肝臓肉芽腫

肝肉芽腫はさまざまな原因によって引き起こされますが、通常は無症状です。

しかしながら、肉芽腫形成を引き起こす疾患は、肝外症状を伴う場合や、肝炎、線維化、門脈圧亢進症を引き起こす場合があります。診断は肝生検に基づいて行われますが、生検は治療可能な疾患（感染症など）が疑われる場合、または他の肝疾患が除外されている場合にのみ必要です。肝肉芽腫の治療は、基礎疾患に応じて決定されます。

肝肉芽腫自体は軽微な場合もありますが、臨床的に重要な疾患の兆候であることが多いです。この病態を説明する際に「肉芽腫性肝炎」という用語がよく用いられますが、これは真の肝炎ではなく、肉芽腫の存在は肝細胞炎症を意味するものではありません。

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肝肉芽腫の原因

肉芽腫は、類上皮細胞および多核巨細胞とともに慢性炎症細胞が局所的に集積した病変です。乾酪壊死や異物組織（例：住血吸虫症の虫卵）がみられる場合もあります。肉芽腫の多くは肝実質に認められますが、原発性胆汁性肝硬変では肝三徴に肉芽腫が認められることがあります。

肉芽腫形成のメカニズムは完全には解明されていません。肉芽腫は外因性または内因性の刺激に反応して形成され、免疫機構が関与しています。

肝肉芽腫には多くの原因がありますが、原発性肝病変よりも、薬剤や全身性疾患（多くの場合感染症）が原因となる場合がほとんどです。感染症は特別な治療が必要となるため、診断が非常に重要です。世界中で、肉芽腫形成の主な感染性原因は結核と住血吸虫症ですが、まれにウイルス感染によって肉芽腫が形成されることもあります。サルコイドーシスは、肉芽腫の主な原因です。

臨床医は肝臓肉芽腫形成の原因として以下を特定しています。

• 医薬品（例：アロプリノール、フェニルブタゾン、キニジン、スルホンアミド）
• 感染症
  • 細菌性（放線菌症、ブルセラ症、猫ひっかき病、梅毒、結核およびその他の結核菌、野兎病）
  • 真菌性（ブラストミセス症、クリプトコッカス症、ヒストプラズマ症）
  • 寄生虫病（住血吸虫症、トキソプラズマ症、内臓線虫幼虫）
  • ウイルス性（サイトメガロウイルス、伝染性単核球症、Q熱）
• 肝疾患（原発性胆汁性肝硬変）
• 全身性疾患（ホジキンリンパ腫、リウマチ性多発筋痛症およびその他の結合組織疾患、サルコイドーシス）

最も一般的な理由は次のとおりです。

• 原因は非感染性であり、患者の約 3 分の 2 に肝障害が見られ、臨床像においてそれが顕著になることもあります。
• 肉芽腫は原発性肝疾患ではそれほど一般的ではなく、その中でも重要な原因は原発性胆汁性肝硬変のみです。他の肝疾患でも小さな肉芽腫が時折発生しますが、臨床的意義は低いです。
• 特発性肉芽腫性肝炎は、肝肉芽腫、反復性発熱、筋肉痛、倦怠感、その他の全身症状が長年にわたって周期的に再発するまれな症候群です。サルコイドーシスの一種であると考える研究者もいます。
• 肝臓の肉芽腫が肝細胞機能を障害することは稀です。しかし、肉芽腫が肝臓に関わるより一般的な炎症反応（例：薬物反応、伝染性単核球症）の一部である場合は、肝細胞機能障害が生じます。炎症は進行性の肝線維化と門脈圧亢進症を引き起こすこともあり、これは住血吸虫症でよく見られ、サルコイドーシスでは時に広範な浸潤を伴うことがあります。

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肝肉芽腫の症状

肉芽腫自体は通常無症状であり、たとえ著しい浸潤が認められても、通常は軽度の肝腫大のみで、黄疸はほとんどまたは全く現れません。症状が現れる場合は、その根本原因（例：感染症の全身徴候、住血吸虫症における肝脾腫）を反映しています。

肝肉芽腫の診断

肝肉芽腫が疑われる場合は肝機能検査を行いますが、その結果は非特異的であり、診断に役立つことはほとんどありません。アルカリホスファターゼ（およびγ-グルタミルトランスフェラーゼ）値は軽度上昇を示すことが多いですが、場合によっては高値を示すこともあります。その他の検査結果は正常または異常となる場合があり、これらは追加の肝障害（例、薬物反応による広範な炎症）を反映しています。超音波検査、CT検査、MRI検査などの画像検査は、一般的に診断には役立ちませんが、石灰化（慢性の場合）や陰影欠損（特に融合性病変）が明らかになることがあります。

診断は肝生検に基づいて行われます。しかし、生検は通常、治療可能な疾患（例：感染症）の診断、または非肉芽腫性病変（例：慢性ウイルス性肝炎）との鑑別を目的としてのみ行われます。生検によって特定の原因（例：住血吸虫症の虫卵、結核の乾酪壊死、真菌感染症）の存在が明らかになることもあります。しかしながら、他の検査（例：培養検査、皮膚テスト、臨床検査および放射線学的検査、その他の組織検体）が必要となることも少なくありません。

感染を示唆する全身症状やその他の症状（例：原因不明の発熱）を呈する患者では、生検の診断価値を高め、感染を確定するために、特異的な検査を行う必要があります（例：新鮮な生検材料の一部を培養し、抗酸菌、真菌、その他の微生物の特殊染色を行う）。しかし、原因が特定されないことも少なくありません。

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肝肉芽腫の治療

薬剤や感染症によって引き起こされる肝臓の肉芽腫は、治療により完全に消退します。サルコイドーシスの肉芽腫は、自然に消失することもあれば、通常は臨床的に重要な肝疾患を発症することなく、長年にわたり持続することもあります。進行性の線維化と門脈圧亢進症はまれに発生します（サルコイドーシス性肝硬変）。住血吸虫症は、進行性の門脈硬化症（パイプステム線維化、シマーズ線維化）を特徴とし、肝機能は通常は維持されますが、脾腫が認められ、静脈瘤出血が生じることがあります。

治療は根本的な原因に焦点を当てます。原因が不明な場合は、通常は治療を中止し、定期的に肝機能検査を継続します。しかし、結核の徴候（例：遷延する発熱）や病状の悪化が認められた場合は、経験的抗結核療法が必要となる場合があります。進行した肝サルコイドーシスでは、グルココルチコイドが有効となる可能性がありますが、肝線維化の発症を予防できるかどうかは不明です。しかし、グルココルチコイドはサルコイドーシスのほとんどの患者には適応がなく、結核やその他の感染症が完全に除外された場合にのみ使用すべきです。