非定型子宮内膜増殖症におけるホルモン療法の使用

子宮内膜がん（EC）は、婦人科腫瘍疾患の中で最も主要な病態であり、患者の3分の2は最初の病原性変異体に属し、この過程に先立つ前癌性変化、すなわち異型子宮内膜増殖症（AGE）を有しています。癌および前癌性疾患の治療における現代の傾向は、臓器温存法の使用にあり、異型子宮内膜増殖症の患者に対する既存の治療法は、完全治癒から再発およびさらなる進行まで、有効性が異なります。このような有効性指標のばらつきは、子宮内膜における病理学的プロセスの生物学的特性と関連しており、新たな予後マーカーの探索が必要です。ESR遺伝子のメチル化は、子宮内膜における病理学的プロセスの攻撃性と治療効果を決定する生物学的マーカーとなり得ます。さらに、子宮内膜がん症例の15～40%では、腫瘍に高い遺伝的不安定性があり、これはマイクロサテライトマーカー解析の結果、すなわちマイクロサテライト不安定性（MSI+）によって明らかになります。これは、DNA修復酵素の遺伝子が変異している可能性があることを意味します。MSIは良性の子宮内膜病変において発現し、疾患の進行に寄与していると考えられており、さらなる研究が必要です。

したがって、非典型子宮内膜増殖症の治療の有効性と根本的な分子損傷との関係を明らかにすることで、子宮内膜癌の治療と予防の結果を改善するための新しいマーカーを特定する可能性が開かれます。

本研究の目的は、年齢、MSIの存在、およびESR遺伝子のメチル化に応じて、患者におけるホルモン療法を用いた非典型子宮内膜増殖症の臨床的有効性、再発率および進行を調査することです。

35歳から69歳までの非典型子宮内膜増殖症患者67名を検査し、平均年齢は55.7±5.3歳でした。患者は3つのグループに分けられました。グループ1：MSI患者（n = 15）、グループ2：ESR遺伝子メチル化患者（n = 22）、グループ3：MSIおよびESR遺伝子メチル化患者（n = 10）。対照群は、研究対象遺伝子疾患のないAGE患者20名で構成されました。全症例の診断は、診断的掻爬術および／または標的生検を伴う子宮鏡検査後に形態学的に確認されました。組織の組織学的検査は標準法に従って実施されました。

すべての患者において、組織中のMSI+の存在およびESR遺伝子のメチル化が、ポリメラーゼ連鎖反応法を用いて調査された。組織（過形成子宮内膜）からDNAを単離した後、DNAをメチル感受性制限酵素で処理するフェノール法を用いて、ESR遺伝子のプロモーター領域のメチル化を検出した。MSI+ゲノムの存在は、BAT 25およびBAT 26マーカーを用いて決定された。研究は、ハリコフ医学大学院教育アカデミーのVirola研究室で実施された。すべての患者は、2004年12月31日付ウクライナ保健省議定書第676号に従った計画に従ってホルモン療法を受けた。ホルモン療法の有効性は、疾患の訴え、再発および進行の頻度によって評価された。研究の結果として得られたデータは、χ2基準を用いた一般に認められた変動統計法を用いて処理された。

MSI+およびESR遺伝子のメチル化の有無に応じた、生殖および閉経前後の非典型子宮内膜増殖症患者に対するホルモン療法の臨床効果に関する得られたデータは、患者にマイクロサテライト不安定性、ESR遺伝子のエピジェネティック障害、または両方のタイプの遺伝性疾患が存在するかどうかに関係なく、治療前の非周期性血性分泌物の頻度がパーセンテージでほぼ同じであることを示した。治療3か月後、対照群の患者および両方のタイプの疾患が存在する場合の非周期性血性分泌物の頻度は1.5倍減少し、女性でMSI+が存在する場合は1.25倍、ESR遺伝子のメチル化があるグループでは1.4倍減少した。治療終了後、分析された症状は大幅に減少し、対照群の患者で最大の臨床効果が認められた（訴えの頻度は6分の1に減少）。他の患者群では、非周期性血性分泌物の頻度は減少幅が小さく、遺伝子変異の種類に依存していました。最も臨床効果があったのは、ESR遺伝子のエピジェネティック疾患を有する患者群で（訴えの頻度は3.5倍減少）、最も効果が低かったのは、MSI+表現型とESR遺伝子の発現異常を併発した患者群でした（訴えの頻度は1.5倍減少）。

治療開始前、分析対象グループにおける月経前出血と月経後出血の頻度は当初異なっていました。両方のタイプの遺伝性疾患を持つ患者グループでは出血が最も少なく（30%）、ESR遺伝子のメチル化が存在する患者では出血が多く発生しました（症例の45%）。

治療効果の中間解析では、全ての患者群において明確な良好な推移が示されました。治療終了後、対照群と群2で最も良好な結果が得られ、訴えの頻度はそれぞれ8分の1と5分の1に減少しました。マイクロサテライト不安定性（群1）または両方のタイプの遺伝性疾患を有する患者（群3）の治療効果は低く、訴えの頻度は3分の1に減少しました。

治療前の月経過多頻度は、MSI+表現型患者で33.3%であったのに対し、対照群では50%であった。3ヶ月後の治療効果は、すべての患者群で認められた（MSI+表現型患者では1.25倍、対照群では2.5倍）。治療終了後、月経過多頻度は有意に減少したが、効果の変動も顕著であった。最も大きな効果は対照群と群1の患者で認められた（月経過多頻度はそれぞれ10倍と5倍減少）。

治療前には、月経に伴う下腹部痛が症例の20～31.8%に認められました。治療効果の中間解析では、MSI+の患者を除くすべての患者群で良好な推移が示されました。同時に、6ヶ月後にはすべての群で治療効果が認められ、対照群では症状の頻度が5分の1に減少し、ESR遺伝子のエピジェネティック疾患群では3.5分の1に減少しました。また、MSI+および両方の遺伝子疾患を有する患者では、月経に伴う下腹部痛が消失しました。

月経に関連しない下腹部痛は月経に関連する下腹部痛よりも頻度が低く、その頻度は13.3%（グループ1）から20.0%（グループ3）の範囲でした。治療開始から3ヶ月後の治療効果の評価では、MSI+とESR遺伝子のメチル化を併発した患者を除くすべての患者群で良好な結果が得られました。治療終了後、すべての患者群で効果が認められ、月経に関連しない下腹部痛が消失しました。ただし、ESR遺伝子の機能不全患者では、この症状の頻度が3分の1に減少しました。

このように、MSI+の存在とESR遺伝子の機能不全に応じて、生殖年齢および閉経周辺年齢の非典型子宮内膜増殖症患者に対するホルモン療法の臨床効果を分析した結果、いくつかの傾向を確立することができました。まず、治療開始前は、すべてのグループのほとんどの患者が同様の頻度で訴えていました。違いは、月経過多の頻度と、それほどではないが下腹部痛でした。ただし、これらの症状は分析した遺伝子疾患に依存していませんでした。次に、3か月後に実施した治療効果の分析では、この段階で典型的な症状の頻度が明らかに減少する傾向があることが示されました。この傾向は、その後の治療期間中も持続します。したがって、治療効果の中間分析は治療の重要な段階であり、今後の戦略を決定して修正するために実施する必要があります。第三に、生殖年齢および閉経前後期の非典型子宮内膜増殖症患者において、解析対象群間で治療効果が異なっていました。疾患症状の頻度の減少が最も顕著だったのは対照群の患者であり、他の群ではその効果は1.5～3倍低く、遺伝子疾患の種類にも依存していました。また、ゲノムマイクロサテライト不安定性とESR遺伝子の発現異常を併発した患者群では、症状頻度の減少が最も小さかったことが分かりました。

生殖年齢の患者は、MSI+およびESR遺伝子のメチル化の有無にかかわらず、より良い治療結果が得られました。

生殖年齢の患者の治療効率の分析では、対照群では再発が見られなかったことが示されています。患者におけるESR遺伝子のエピジェネティック障害の存在は治療結果を悪化させ、症例の28.6％で非典型子宮内膜増殖症の再発が認められました。MSI+表現型の患者群では最悪の結果が記録され、ゲノムのマイクロサテライト不安定性とESR遺伝子の機能障害が組み合わさった患者の場合、わずかに良好な指標が達成されました。ゲノムのマイクロサテライト不安定性、またはMSI+とESR遺伝子のメチル化の組み合わせを持つ患者の数が少ないため、得られた結果の信頼性について語るのは誤りです。しかし、一般的に、この年齢の女性では、遺伝性疾患の発症に伴い、ホルモン療法の有効性が大幅に低下することが特徴的です。

閉経期前後の患者は、これらの治療法に対する反応が悪かった。そのため、対照群における非典型子宮内膜増殖症の再発率は22.2%であった。女性における遺伝性疾患の発症は、治療効果の有意な低下を伴っていた。ゲノムマイクロサテライト不安定性（MSI+）を有する患者群（再発例の60.0%、p < 0.05）およびMSI+とESR遺伝子のメチル化を併発する患者群（再発例の66.7%、p < 0.01）では、対照群と比較して有意に悪い結果が得られた。ESR遺伝子の発現に障害のある患者では、治療結果は対照群の2.3倍悪かった（p > 0.05）。この年齢層の女性の特殊性には、遺伝的要因に応じて異型子宮内膜増殖症の再発頻度に大きな差があるだけでなく、その割合もかなり高いことが挙げられます。観察された症例の半数以上で、再発および異型増殖症から子宮内膜癌への進行が認められました。

解析対象群における閉経期異型子宮内膜増殖症の患者数は少なかったため、結果の信頼性について言及することはできません。しかしながら、この年齢層で確認された傾向は、他の年齢層の患者で得られた結果と一致しています。この点において、再発頻度と遺伝性疾患との間に相関関係が存在するという、より確かな根拠があります。特に、対照群では、異型子宮内膜増殖症の再発頻度が最も低くなりました。最も悪い結果は、MSI+表現型の患者群、およびマイクロサテライト不安定性とESR遺伝子のエピジェネティック疾患の組み合わせの患者群で得られました。ESR遺伝子のメチル化を伴う患者の治療結果は、対照群の2倍悪かったです。

このように、実施した分析では、異型子宮内膜増殖症患者の再発および病気の進行の発生率に有意なばらつきがある一方で、治療結果は患者の年齢およびMSI+および/またはESR遺伝子のメチル化の存在に依存することが示されています。最良の治療結果は、生殖年齢の女性で得られました。患者の再発および病気の進行の発生率は年齢とともに増加しました。しかし、患者にゲノムのマイクロサテライト不安定性、ESR遺伝子のエピジェネティック障害、またはそれらの組み合わせが存在すると、治療の有効性が低下します。このような依存性はすべての年齢層の女性で観察されており、障害の種類と明確な関連があります。特に、ESR遺伝子の発現障害は、異型子宮内膜増殖症の再発の発生率の確実な増加につながります（対照群と比較して3倍、p < 0.01）。患者におけるゲノムのマイクロサテライト不安定性の診断は、再発および病気の進行の数のさらなる大幅な増加（ESR遺伝子のメチル化を持つ患者と比較して1.4倍）を伴います。 患者におけるMSI+およびESR遺伝子のメチル化の組み合わせは、ゲノムのマイクロサテライト不安定性のみを持つ患者群と比較して治療効率をわずかに低下させました（それぞれ70.0と66.6％の再発）。 得られたデータは、異型子宮内膜増殖症の患者におけるMSI+、ESR遺伝子のメチル化、またはそれらの組み合わせの形での遺伝性疾患の存在は、標準的なホルモン療法の効率を数倍も低下させることを示しています。 このような治療効率の低下は、私たちの意見では、次の側面による可能性があります。 上記の遺伝性疾患は、異型増殖症の発症と治療効率に影響を与えるだけでなく、異型を伴わない子宮内膜増殖症から異型へ、そして癌へと進行する要因でもあります。

実施した調査により、以下の結論を導き出すことができました。

非典型子宮内膜増殖症患者におけるゲノムマイクロサテライト不安定性、ESR遺伝子のメチル化、またはこれらの組み合わせの存在は、特徴的な臨床症状を呈しません。
ホルモン療法中に非典型子宮内膜増殖症の臨床症状の頻度と重症度が減少することは、ホルモン療法の有効性を評価するための補助的な基準として使用できます。

患者の年齢に関係なく、患者が MSI+、ESR 遺伝子のメチル化、またはその両方の診断を受けた場合、非典型子宮内膜増殖症に対する標準的なホルモン療法の有効性は大幅に低下します。

MSI+ または MSI+ と ESR 遺伝子のメチル化の組み合わせの患者にホルモン療法を使用すると、非典型子宮内膜増殖症の再発と進行の頻度が高くなるため、適時に治療法を修正するか、より根本的な治療法を使用する必要があります。

NA Shcherbina教授、MA Kartashova教授。マイクロサテライト不安定性およびESR遺伝子のメチル化を伴う非典型子宮内膜増殖症患者に対するホルモン療法の適用 // International Medical Journal - No. 4 - 2012