副鼻腔の損傷：原因、症状、診断、治療

副鼻腔の外傷は、鼻錐体の外傷や創傷よりもはるかにまれですが、発生した場合は臨床的により重篤です。副鼻腔の外傷の原因は、鼻錐体の場合と同じです。顎顔面および前頭領域の打撲では前副鼻腔骨折が発生する可能性があり、前頭領域の打撲では前頭蓋窩底部の頭蓋底骨折が発生し、硬膜破裂（または断裂なし）を伴うことがあります。鈍的外傷では、軟部組織の損傷、副鼻腔壁の亀裂、上顎骨、前頭骨、篩骨、蝶形骨の閉鎖骨折および開放骨折が観察される可能性があり、多くの場合、脳の振動、脳震盪、および圧迫損傷を伴います。症状と臨床経過は、特定の副鼻腔の外傷によって異なります。

前頭骨損傷。全身状態は、外傷性ショックの様々な兆候とそれに伴う脳損傷として最も頻繁に現れます。局所的には、損傷部位の痛み、腫れや血腫、骨まで達する軟部組織の挫傷やその他の創傷が見られます。前頭洞前壁の骨折の場合、触診時に鋭い痛みと骨片の捻挫音が感じられます。眼窩周囲組織、顔面などの軟部組織の気腫がよく発生します。前頭骨の挫傷や壁の骨折の場合、鼻血がよく見られます。脳壁の骨折と硬膜の破裂がある場合、鼻腔からの脳脊髄液の漏出が見られます。前頭骨のX線検査により、骨折の性質を確定し、頭蓋底の状態、前頭蓋窩の出血性洞およびくも膜下出血の存在を確認することができます。

前頭骨への銃創や榴散弾による創傷は、眼窩や脳の前頭葉への創傷と併発することが多く、損傷の重症度が高いのが特徴です。このような創傷は脳神経外科医の責任範囲であり、前頭洞への創傷のうち、主に接線方向（接触）で、前頭洞前壁の完全性のみを侵害し、鼻腔や篩骨下部への創傷と併発し、頭蓋腔への穿通や髄膜破裂を伴わない場合にのみ、専門の耳鼻咽喉科で治療されます。

前頭洞の損傷、特に副鼻腔自体と鼻腔および頭蓋骨の両方に貫通する損傷は、NS Blagoveshchenskaya (1972) の分類に反映されているように、深刻な合併症を伴います。

前頭洞損傷後の合併症の分類

• 前頭洞損傷後の化膿性合併症。
  • 外傷性化膿性ポリープ性前頭洞炎。
    • 脳外化膿性合併症を伴う前頭炎：
      • 前頭洞炎および硬膜外膿瘍：
      • Frontites と SDA。
    • 脳内化膿性合併症を伴う前頭炎：
      • 前頭洞炎および脳内膿瘍：
      • 前頭洞炎と脳瘢痕の化膿。
  • 前頭部の限定的な化膿性硬膜炎。
• 前頭洞損傷後の非化膿性合併症：
  • 持続性の鼻腔脳脊髄液鼻漏;
  • 弁膜性気脳症;
  • 鼻血。

上記の合併症の中で最も頻度が高いのは、化膿性ポリープ性前頭洞炎と前頭篩骨骨炎です。最も重篤なのは、前頭洞の損傷と脳内化膿性合併症です。これらの合併症に加えて、前頭葉の皮膚（丹毒、せつ、円蓋部外皮に広がる皮下膿瘍）や骨組織（骨髄炎）における急性炎症過程にも注意が必要です。これらは重篤な頭蓋内合併症を引き起こす可能性があります。

前頭骨と篩骨の複合損傷や創傷は特に重篤で、86%の症例で硬膜外または硬膜内の病変を伴います。このような病変、特に脳組織に及ぶ病変は、多くの神経学的、精神的、および眼科的合併症を伴います。

前頭蓋窩、眼窩下領域、眼窩下領域に創傷が貫通する前頭蓋窩篩骨骨塊の骨損傷の場合、前頭蓋窩の頭蓋底部の組織が損傷を受けることで様々な神経症状が発生します。これらの組織のうち最も重要なのは、神経中枢を有する前頭葉実質、嗅神経、視神経、三叉神経第1枝、顔面神経上部枝、そして外眼筋（動眼筋、滑車筋、外転筋）を支配する神経です。これらの組織の損傷は、対応する症状（嗅覚障害、黒内障、眼瞼麻痺など）を引き起こします。

上顎の損傷は、上顎洞に関連して開放性および閉鎖性があります。最も多いのは、頬骨部および上顎歯槽突起部への鈍的打撃による家庭内外傷です。通常、このような外傷は、血洞、上顎歯の完全性損傷、鼻血、脳震盪を伴います。上顎洞骨折は、鼻錐体の打撲、鼻錐体骨および頬骨の骨折を伴うことが多いため、これらの外傷は併発しやすく、通常は顎顔面外科に搬送されます。上顎洞の外傷は、主に上顎6番歯の抜歯時、および上顎5番、6番、7番歯の歯根嚢胞の除去時に発生することが多く、瘻孔が形成されます。瘻孔の兆候として、液が上顎洞から鼻腔内に侵入します。鼻から息を吹き込むと、空気は鼻腔から上顎洞の出口を通って副鼻腔に入り、そこから歯の穴を通して口腔内に送られます。

篩骨と蝶形骨洞の単独骨折は非常にまれです。通常は頭蓋底骨折や重度の外傷性脳損傷（TBI）を併発します。蝶形骨洞と篩骨への銃創は、通常、負傷現場での死に至ります。

副鼻腔外傷の臨床経過は、主に損傷の重症度、脳外傷の波及効果、そして外傷性物体による破壊の種類によって決定されます。通常、専門的な外科治療と抗菌治療が適時に行われない場合、このような損傷は重度の顎顔面膿瘍、眼窩膿瘍、蜂窩織炎を伴う合併症となります。頭蓋底骨折を伴う鼻腔外傷および髄膜感染では、重度の髄膜脳炎を発症し、その予後は極めて不良となります。

副鼻腔外傷の治療。開放骨折や粘膜損傷のない軽度の副鼻腔外傷の場合、通常は非外科的治療となります（全身抗生物質療法、血副鼻腔の場合は穿刺による血液除去と副鼻腔への抗生物質の投与、鼻腔への血管収縮薬の投与、抗ヒスタミン薬）。

副鼻腔の変形骨折を伴う中等度の損傷や軟部組織損傷の場合、これらの副鼻腔の慢性化膿性炎症性疾患と同様の外科的介入が行われます。初期外科治療は、骨片の整復、形成外科的処置、副鼻腔からの最適なドレナージなど、専門的なケアに基づいて実施する必要があります。同時に、抗炎症薬と鎮痛薬による全身治療も行われます。

頭蓋底骨折を伴う重度の外傷で髄膜脳炎のリスクがある場合は、脳神経外科に搬送されます。このような複合外傷に対する外科的介入には、鼻科医と顎顔面外科医の協力が推奨されます。

重症の場合、予後は非常に慎重です。結果は外科的介入のタイミング、抗菌治療の適時性と強度に依存します。軽症および中等症の場合、予後は概して良好です。