所抗炎症作用を有します。

現在、関節内投与用のコルチコステロイドが合成されており、その使用により局所療法の有効性と安全性が大幅に向上しています。持続作用型薬剤：酢酸メチルプレドニゾロンは中等度作用型、酢酸ベタメタゾン＋リン酸ベタメタゾンナトリウム、およびプロピオン酸ベタメタゾン＋リン酸ベタメタゾンナトリウムは持続作用型です。

関節腔内に注入されたコルチコステロイドは、局所的および全身的に速やかな抗炎症効果を示します。これは、薬剤投与後12～24時間以内に、穿刺関節および非穿刺関節における炎症変化、ならびに全患者における関節外症状の数と重症度が統計的に有意に減少したことで証明されています。局所グルココルチコステロイド療法の一般的な抗炎症効果は、関節内に注入されたホルモンの全身吸収率（30～90%）によるものです。長期にわたるグルココルチコステロイドの局所投与によって速やかに得られる治療効果は、反応性関節炎における急性炎症変化を抑制することを可能にします。

グルココルチコステロイドは、滲出液の兆候がある場合にのみ、関節腔内またはその周囲に注射されます。メチルプレドニゾロンが推奨されます。メチルプレドニゾロンの効果が不十分な場合、または作用持続時間が短い場合は、より顕著で持続的な効果を得るために、ベタメタゾンの使用が最適です。ベタメタゾンには、速吸収性ベタメタゾンと遅吸収性ベタメタゾン（それぞれ効果の即時発現と持続性）が含まれています。

局所コルチコステロイド療法は治療効果が高いにもかかわらず、重大な副作用はありません。

グルココルチコステロイドによる局所療法中に適用規則に違反したことから生じる副作用：

• 薬剤を皮下投与した場合の皮膚、皮下組織、筋肉の萎縮。
• クッシング症候群;
• ホルモン依存、ホルモン抵抗性;
• 関節穿刺中の無菌および消毒の規則違反による感染性合併症。
• 増殖反応。

あらゆるグルココルチコステロイドに共通する副作用は、薬剤を頻繁に、かつ制御不能な関節内投与した場合に発現します。これらの副作用は、強力な長時間作用型グルココルチコステロイドであるベタメタゾンを投与した場合に最も顕著になります。

グルココルチコステロイドの投与頻度は関節症候群の活動性によって決定されますが、月に 1 回を超えてはなりません。

免疫抑制療法

免疫抑制療法は、慢性関節炎、脊椎関節炎の兆候の出現、特にHLA-B27陽性患者で、赤沈値、C反応性タンパク質（IgG）血清濃度などの臨床検査値が高値の場合に用いられます。選択薬はスルファサラジンですが、メトトレキサートが使用されることは稀です。

スルファサラジンは、急性および慢性の反応性関節炎、脊椎関節炎リスク患者、HLA-B27陽性患者、仙腸関節および脊椎の臨床症状を有する患者に使用されます。本剤の主な薬理作用は、抗炎症作用および抗菌作用（静菌作用）です。若年性脊椎関節炎を発症するリスクのある小児では、スルファサラジンは疾患修飾薬（基礎療法）として使用されます。スルファサラジンは、腸管における慢性炎症過程を伴う脊椎関節炎（潰瘍性大腸炎およびクローン病）の第一選択薬です。本剤は、若年性関節リウマチの関節型における少関節型および多関節型の変異体への使用が推奨されます。

適応がある場合、副作用を防ぐために、1日250mg（1回125mgを1日2回）という低用量から治療を開始する必要があります。薬剤の投与量は、臨床パラメータおよび検査パラメータ（白血球数、赤血球数、血小板数、血清尿素濃度、クレアチニン値、トランスアミナーゼ値、血清ビリルビン値）を監視しながら、5～7日ごとに125mgずつ徐々に増量し、治療用量に達します。推奨用量は、体重1kgあたり30～40mgを1日1回、最大60mgを1日2回、食中または食後に牛乳で服用することです。臨床効果は治療開始4～8週目に現れます。

経過と予後

ほとんどの小児では、反応性関節炎は完全に治癒します。これは、エルシニアおよびカンピロバクター感染症に関連する反応性関節炎の場合に典型的な転帰です。一部の患者では、特にHLA-B27陽性患者において、反応性関節炎のエピソードが再発し、脊椎関節炎の兆候が現れることがあります。文献には、サルモネラ症による反応性関節炎後にHLA-B27陽性患者の5人に3人が乾癬を発症したというデータがあります。私たちのデータによると、反応性関節炎の患者の中には、観察期間中に典型的な若年性関節リウマチへと移行し、それに伴う臨床的および放射線学的変化をすべて伴う症例が見られます。

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