婦人科患者の術前準備と術後

あらゆる外科手術は、身体全体の生命活動に影響を及ぼします。身体的外傷に加え、心理的影響、痛み、薬剤の体への影響、体液・電解質の喪失、熱など、多くの要因を考慮する必要があります。手術の成功は、以下の要素にかかっています。

• 外科的介入の適応と禁忌の正しい評価。
• 患者の検査と手術前の準備の徹底。
• 麻酔方法、時間、手術の性質の選択。
• 操作を実行するための技術。
• 術後の治療および予防措置。

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外科的治療の適応

手術の適応には絶対的なものと相対的なものとがあります。

絶対的適応症とは、女性の生命を直接脅かす状態であり、急性腹症（子宮外妊娠の際の出血、子宮の破裂または穿孔、卵巣嚢胞腺腫茎の捻転、腹腔内への膿の漏出を伴う子宮付属器膿瘍の破裂および腹膜炎の発症など）または出血後貧血を伴う外部出血（女性生殖器の悪性腫瘍、粘膜下子宮筋腫を伴う）を伴います。

外科的介入の相対的適応症の例としては、膣壁および子宮壁の脱出、付随する合併症を引き起こさない生殖器の奇形などが挙げられます。

操作方法の選択

手術方法と手術量を選択する際には、基礎疾患の性質、併発疾患の有無、患者の年齢、生活環境、労働環境、そして生活習慣といったデータが考慮されます。悪性腫瘍のない若い女性には、臓器温存手術が推奨されます。更年期および閉経期の女性には、より根治的な手術が行われます。性器以外の併発疾患や患者の高齢は、より簡便で迅速かつ容易な手術の適応となります。手術計画は手術中に変更されることがあります。これは、手術中に得られた追加データや、合併症（出血、虚脱、ショック、隣接臓器の損傷など）の発生状況によって異なります。

婦人科手術における鎮痛には、局所麻酔（硬膜外麻酔を含む）と全身麻酔の両方が使用されます。麻薬、鎮痛剤、筋弛緩剤、神経遮断薬、神経節遮断薬、抗ヒスタミン薬など、数多くの薬剤が、様々な手術における現代的な麻酔ケアを可能にし、手術中の身体の重要な機能の管理を可能にしています。

術前準備

術前準備期間は、基礎疾患および併存疾患の性質によって決まります。緊急手術の場合、術前準備期間は最小限です。一方、計画手術の場合、特に重篤な併存疾患を有する患者の場合、術前準備期間は数日、場合によっては数週間と見積もられます。

術前検査

術前準備では、患者の全身状態を把握し、主な診断を確定し、併存疾患を特定します。外来診療から開始することで、手術前の入院期間を大幅に短縮できます。疾患の性質に関わらず、多くの臨床検査と臨床検査が患者に対して実施されます。

婦人科患者の手術前検査の範囲

軽微な診断手術の場合

• 臨床血液検査。
• 臨床尿分析。
• RWの血液検査。
• 血液検査票50。
• HBAgの血液検査。
• 胸部X線写真。
• バイオセノシスのための膣スメアの分析。
• 子宮頸部塗抹標本の異型検査。

腹部手術の場合

• 臨床血液検査（血小板数＋凝固時間）。
• 臨床尿分析。
• RW での作物分析。
• 血液検査票50。
• 血液検査でHBAgなし。
• 胸部X線写真。
• 口腔衛生証明書。
• バイオセノシスのための膣スメアの分析。
• 子宮頸部塗抹標本の異型検査。
• 生化学血液検査（総タンパク質、ビリルビン、グルコース、ALT、AST）。
• 凝固像（プロトロンビン）。
• 心電図。
• 外科的治療には禁忌はないというセラピストの結論。
• 診断掻爬データ（子宮腫瘍の場合）

併発疾患（慢性扁桃炎、気管支炎、虫歯、膣炎、子宮頸管炎など）が検出された場合、患者はまず適切な治療を受けなければなりません。

婦人科患者の検査では、通常の検査に加えて、追加の検査方法が（適応症に応じて）使用され、その範囲は基礎疾患によって決まります。

女性の体内で起こる周期的なホルモン変化を考慮すると、月経終了後の最初の数日間は手術に適した時期と考えられています。計画された手術は月経中に行うべきではありません。

患者の手術準備

術前準備の期間と内容は、患者の全身状態、基礎疾患および併発疾患、年齢に応じて異なる場合があります。

手術前に、身体の生命維持システムの機能状態とその予備能力を評価します。計画された手術は、安定した代償状態と併存疾患の寛解を前提として実施されます。

心血管系の評価は、心筋の収縮力、血管系全体および個々の血管系（肺循環、脳血管、心筋）の変化の分析から構成されます。病理学的変化が検出された場合は、治療病院（科）において患者の術前準備が行われます。

呼吸器系の評価においては、慢性疾患の症状に注意を払います。術後合併症の予防には、外呼吸を正常化するための理学療法が含まれます。適応症に応じて、呼吸器の開存性と排液機能を回復するための薬物療法が行われます。

消化管の準備には特別な注意が必要です。口腔と鼻咽頭は事前に消毒します。術前期間は高カロリー食としますが、過剰摂取は避けてください。腸は毎日空にする必要があります。手術前夜には、すべての患者に洗浄浣腸を行います。下剤はアシドーシスや腸管麻痺を引き起こす可能性があるため、現在では手術の準備に処方されることはほとんどありません。腸の手術（グレードIII会陰破裂、腸膣瘻）の患者を準備する際には、手術の2日前に下剤を処方し、手術前日と当日に洗浄浣腸を行います。

肝臓の準備。手術当日および手術後の食事制限はグリコーゲンの消費量を増加させるため、手術直前および手術中にブドウ糖を投与することが推奨されます。主要な肝機能の持続的な障害は手術の禁忌です。

膣手術のための患者の準備。手術は、膣内細菌叢が正常または中程度の状態で行われます。腸内細菌叢の異常や炎症が認められる場合は、正常な細菌叢の回復を目的とした治療が行われます。褥瘡の場合は、脂肪性軟膏または乳剤を塗布したタンポン、シーバックソーンオイルを使用し、エストリオールを含む薬剤を投与します。褥瘡の治療には時間がかかるため、外来での治療が推奨されます。

一般的な準備。医師は、患者に対して精神予防的準備を行い、これから行う手術の内容を説明し、外科的介入の成功に対する信頼を高める義務があります。手術の数日前から、ベクテレフ合剤または精神安定剤（トリオキサジン、クロルジアゼポキシド、エレニウムなど）が処方されます。一般的な術前準備の結果として、患者から外科的介入に関する書面によるインフォームドコンセントを取得します。手術前夜には、麻酔科医の勧めに基づき、前投薬が開始されます。

患者は手術が始まる直前まで手術を拒否する権利を有します。

外科的治療の禁忌

外科的治療を決定する際には、手術の禁忌を考慮する必要があります。特に、重度の心血管疾患、呼吸器系、肝臓、腎臓、その他の臓器や器官系の疾患は、身体全体の状態や代償・適応機構を著しく損なう可能性があります。しかし、生命に関わる緊急治療が必要な場合、既存の禁忌にかかわらず手術を行わなければならない場合もあります。婦人科患者の手術の禁忌としては、通常、併発する急性感染症（インフルエンザ、急性呼吸器疾患など）、膿皮症、膣頸部の褥瘡、膣粘膜の炎症（膣手術前）などが挙げられます。

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術後の合併症

最も深刻な術後合併症は出血です。出血は、結紮糸が血管から外れたとき、手術中に結紮されなかった血管から、血管壁の化膿性融解を伴って、また血液の凝固および抗凝固系に違反した小血管から発生する可能性があります。内出血の臨床像は、皮膚および粘膜の蒼白、息切れ、虚脱状態、頻繁な微脈、および血圧の低下によって特徴付けられます。内出血の診断を明確にするために、膣の検査が必要です。腹腔内に液状の血液がある場合、通常、後膣円蓋の膨らみが確認されます。後腹膜出血の場合、血腫が触診されます（ほとんどの場合、子宮広靭帯の層間）。打診では、腹腔内に遊離液が認められるか、血腫の上で濁音が聴取されます。腹部臓器の超音波検査とMRI検査を行うことで、腹腔内に遊離液が認められ、診断を明確にすることができます。内出血がある場合は、出血している血管を結紮するために再度開腹手術を行う必要があります。血腫形成を伴う出血は、前腹壁の血管から発生する可能性があり、その場合は出血している血管の結紮と血栓の除去が適応となります。膣手術後の出血の場合は、外出血があるため診断が容易です。出血を止めるには、血管結紮または膣タンポナーデが行われます。

ショックと虚脱は、術後の重篤な合併症です。ショックは、長時間にわたる外傷性手術と大量出血の後に発生します。その発症機序において、主要な役割を担うのは血行動態障害と身体のあらゆる生命機能です。臨床的には、ショックは精神的抑うつ、意識を保ったままの無気力、脈拍の減少と頻脈、皮膚の蒼白、冷や汗、体温と血圧の低下といった形で現れ、乏尿または無尿が観察されることもあります。同時に、代謝が阻害され、アシドーシスが生じ、赤血球数が増加し、血液量が減少します。

虚脱は血管系の一次的な損傷によって引き起こされ、まず血行動態の異常を伴い、続いて中枢神経系の変化が起こります。虚脱は、意識消失、全身倦怠感、重度の蒼白、チアノーゼ、冷や汗、頻脈で脈拍が小さく、時に不整脈となる脈拍、頻繁で浅い呼吸、血圧の低下といった臨床症状を特徴とします。

ショックおよび虚脱の治療は直ちに開始する必要があります。患者はトレンデレンブルグ体位（約15°の傾斜角）をとる必要があります。主な治療法は、血行動態を安定させるための血液代替液のジェット輸血です。血液代替液としては、低分子量の生理食塩水とヒドロキシエチルスターチ溶液の投与が効果的です。これらの溶液は血管床に長く留まり、血圧を安定させるからです。同時に、コルチコステロイドの投与も推奨されます。強心配糖体は心臓活動を改善するために使用されます。非代償性アシドーシスには、重炭酸ナトリウムの静脈内投与が推奨されます。

無尿は術後期の重篤な合併症です。その原因としては、ショックや虚脱、それに付随する血圧低下や腎血管反射の痙攣、患者の突発性貧血、Rh因子またはABO式血液型不適合の血液の輸血、敗血症性感染症、尿管の損傷または結紮などが挙げられます。無尿の治療は原因に応じて決定され、直ちに開始する必要があります。

長時間手術の後には術後肺炎がみられ、気管支への痰の滞留、胃内容物の誤嚥、無気肺および肺うっ血、肺梗塞などの症状が見られます。肺炎は、慢性呼吸器疾患の患者、衰弱した高齢者、老齢期の患者に最も多く発生します。術後肺炎の治療においては、（細菌叢の感受性に応じた）適切な抗生物質の処方が重要な役割を果たします。間接抗凝固薬（ネオジクマリン、フェニリン、シンクマールなど）を個別に選択した用量で使用することが推奨されます。

術後2～3日目に起こる腸麻痺と、4～5日目に起こる腸閉塞は、腹部のけいれん痛、吐き気、嘔吐、ガスおよび便の滞留を特徴とします。その後、蠕動運動が停止し、脈拍が速くなり、体温が上昇し、患者の全身状態が悪化します。垂直姿勢で腹腔をX線撮影すると、その下に水平の液体レベルを持つガス泡（クロイバーカップ）が検出されます。腸麻痺の治療を行う場合は、胃のドレナージと洗浄、およびプロセリンの筋肉内投与が推奨されます。腸の蠕動運動を刺激するために、高張浣腸が行われ、必要に応じてサイフォン浣腸が行われます。機械的腸閉塞の診断が確認された場合は、手術が適応となります。

術後腹膜炎は、腹腔内の感染の結果として発症し、前腹壁の硬直と疼痛、顕著な腹膜刺激症状、脈拍の速さ、高熱、吐き気、嘔吐、および患者の重篤な全身状態を特徴とします。現在、腹膜炎は、消失した腹膜炎の経過を特徴とします。患者の状態は比較的良好で、腹膜刺激症状はないか弱く発現しており、吐き気や嘔吐はありません。腸の蠕動運動が聞こえる場合があり、独立排便がある場合があります。末梢血では、白血球増多、白血球式の左方移動、および赤沈の増加が認められます。腹膜炎は外科的に治療されます（再開腹、感染源の除去、および腹腔内の広範なドレナージ）。治療の重要な要素は、抗菌療法、脱感作療法、抗凝固療法、および全身強化療法です。重度の化膿性腹膜炎の場合は腹膜透析が行われます。

術後における血栓症および血栓性静脈炎は、下肢および骨盤静脈に最も多く発生します。これらの合併症の発症は、肥満、下肢静脈瘤、過去の血栓性静脈炎、心血管機能不全によって促進されます。血栓症の徴候は、四肢の痛み、腫脹、発熱、血管触診時の圧痛などです。血栓症の治療には、完全な安静、四肢の挙上、抗生物質、直接的および間接的な抗凝固薬の投与が必要です。

手術創の化膿は、性器の悪性腫瘍や子宮付属器の化膿性突起の手術を受けた患者に多く見られます。手術創部に感染が生じると、疼痛、組織浸潤、皮膚の充血、発熱などの症状が現れます。このような場合には、数針縫合して分泌物の排出を促す環境を作り、創部を過酸化水素で処理し、10%塩化ナトリウム溶液で湿らせたドレナージを挿入する必要があります。ドレッシングと創部の洗浄は毎日行う必要があります。

まれな合併症として、創縁の完全な開大と腸管の脱出（腸管脱出）があります。腸管脱出に対して二次縫合を行う場合、腹腔内にドレーンを挿入し、内容物を排出するとともに抗生物質を投与します。

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感染性合併症の予防

術後創感染は、外科治療の結果を悪化させ、入院期間と入院費用を増加させます。術後化膿の発生率を低減する効果的な方法の一つは、手術技術の向上と無菌・消毒のルール遵守に加え、抗菌薬予防投与です。特定の状況下で抗菌薬予防投与を適切に実施することで、術後感染性合併症の発生率を20～40%から1.5～5%に低減できます。現在、外科手術における抗菌薬予防投与の妥当性は疑いの余地がありません。

抗生物質予防法は、抗生物質療法とは対照的に、感染過程が活発ではなく、感染リスクが高い状況において、感染の発症を予防するために抗菌薬を投与するものです。抗生物質の予防的使用とは、手術創の微生物汚染や創傷感染の発生前、また汚染や感染の兆候がある場合に、主な治療方法が外科的介入である場合に抗生物質を投与することであり、抗生物質の投与は創傷感染のリスクを最小限に抑えることを目的としています。

術後の感染性合併症を発症するリスクに応じて、すべての外科的介入は通常 4 つのカテゴリに分類されます。

操作の種類の特徴

条件付き特性	介入の特徴
"クリーン"	中咽頭、呼吸器、消化管、または泌尿生殖器系に関与しない、炎症の兆候のない非外傷性の選択的手術、および整形外科手術、乳房切除術、椎間板切除術、ヘルニア切開術、栄養障害のない患者の静脈切除術、関節置換術、関節形成術、大動脈および四肢の動脈の手術、心臓手術
「条件付きクリーン」	感染性合併症のリスクがある清潔な手術（口腔咽頭、消化管、女性生殖器の計画手術、同時感染の兆候がない泌尿器科および肺科の手術）、栄養性疾患があるが栄養性潰瘍のない患者における静脈切除、7日以内の「清潔な」創傷による繰り返しの介入、閉鎖骨折に対する内部骨接合術、緊急および救急手術。「清潔な」グループに含まれる基準によると、管腔臓器の破裂を伴わない鈍的外傷
「汚染された」	感染症を伴う胆道および泌尿生殖器への外科的介入、高度汚染を伴う消化管への外科的介入、無菌操作の失敗または炎症過程（化膿性炎症を除く）を伴う手術。4時間以内に処置された外傷、穿通創に対する手術。
"汚い"	明らかに感染した臓器や組織、同時感染または過去の感染がある場合の外科的介入、消化管の創傷または穿孔、肛門婦人科手術、4時間後に治療された穿通創および外傷、栄養性疾患および潰瘍のある患者の静脈切除、感染組織の化膿性炎症に対する手術

抗生物質予防は、すべての「条件付き清潔」手術および「汚染」手術に適応されます。清潔手術においては、潜在的な感染が患者の生命と健康に深刻な脅威をもたらす場合、および患者に術後感染症発症の危険因子が存在する場合に予防が行われます。危険因子には以下が含まれます。

• 70歳以上
• 栄養障害（肥満または低栄養）
• 肝硬変;
• 腎不全、心不全;
• 糖尿病;
• アルコール依存症または薬物依存症;
• 悪性腫瘍;
• 先天性または後天性の免疫不全状態。
• コルチコステロイドまたは細胞増殖抑制剤による治療;
• 手術前の抗生物質療法;
• 輸血;
• 失血;
• - 操作の継続時間が 4 時間を超える場合
• - 手術前の長期入院。

術後患者の管理

あらゆる外科的介入は患者の身体に顕著なストレスを及ぼします。外科的ストレスの構成要素は以下のとおりです。

• 患者の感情的および精神的状態。
• 痛み、機械的衝撃、出血を伴う手術。

手術後の患者管理は、外科的治療の成功を大きく左右します。なぜなら、手術がどれほど巧みに行われても、致死的結果を含む合併症の可能性は常に存在するからです。計画された外科治療のために入院した患者においては、術後合併症の予防は、関連専門医の協力を得て、外来段階で実施する必要があります。合併症の「リスク群」には、肥満、貧血、静脈瘤、心血管系、肺、腎臓などの器官の機能不全の臨床症状を有する患者、そして高齢女性が含まれます。

婦人科患者における術後早期期間は7～10日間です。術後後期期間は、合併症がない場合、手術後3ヶ月以内に限られます。

術後早期は、血清中のナトリウム貯留と相対的な低カリウム血症および高カリウム尿症に起因する日利尿量の減少が特徴であり、術後6日目まで持続します。また、副腎コルチコイドの異化作用期に関連する低タンパク尿症（血中タンパク質分画の不均衡）も術後1週間の終わりまで現れます。

術後1週間に体温が上昇するのは、損傷組織の崩壊産物、血液、創傷分泌物の吸収に対する身体の生理的反応です。高齢者や老齢期の女性では、白血球増多や体温反応は若年患者に比べて顕著ではありません。

術後における血栓塞栓症の予防には、非特異的な対策と特異的な予防が含まれます。非特異的な予防には以下のものがあります。

• 早期活性化;
• 手術直前に弾性包帯で脛を包帯します。

肥満、静脈瘤、慢性血栓性静脈炎、心血管機能不全の患者には、特異的予防法が行われます。予防法は手術の2時間前から開始され、ヘパリンおよびその低分子誘導体（フラキシパリン、クレキサンなど）が使用されます。術後はこれらの薬剤を6～7日間投与します。

治療とリハビリテーション

術後の治療とリハビリテーションは4段階に分かれています。

第一段階では、患者は集中治療室に入院します。集中的なモニタリングは、術後経過の不良や治療に対する患者の反応不良を示す症状を早期に発見し、重篤な状態の発生を防ぐことを目的としています。

麻酔科および蘇生科 (AED) または集中治療室 (ICU) での集中モニタリングは、継続性と目的の点で従来のモニタリングとは異なり、視覚的、検査、モニタリング、および組み合わせで行うことができます。

OARおよびORITでは、各患者について、予約リストを記載した1時間ごとの観察カードが作成されます。観察期間中は、1～3時間ごとに呼吸数、血液循環、体温、利尿作用、カテーテルおよびドレーンからの排泄量を記録し、輸液量と排泄量を加味します。

視覚的観察は、あらゆる状況で使用できる最も簡単で手軽な方法の一つです。経験豊富な医師と看護師は、体の外部生命維持システムの機能における些細な変化も検出することができます。その際、患者の行動、皮膚の色と温度、呼吸の頻度と深さ、補助筋の関与、咳の有無、痰の性質に特に注意を払います。

臓器の機能状態（腹部膨満の形状と程度、呼吸への関与、術後創部の包帯の状態、内出血または外出血の兆候の有無、前腹壁の筋肉の緊張）のモニタリングは、患者の状態を評価する上で非常に役立ちます。吐き気、逆流、嘔吐には注意が必要です。腸管運動機能（蠕動運動の出現、ガスおよび便の排出）の回復時期を判断する能力も重要です。

モニタリング機器の使用は、患者のモニタリングプロセスを大幅に簡素化し、情報量を増加させます。モニタリング機器は、呼吸機能（呼吸数、呼吸量、分時呼吸量、酸素飽和度、二酸化炭素量）、血液循環（心拍数、動脈圧および中心静脈圧、心電図、心腔内圧）、中枢神経系（脳波）、体温調節（体温）を継続的にモニタリングすることを可能にします。コンピューター技術の活用により、身体の生命維持機能の急性障害を迅速に認識するだけでなく、その除去も可能になります。

視覚的観察やモニタリングは、臨床検査の価値を否定するものではありません。迅速検査では、ヘモグロビン量およびヘマトクリット値、循環血液量（CBV）、凝固線溶、酸素塩基状態（OBS）、血中ガス量、血漿および赤血球電解質、溶血度、血中総タンパク質濃度、腎臓および肝臓の機能状態など、多くの指標を検査できます。これらの指標の多くは、集中治療の実施中、夜間も含めて常に検査する必要があります。

術後合併症を予防するためには、術後早期に以下のことが非常に重要です。

• 麻薬性および非麻薬性鎮痛剤を使用して適切な痛みの緩和を提供すること。
• 血液量減少の解消;
• 運動領域の早期拡大。

第二段階では、患者は一般診療科に入院します。ここでは、術後縫合部の状態をモニタリングし、開始した治療を継続するとともに、術後6～7日目に通常発生する化膿性炎症性合併症の予防と診断を行います。

臨床的観点から、術後化膿性炎症性合併症（PPIC）を診断するための最もアクセスしやすく信頼性の高い指標は、白血球中毒指数（LII）の測定です。白血球中毒指数は、1941年にYa. Ya. Kalf-Kalifによって提唱されました。

（sy + 2 py + 3 y. + 4 骨髄球）（血漿、細胞 + 1）/（単球 + リンパ球）（好酸球 + 1）

通常、この指標は0.5から1.5の範囲です。この指標の上昇は炎症反応の亢進を示します。LIIの様々な修正版は、臨床現場で現在も広く使用されています。

PHVOの診断と予後予測への新たなアプローチとして、血液中の白血球組成を、様々な強度のストレス効果に対する身体の神経体液性反応の特徴を反映する統合指標として用いることが挙げられます。L. Kh. Garkavi (1990) によると、急性および慢性ストレス反応は、強い刺激物質の作用によって引き起こされます。弱い刺激物質は訓練反応を引き起こし、中程度の刺激物質は鎮静反応と活性化亢進反応を引き起こします。副作用には、ストレス、訓練、活性化反応が含まれ、脱同期現象を伴って発生します。脱同期現象は、身体の自然抵抗力の低下と疾患の臨床経過の悪化を示します。

現在、PHVO を予防する従来の方法の 1 つは、術中の抗生物質予防です。

外科診療において、PHVOの予防に免疫調節薬（チモリン、チモゲン、インターロイキン）を使用する経験が蓄積されてきました。これにより、病原体の自然防御機構を強化し、術後の経過を管理できる可能性が示されました。

今日、免疫療法は天然または合成由来の薬剤だけにとどまりません。超音波、磁場、体外解毒法、鍼治療、レーザー穿刺など、様々な物理的・化学的要素も、免疫療法の本格的な手段とみなされています。

婦人科患者の免疫反応性を高め、手術創の治癒を改善するために、レーザーおよび紫外線照射した自己血の輸血が使用されます。

第三段階では、患者は居住地の産科クリニックで観察を受けます。ここでは、理学療法と吸収療法に重点が置かれます。

第4段階では、専門の療養所で女性のためのリハビリテーションが行われます。一般的な筋力強化療法に加えて、適応症に応じて温泉療法や泥療法が処方されることもあります。