感染性中毒症

感染性中毒症は、生後3ヶ月から2歳までの乳幼児におけるあらゆる急性細菌感染症またはウイルス感染症に伴って発生する可能性のある緊急疾患です。感染性中毒症の患者は、感染症で集中治療室に入院する全患者の7～9%を占めています。

いくつかのデータによると、感染性中毒症の小児の観察では、53%で急性腸感染症の侵襲性形態が証明され、27%で病原細菌と呼吸器ウイルスのウイルス-細菌関連が証明されました。

感染性中毒症の発症における主な要因は、交感神経副腎危機です。

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感染性中毒症の症状

ほとんどの小児では、突然、激しい症状で発症します。39～40℃の発熱、嘔吐、不安、1日3～4回の軟便などがみられます。入院前日に、子どもが気まぐれで食欲不振、睡眠中のけいれんを起こしていたことに親が気づくのは、わずか11%の症例のみです。観察された症例の53.4%では、小児は臨床的に強直性けいれんまたはけいれん性けいれんを発症し、26.6%では自宅で発症します。

大泉門が閉じていない患者は、必ず3つの状態のいずれかで入院します。大泉門が充満している、膨隆している、または脈動している状態です。これは感染性中毒症と、大泉門が常に陥没している腸管粘膜外傷性口内炎を鑑別できる特徴的な所見です。

すべての小児は、38.8～40.5℃の高体温、毎分180～230回の頻脈、高血圧、毎分60～100回の呼吸困難を特徴とし、これらは交感神経副腎活動の亢進を示しています。皮膚の色は、充血から爪甲のチアノーゼを伴う著しい蒼白まで様々です。眼瞼および脛の軟化が認められ、心拍数（CVP）は正常または上昇しています。感染性中毒症の典型的な徴候は利尿作用の低下ですが、他の緊急状態においても認められます。

すべての患者は神経障害を発症します。58.6%の症例で、消極的態度と重度の不安、単調な泣き声、多動が認められます。残りの患者は昏睡状態で入院します。すべての小児において、腱反射の亢進と四肢の緊張亢進が認められます。43.1%の症例で後頭筋の硬直が認められ、38%の症例では瞳孔が収縮する輻輳斜視が認められます。収縮期血圧と拡張期血圧はそれぞれ20～40mmHg上昇します。感染性中毒症の臨床像は、多くの臓器や器官系の障害により非常に多様です。ここでは、ほぼすべての患者に現れる症状のみを示します。

小児における感染性中毒症の兆候

標識	属性の値
神経疾患
意識	不安、昏睡、昏睡
筋緊張	後頭筋の過運動、筋緊張の増加、硬直
身体活動
痙攣	頻繁に起こるもの - けいれん性けいれん、間代性強直発作、止まらない発作
腱反射	反射亢進
循環
地獄	100/70-140/90 mmHgの上昇
最高執行責任者	正常または上昇
脈拍数	頻脈または発作性頻脈（180～230 bpm）
大きな泉門	完了、膨らみ、脈打つ
温度	高体温 38.8～40.5℃
皮膚炎の兆候	表現されていない
尿路系	排尿困難、高窒素血症、タンパク尿
呼吸困難	頻呼吸 - 1分間に60～100回
コス
PH	代謝性アシドーシス 7.22-7.31
VE	ベース赤字 -8 -17
RS02	低炭酸ガス血症 23.6～26.8 mmHg
52	2.9-14
白血球	12.8-16x10 9 /l
DIC症候群	I-II-III段階

戦術的な観点から、感染性中毒症の臨床的変種として、脳型、脳浮腫、発作性頻脈を区別することが望ましい。これらの病型の同定は、病因的治療法の選択に不可欠である。集中治療が適時に実施されない場合、発作性頻脈は心原性ショックを併発する。

脳型は他の型よりも多く発生し（82～83%）、脳浮腫は最大7%、発作性頻脈は約10%です。後者の場合、心電図検査やモニタリングによって問題が解決されます。

小児の発作性頻脈では、脈拍数は1分間に200回を超え、頻繁な収縮によりP波がT波に重畳します。ST間隔は等電位線を下回ります。

脳浮腫の患者は、昏睡、輻輳斜視、そして制御不能な発作を特徴とし、これらが主な鑑別所見となります。脊髄穿刺では高圧が認められますが、髄液の臨床検査では髄膜炎や脳炎に特徴的な徴候は認められません。

したがって、感染性中毒症に厳密に特異的な兆候は存在しません。しかし、臨床検査値と機能的データ、そして神経障害が優位な臨床症状と交感神経副腎系の活動亢進の兆候を併せ考えると、この緊急事態を特に困難なく診断することができます。

感染性中毒症の治療

感染中毒症の集中的な病因療法には以下が含まれます。

• けいれんを止め、適切な呼吸を回復させる。
• 交感神経副腎活動の遮断、適切な中枢血行動態と心拍リズムの回復、
• 起こりうる合併症（脳浮腫、急性呼吸不全、腎機能障害）の予防と治療。

けいれんは、全身吸入麻酔または静脈麻酔によって止められます。

同時に、細胞膜を安定させるためにプレドニゾロンを3～5 mg/kgの割合で投与するか、または同等の用量のデキサメタゾン（デキサゾン）を投与します。

痙攣が再発する場合は、診断的脊髄穿刺が適応となります。髄液中に病理学的細胞増多（最大16～20×10 ⁶ /L）およびタンパク質（最大0.033 g/L）が認められない場合、小児における神経感染症は除外され、感染性中毒症であることが確定されます。

幼児における単純感染中毒症による血行動態障害の主な治療法は、神経節遮断です。

ペンタミンは 5 mg/kg の割合で使用され、または同様の効果を持つ他の薬剤が 50 ml の 5% ブドウ糖溶液で静脈内（1 分あたり 20 滴）投与されます。

発作性頻脈は、非選択的β遮断薬または緩徐なカルシウムチャネル遮断薬によって抑制できます。プロプラノロールはブドウ糖10mlあたり0.1mg/kg、ベラパミルは0.25mg/kgの用量で投与します。これらの薬剤は、カテコラミンのアドレナリン受容体への作用を阻害します。臨床的には、呼吸困難と頻脈の軽減、体温の低下、血圧の正常化、利尿作用の増加、皮膚色の改善といった効果が認められます。

この段階での輸液療法は、ナトリウム塩を含まない溶液を用いて行われ、平均輸液量は80～90 ml/kgです。初日の患者への輸液総量は170～180 ml/kgを超えません。

脳浮腫のある小児では、上記の対策に加えて、経鼻気管チューブを用いた人工呼吸を行い、pCO2を33～34mmHg_に維持します。人工呼吸の平均持続時間は32時間です。適切なタイミングで小児を人工呼吸器に移行し、脳浮腫を速やかに止めることが重要です。この場合、ほとんどの患者で脳機能の完全な回復が期待できます。

人工呼吸器を中止する適応には、気管内チューブを通じた十分な自立呼吸、けいれんの欠如、意識および反射の回復が含まれます。

リハビリ期間中、脳浮腫を患った子どもたちは神経科医の監督の下で治療と理学療法を受けます。

他の形態の感染性中毒症に対する適時かつ適切な集中治療は効果的であり、回復期間は原則として 3 〜 4 日を超えません。