肺転移を伴う腎癌の治療

ウクライナでは、腎臓がんは腫瘍学的罹患率の構成において、男性で8位、女性で12位を占めています。初回治療時点で患者の32～34%に遠隔転移（Ml）が認められ、根治手術を受けた患者の30～40%では後日遠隔転移が発生するという事実が、状況を悪化させています。つまり、腎臓がん患者の半数以上が遠隔転移の問題に直面しているのです。

腎がんの遠隔転移は、ほとんどの場合、肺に発生します。この病態を持つ患者は2つのグループに分けられます。

• 初回診察時に肺転移が検出された患者（Ml）
• 根治的腎摘出術を受け、後に肺転移が発症した患者（MO）。

歴史的に、転移性腎臓がんの治療はいくつかの段階を経てきました。第 1 段階では転移の外科的除去のみが行われ、1970 年代半ばに始まった第 2 段階では手術とその後の免疫療法を含む併用治療が行われ、2006 年以降の第 3 段階では手術と標的療法 (TT) を含む併用治療が行われています。

標的療法は十分な有効性を示しており、一部の専門家はこの患者群に対する外科的介入の妥当性に疑問を呈しています。しかしながら、ほとんどの研究者は依然として、外科的治療と標的療法の併用が最良の結果をもたらすと考えています。

ドネツク地域抗腫瘍センターの診療所では、16人の患者が腎臓がんの手術を受け、同時に肺転移の切除も受けました。そのうち6人（M1）では診断時に肺転移が検出され、10人（M0）では根治的治療後しばらくして肺転移が出現しました。

M1肺転移の外科的治療

Ml 5の患者6名のうち、肺切除（肺葉切除、腫瘍摘出、非典型的切除）を伴う姑息的腎摘出術が施行され、姑息的腎摘出術は施行されずに肺切除（肺葉切除）のみが施行された患者1名もいました。この群のうち、姑息的腎摘出術を受けた1名は、肺葉切除術後の術後期に肺塞栓症のため死亡しました。2名は腫瘍の進行によりその後死亡し、平均生存期間は19.9ヶ月でした。腎摘出術と肺切除術を受けた2名は現在も生存しており、それぞれ2.0ヶ月と44.5ヶ月生存しました。

原発性転移性腎臓癌 (M1) の患者 2 名の治療については特に言及する必要があります。

1946年生まれの患者Aは、2003年に右腎T3N0M1（肺性）の石灰化と診断され、姑息的腎摘出術が施行されました。組織学的所見は、低分化腎細胞癌、リンパ節におけるリンパ組織増殖でした。その後、患者はリアフェロン600万単位を用いた免疫療法を2コース受けました。しかし、免疫療法による予後不良が認められ、その後5年間で両肺の転移巣を除去する手術を5回受けました（非典型的切除4回、肺葉切除1回）。現在、患者は病状の悪化もなく生存しています。

両肺に転移がある場合、複数の手術（腫瘍減量腎摘出術と、肺転移巣の除去を伴う両側からの連続開胸術）を行うことは、当然のことながら、長く苦痛を伴うプロセスであることに注意してください。胸腔鏡手術の登場と発展により、一期的両側胸腔鏡下転移巣切除術が広く行われるようになりました。同時に、私たちの経験では、術中に注意深く視診と触診を行うことで、CT検査よりもはるかに多くの小さな転移巣を検出できる場合があります。このような転移巣の検出は、ビデオ胸腔鏡検査でも困難であるように思われます。

M0肺転移の外科的治療

腎癌（RC）患者10名が、根治的治療後6ヶ月から242ヶ月（20.2年）経過して発現した転移に対し、当院で肺切除術（腫瘍核出術、非典型切除、肺葉切除、胸膜肺切除）を受けた。転移は平均88.8ヶ月（7.4年）後に発見された。

このグループの患者10名のうち、8名が生存し、2名が腫瘍の進行により死亡しました。死亡した2名の平均余命は、診断時から34.2ヶ月、肺切除後11ヶ月です。

現在生存している患者 8 名では、肺切除後の期間は 12 日から 993 日 (32.7 か月) の範囲で、平均は 17.7 か月でした。

5人の患者が1～5ヶ月の間隔をあけて2回または3回の肺切除術を受けました。このうち3人が生存しており、初回肺切除後の平均生存期間は24.3ヶ月（2.0年）でした。

腎臓がん（RC）と診断され、根治治療を受け、その後肺転移を起こしたものの肺切除を受けなかった患者の平均生存期間は、腎摘出後18.4か月であった（腫瘍の進行により9名の患者が死亡した）。

特に注目すべきは、右腎癌T3N0M0に対し根治的腎摘出術を受けたKさんの症例です。3年後、両肺に転移が見つかりました。両肺から多発性転移巣を一つずつ摘出しました。1年後、上顎洞の転移巣も摘出しました。現在、Kさんは標的療法を受けており、病状の継続に関するデータはありません。

外科的治療に加えて、全患者は免疫療法を受け、主にイントロンAを600万～900万単位、隔日投与しました。投与量は3000万～6000万単位でした。投与回数は3～5回でした。3名の患者はネクサバールを用いた分子標的療法を受けました。免疫療法と分子標的療法の併用に伴う重篤な合併症は認められませんでした。一方で、保存的療法の大きな欠点として、その有効性に関する予後因子が不足していることが挙げられます。

治療と長期観察の結果、以下の結論を導き出すことができます。

腎臓がんが肺に転移した場合（ML）、緩和的腎摘出術と肺転移の外科的除去により、患者の寿命を延ばすだけでなく、一部の患者を治癒させることもできます。

腎臓がんが肺に転移した場合、複数回の手術が正当化されます。

両肺に転移がある場合、一期的両側胸腔鏡手術を行うことで手術回数が減り、患者の生活の質が向上します。

標的療法の使用、またそれが不可能な場合は免疫療法の使用により、外科的治療の結果を改善することができます。

AGクドリャショフ准教授、A.Yu.ポポビッチ教授、医学博士Yu.V.オスタペンコ、R.S.チスチャコフ。肺転移を伴う腎癌の治療 // 国際医学ジャーナル - 第4号 - 2012