副鼻腔の外傷 - 治療

副鼻腔外傷の治療目標

外傷によって生じた美容上の欠陥を解消し、副鼻腔と鼻の機能状態を回復することで、頭蓋内および眼窩内の深刻な合併症につながる外傷後の副鼻腔炎症性疾患を予防します。

入院の適応

副鼻腔の単独または複合病変。

副鼻腔損傷の非薬物治療

副鼻腔の閉鎖性損傷の場合、受傷後5～6時間は損傷部位に氷を当てます。鼻血が出た場合は、前鼻腔ループまたは後鼻腔タンポナーデを行います。篩骨迷路および蝶形骨洞の損傷の場合、血洞炎は保存的治療で治癒します。美容上の欠陥や骨片の変位を伴わない前頭洞の血洞炎の場合は、保存的治療が適応となります。

副鼻腔損傷の薬物治療

脳震盪の場合は、高位（半座位）での安静、脱水薬（40％ブドウ糖液、塩化カルシウムおよび塩化ナトリウムの高張液、フロセミド、アセタゾラミドの静脈内投与）、鎮静剤、および水分摂取制限食が処方されます。非麻薬性鎮痛剤（メタミゾールナトリウム、トラマドール）、鎮静剤（オキサゼパム、フェノバルビタール）も処方されます。創傷感染と二次合併症の予防のために、一般的な抗菌療法が用いられ、II～III世代のセファロスポリンが優先されます。止血療法および対症療法も行われます。規定に従って抗破傷風血清の投与は必須です。

副鼻腔損傷の外科的治療

治療方針は、損傷の性質と深度、全身症状および神経症状の重症度によって異なります。損傷した副鼻腔に対するすべての外科的介入は、損傷後早期（1～14日）に実施する必要があります。頭蓋骨の顔面部の軟部組織および骨構造の損傷を伴う損傷の場合は、一次外科治療が行われます。

前頭洞前壁に軽度の骨欠損を伴う穿通創の場合は、創傷チューブを通して副鼻腔の再手術と内視鏡検査を行います。前頭洞開口部が健全な場合は、副鼻腔粘膜を温存し、創傷を美容縫合糸で縫合し、創傷チューブを通して副鼻腔にドレナージ（カテーテル）を挿入します。このドレナージを通して、副鼻腔を3～4日間消毒液で洗浄する処置を行います。

前頭洞の前壁、下壁、さらには後壁の閉鎖骨折で、鼻汁や脳損傷の兆候がない場合は、前頭洞壁の形成手術を行うことが推奨されます。損傷した壁へのアクセスは、壁が最も後退している領域に最小限の皮膚切開を加えることで可能になります。次に、損傷領域の再手術が行われ、小さな開口部からエレベーターを使用して牽引運動を行い、骨片の塊を元の位置に戻します。開口部から内視鏡を使用して副鼻腔の検査が行われ、前頭洞の開口部に損傷がなく（前壁のみの骨折、ほとんどの場合は前下壁の骨折の場合は常に明らかになります）、元の位置に戻した壁が安定している場合は、傷口に美容縫合を施して手術を完了します。骨片が可動性があり、特に骨片同士が離れている場合は、骨片同士を、そして前頭骨全体の周囲の隆起部に固定する必要があります。そのためには、手術用バーを使用して、骨片の縁と健全な前頭骨に沿ってミリング穴を開け、その穴を通して骨片を欠損部の縁と互いに非吸収性の糸で固定します。場合によっては、形成された壁のさらなる崩壊を防ぐために、骨片を非吸収性の糸で前頭領域の皮膚に追加で固定する必要があります。副鼻腔粘膜の重度の外傷性浮腫がある場合は、前頭洞の開口部が機能している場合でも、副鼻腔ドレナージを設置し、それを通して副鼻腔を消毒液で2〜5日間洗浄します。

前頭洞の重大な開放損傷の場合、ほとんどの場合、粘膜と骨片を除去し、前頭洞開口部を形成し、BSプレオブラジェンスキー法に従って3週間のドレナージ（前頭洞と鼻腔をつなぐ直径0.6～0.8cmのゴム管をローラーで切開創の近くの皮膚に固定する）を行う根治手術が行われます。前頭洞の後壁を注意深く検査し、プロービングすることで、その骨折を検出することができ、硬膜を露出させる必要があります。この部位に液体漏出が検出された場合は、欠損部の形成手術で破裂部を縫合する適応となります。

上顎洞前壁に軽度の欠損を伴う穿通性損傷の場合は、粘膜を温存し、下鼻腔からのドレナージを確保した上で、内視鏡下副鼻腔検査も行います。創傷は可能であれば美容縫合で縫合します。

上顎洞の開放損傷により前壁、上壁、その他の壁が断片化している場合は、下鼻甲介の下の鼻腔と副鼻腔の頂点を形成する根治手術が適応となります。眼窩壁が損傷し、眼窩組織が副鼻腔に脱出している場合は、将来的に美容上の欠陥（眼球下垂）や複視が発生する可能性があることを考慮し、人工材料（チタンプレートなど）を使用してこの壁の形成手術を行います。眼窩壁が損傷している場合は、骨片を保存し、副鼻腔内で液状ゴムバルーンを膨らませて再配置することが推奨されます。さらに、前壁は、非吸収性の糸で互いに固定され、前壁の損傷のない端に固定された大きな骨片から形成されます。バルーンには15～20mlのX線不透過性物質が充填され、これにより、バルーンが副鼻腔を完全に充填し、壁が十分に整復されているかどうかをX線画像でさらに確認することができます。バルーンチューブは人工吻合部から引き出され、頬に固定されます。バルーンは副鼻腔内に10～14日間留置されます。

さらなる管理

患者の入院期間は、副鼻腔の損傷の程度と、他の重要な臓器の複合損傷の有無によって異なります。顔面創傷の一次外科治療が行われた場合、縫合糸はブリリアントグリーンまたはヨウ素溶液で毎日処理され、7〜8日後に抜去されます。上顎洞の根治手術を受けた患者は、術後期間（7〜10日間）に、形成された人工吻合部を通して副鼻腔を消毒液で洗浄されます。前頭洞の根治手術を受けた患者は、排液チューブを通して前頭洞を毎日洗浄し、21日後に抜去されます。前頭洞の軽度形成外科手術の場合、皮膚の固定縫合糸は3〜7週間後に抜去されます。退院後、患者は居住地の総合診療所で耳鼻咽喉科医による経過観察を受けます。

患者には、受傷後1ヶ月間は穏やかな養生法を守り、受傷部位や手術部位を自分でケアし、触れないようにし、鼻をかみすぎないように注意するよう指示する必要があります（皮下気腫の予防）。身体活動、銭湯やサウナへの訪問は禁止されています。血管収縮薬の点鼻薬を7～10日間使用することをお勧めします。受傷後1ヶ月間は、シヌプレットを処方通りに服用し、0.9％塩化ナトリウム溶液、海水製剤などを用いて自主的に鼻洗浄を行うことをお勧めします。

予報

副鼻腔単独の閉鎖性損傷の場合、予後は良好です。重度の複合外傷の場合、脳、眼窩、その他の構造への損傷の程度、および化膿性合併症の有無に応じて予後は異なります。術後障害期間は、おおよそ20～30日間です。

防止

スポーツや交通事故などで顔面への打撃を避ける必要があります。

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