根治的前立腺摘除術

根治的前立腺摘除術（RP）は、後腹膜アプローチまたは会陰アプローチにより前立腺と精嚢を摘出する手術です。腹腔鏡下およびロボット支援腹腔鏡下前立腺摘除術はますます普及しつつあります。低侵襲性前立腺摘除術を用いることで、患者の早期活性化と入院期間の短縮が可能になります。

根治的前立腺摘除術は1866年に初めて実施され、20世紀初頭には会陰アプローチが用いられました。その後、後腹膜アプローチが提案されました。1982年には、前立腺の静脈叢と血管神経束の解剖が明らかにされ、出血量、インポテンス、尿失禁のリスクを大幅に軽減することが可能になりました。

前立腺摘出術は、ランダム化試験において、動態観察と比較して腫瘍による死亡リスクを低減することが示された唯一の治療法です。その主な利点は、基礎疾患の完全治癒の可能性です。経験豊富な医師が手術を行えば、合併症のリスクは最小限に抑えられ、高い回復率が得られます。しかしながら、根治的前立腺摘出術は複雑な手術であり、習得に非常に長い期間を要することを念頭に置く必要があります。

骨盤リンパ節を切除できるため、後腹膜アプローチがより頻繁に用いられています。腺の筋膜被覆の解剖学的特徴（前部が菲薄化している）を考慮すると、会陰アプローチでは切除部位の腫瘍細胞を温存できる可能性が高くなります。会陰前立腺摘除術と腹腔鏡下リンパ節郭清術では、後腹膜アプローチによる手術よりも合併症の発生率が低いと考えられます。近年、ヨーロッパのいくつかの施設では腹腔鏡下前立腺摘除術が確立されています。長期的な結果に関するデータはまだ得られていませんが、この方法は普及しつつあります。

後腹膜前立腺摘除術の利点と欠点

利点	デメリット
優れた長期生存結果	術後死亡および合併症のリスク
病期分類と予後の正確性	不完全な臓器摘出のリスク（手術マージン陽性）
同時リンパ節郭清の可能性	永続的な尿失禁または勃起不全のリスク
合併症の管理	皮膚の傷跡が目立ち、術後ヘルニアを発症する可能性がある
PSA値による再発の早期発見と他の治療法（放射線、HIFU、ホルモン療法）の可能性	入院、一時的な障害

腫瘍が局所性で、余命が約10年以上の場合、手術の目標は（アクセスの有無にかかわらず）根治であるべきです。治療を拒否した場合、10年以内に基礎疾患により死亡するリスクは85%です。患者の年齢は手術の絶対的禁忌とはなりませんが、加齢とともに併存疾患の数が増えるため、70歳を過ぎると局所性前立腺がんによる直接的な死亡リスクは大幅に減少します。

術後の性機能維持は重要な課題です。泌尿器科医の任務は、リスクの程度と勃起機能を担う血管神経束の温存の必要性を評価することです。神経温存手術は、以下の術前要件を満たす限られた数の患者に適応となります：当初から性機能と性欲が温存され、腫瘍リスクが低い（PSA値10 ng/ml未満、グリーソン指数6以上）。そうでない場合、局所再発のリスクが高くなります。腫瘍リスクが高い患者には、術後に外照射療法が適応となるため、血管神経束の温存は不適切です。術後に性行為を再開するには、ホスホリエステラーゼ5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル）、海綿体注射（アルプロスタジル）、および陰圧式勃起器を使用できます。機能が完全に失われた場合は、陰茎プロテーゼによる治療が可能です。患者が血管神経束の温存を主張する場合は、勃起力が回復するまでの期間（6～36 か月）、陰茎の不完全な硬直を伴うペロニー病を発症するリスク、および勃起機能が完全に失われる可能性について患者に伝える必要があります。

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根治的前立腺摘除術の術前準備

手術前日は水分摂取を制限し、手術前日の朝に洗浄浣腸を実施します。手術1時間前には、抗生物質（フルオロキノロン系またはIII～IV世代セファロスポリン系）を1回投与します。手術は硬膜外麻酔または気管内麻酔下で行うことができます。血栓塞栓症の合併症を予防するため、下肢の圧迫包帯は必須です。

恥骨後部RPEの主な段階：

• 骨盤リンパ節郭清術。
• 骨盤筋膜の解剖。
• 恥骨前立腺靭帯の切断（背側静脈複合体（DVC）の縫合後に可能）。
• DVC の縫合、結紮および交差。
• 尿道切断。
• 前立腺、精嚢、精管を分離します。
• 前立腺を膀胱から切り離す。
• 膀胱頸部の再建。
• 膀胱と尿道の間に吻合部を作成します。
• 膀胱周囲腔のドレナージ。

手術時間は2～3時間です。術翌日から歩行可能です。創部からの分泌物が減少（10ml未満）したら、ドレーンを抜去します。尿道カテーテルは術後8～12日目に抜去します。完全な尿失禁を回復するために、ケーゲル体操が推奨されます。術後早期には、尿漏れに備えて尿吸収パッドを使用します。術後3ヶ月ごとにPSA値をモニタリングします。

マクロ標本の形態学的検査

RPEで摘出された臓器の全容を検査するには、多数のブロックが必要となり、多大な経済的コストがかかります。しかし、検査プロトコルを遵守しないと、病期の確定とその後の治療方針の決定が著しく複雑になります。マクロ標本の説明には、摘出された臓器または組織の説明、重量（g）、サイズ（cm）、サンプル数、腫瘍リンパ節の説明（位置、サイズ、種類、境界）を含める必要があります。組織学的報告書には、組織学的タイプ、グリーソン分化度、腫瘍の広がり、リンパ管および静脈侵襲、精嚢およびリンパ節の損傷を記載する必要があります。

前立腺外転移とは、隣接する非腺組織への腫瘍の増殖です。前立腺被膜外への前立腺癌の転移の基準は、臓器外腫瘍病巣を形成する成分の検出に基づいています。例えば、脂肪組織、前筋群の腫瘍細胞、血管神経束の神経周囲腔の癌などです。病変の範囲（重要な予後価値を持つ）は、局所的（前立腺の外側に複数の腫瘍病巣）またはびまん性（その他のすべての場合）の場合があります。術前検査のデータにもかかわらず、精嚢は完全に切除されますが、これは腫瘍の転移のメカニズムに関連しています。腫瘍の転移は、精嚢複合体への上方直接増殖、腺の基部または周囲の脂肪組織からの拡散、または原発巣との関連のない単一の転移として単独で発生する可能性があります。

_{T1a -2c}腫瘍（局所性前立腺がん）

グリーソンスコア2～4のT _1a腫瘍の場合、無治療で5年間の経過観察で進行リスクは5%ですが、10～13年後には50%に達します。したがって、平均余命が15年以上の患者では、このリスクは非常に高くなります。同時に、T _1aおよびT _{1b腫瘍のほとんどは5年以内に進行し、根治的治療が必要になります。そのため、T1a}およびT 1b腫瘍の診断には、3ヶ月後の前立腺生検が推奨されます_。T1b腫瘍で平均余命が10年以上の場合は、前立腺摘出術が適応となります。広範囲経尿道的切除術後では、根治的前立腺摘出術は技術的に困難です。

最も頻繁に診断される腫瘍はT1cです_。いずれの場合も、腫瘍の臨床的意義を予測することは困難です。多くの研究によると、T1c腫瘍の約3分の1は局所進行性であるため、_通常は治療が必要です。臨床的に重要でない腫瘍の割合は11～16%です。生検回数が増えると、この指標は増加する可能性がありますが、12回の生検を実施しても通常は増加しません。

前立腺異形成は治療の適応とはみなされませんが、重度異形成の患者では5年後に30%、10年後には80%に癌が見つかります。軽度異形成も危険であり、その後の生検で癌が発見されるリスクは重度異形成と同等です。しかし、癌がない場合、異形成は可逆的であるため、根治的前立腺摘出術は推奨されません。

_{T1c腫瘍のうち、どの腫瘍が前立腺摘出術を回避できるか}を判断することが重要です。生検データと遊離PSA値は腫瘍の意義を予測するのに役立ちます。特にPartinノモグラムは非常に有用です。一部の医師は生検結果を重視する傾向があります。癌が1つまたは少数の生検でのみ発見され、生検組織全体の大部分を占める場合、腫瘍は臨床的に意義がない可能性が高いと考えられます（特にグリーソンスコアが低い場合）。このような症例では、動態観察が妥当となる場合もあります。しかし、T1c腫瘍のほとんどは臨床的に意義があるため_{、通常は前立腺摘出術が推奨されます。}

根治的前立腺摘除術は、T2腫瘍の標準的な治療法の一つであり、その余命は10年以上です。形態学的検査で腫瘍が前立腺内に限定されている場合、分化度が低くても予後は良好です（ただし、このような腫瘍は通常、前立腺を越えて進展しています）。分化度が高い場合は、動態観察も可能ですが、生検ではグリーソン指数が過小評価されることが多いことに留意する必要があります。

_T2腫瘍は進行する傾向があります。治療を行わない場合、進行までの平均期間は6～10年です。T2a腫瘍の場合でも、 5年以内の進行_リスクは35～55%であるため、平均余命が約10年以上となる場合は前立腺摘出術が適応となります。T2b腫瘍では、進行_リスクは70%を超えます。手術の必要性は、前立腺摘出術と動態観察との比較によって裏付けられています（本研究では、ほとんどの患者がT2腫瘍でした_）。比較的若い患者では前立腺摘出術が最適な治療法ですが、重度の合併症を有する高齢患者では、放射線療法がより効果的です。

外科医の経験と手術技術によって、前立腺がんの外科的治療の結果は改善されます。

_T3腫瘍（局所進行前立腺がん）

局所進行腫瘍の割合は現在徐々に減少傾向にあります（以前は少なくとも50%でした）。しかし、局所進行腫瘍が発見された場合の最適な治療法については依然として議論が続いています。前立腺摘出術では腫瘍を完全に切除できないことが多く、局所再発のリスクが劇的に高まります。さらに、前立腺摘出術では局所進行腫瘍よりも手術合併症が多く発生します。多くの患者はリンパ節転移と遠隔転移を呈します。そのため、T3腫瘍に対する手術は通常推奨されませ_ん。

ホルモン療法と放射線療法の併用療法はますます利用されるようになってきているが、前立腺摘出術単独よりも優れていることは証明されていない。ランダム化試験では、併用療法が放射線療法単独よりも優れていることが示されたが、手術対照群は設定されていなかった。前立腺摘出術の結果評価は、補助放射線療法とホルモン療法の同時併用や即時または遅延併用が頻繁に行われることでも複雑化している。

_{臨床的にT3と評価された腫瘍のうち、手術時に局所進行性（pT2} ）であったのは全体の約15%で、広範囲進行性（pT4 _）であったのは全体のわずか8%でした。局所進行性腫瘍の場合、予後は良好ですが、pT3b腫瘍の患者の多くは早期再発を_{経験します}。

T3腫瘍の5年無再発生存率（PSA値ゼロ）は約20%_です。予後はグリーソン指数に依存します。摘出前立腺の組織学的検査では、中分化細胞および低分化細胞が明らかになる場合が最も多く見られます。細胞分化度に加えて、精嚢浸潤、リンパ節転移、切除縁における腫瘍細胞の検出、高PSA値（25 ng/ml以上）なども、独立した予後不良因子となります。

_T3a腫瘍でPSA値が10 ng/ml未満の患者では、5年無再発生存率は通常60%を超えます。したがって、手術は臨床病期が過大評価された患者だけでなく、真のT3a患者にも有効です_。リンパ節転移や精嚢浸潤のある患者では手術は無効です。これらのデータを検出するには、Partinノモグラムが用いられます。さらに、MRIはリンパ節と精嚢の状態を評価するのに役立ちます。

T3 腫瘍の手術には高度な資格を持つ外科医_{が必要であり}、これにより合併症のリスクが軽減され、機能的結果が向上します。

リンパ節転移

腫瘍学的リスクが低い場合はリンパ節郭清を省略できるが、郭清を行うことで病気のより正確なステージ分類と微小転移の検出が可能になる。リンパ節転移は遠隔転移の前兆である。このような患者は手術後、通常、再発する。手術中の凍結切片リンパ節検査の重要性は明確に定義されていないが、ほとんどの泌尿器科医は拡張リンパ節郭清を実施し、有意なリンパ節腫大（通常、ホルモン療法のみの対象となる播種性腫瘍）の場合は前立腺摘出術を拒否し、緊急の組織学的検査で転移が明らかになった場合は手術を中止するよう努めている。切除したリンパ節を定期的に検査することで、微小転移の検出に役立つことが指摘されている。単一リンパ節転移または微小転移の場合、再発のリスクは低くなる。遠隔リンパ節転移の場合、補助的なホルモン療法は可能ですが、副作用を伴うため、PSA値が上昇するまでホルモン療法を延期し、観察を制限する場合もあります。

一部の外科医は、常に拡張骨盤リンパ節郭清（閉鎖リンパ節に加えて、外腸骨リンパ節、内腸骨リンパ節、仙骨リンパ節を含む）を実施しますが、このアプローチにはランダム化試験が必要です。近年、リンパ節郭清は診断だけでなく治療の価値もますます認められるようになっています。

リモート結果

癌患者の更なるモニタリングにおいては、手術マージンの純度を示す病理学的ステージ（pT）、術後PSA値（生化学的再発）、局所再発、転移、癌特異生存率、そして全生存率が非常に重要です。無再発経過は、臨床的および病理形態学的データに依存します。独立した予後因子としては、臨床ステージ、グリーソン分類、PSA値などが挙げられます。その他の因子としては、被膜侵襲（被膜外浸潤）、神経周囲浸潤および/またはリンパ血管浸潤、リンパ節および精嚢への浸潤などが挙げられます。

根治的前立腺摘除術の合併症

後腹膜前立腺摘除術（十分な外科医の経験がある場合）後の全体的な合併症発生率は10%未満です。早期合併症としては、出血、直腸・尿管・閉鎖神経の損傷、吻合不全、膀胱直腸瘻、血栓塞栓性合併症、心血管病変、上行性尿路感染症、リンパ瘤、術後創傷不全などが挙げられます。晩期合併症としては、勃起不全、尿失禁、尿道狭窄または吻合部狭窄、鼠径ヘルニアなどが挙げられます。

根治的前立腺摘除術の合併症

合併症	リスク、％
死亡	0-2.1
重度の出血	1-11
直腸損傷	0-5.4
骨盤深部静脈血栓症	0-8.3
肺塞栓症	0.8～7.7
リンパ嚢胞	1-3
膀胱直腸瘻	0.3～15.4
腹圧性尿失禁	4-50
完全な尿失禁	0-15.4
勃起不全	29-100
吻合部狭窄	0.5～14.6
尿道狭窄	0-0.7
鼠径ヘルニア	0-2.5

外科的介入の適応を厳守することで、術後死亡リスクは 0.5% まで低下します。

通常、出血量は1リットルを超えません。まれではありますが、重篤な合併症として尿管損傷があります。軽微な欠損であれば、創部を縫合し、カテーテル（ステント）を用いてドレナージすることが可能です。より広範囲の損傷や尿管の交差がある場合は、尿管膀胱石吻合術が適応となります。直腸の軽微な欠損は、肛門開窓後に二列縫合で縫合することも可能です。重大な欠損がある場合、または過去に放射線治療を受けたことがある場合は、自然肛門吻合術が適用されます。

尿失禁機能は、勃起機能よりも早く回復します。患者の約半数は手術直後に尿を我慢しますが、残りは1年以内に回復します。尿失禁の期間と重症度は、患者の年齢に直接依存します。50歳未満の患者の95％はほぼすぐに尿を我慢でき、75歳以上の患者の85％はさまざまな程度の失禁に悩まされています。完全な尿失禁の場合は、人工括約筋の設置が適応となります。勃起不全（インポテンス）は、ほとんどすべての患者で以前に発生しています。初期段階では、海綿体神経を温存する手術を行うことは可能ですが、局所再発のリスクが高く、低分化腫瘍、前立腺の頂点への浸潤、および触知可能な腫瘍には推奨されません。海綿体神経の片側温存でも良い結果が得られます。術後早期に海綿体にアルプロスタジルを注射すると、インポテンスのリスクを軽減するのに役立ちます。

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根治的前立腺摘除術の実施に関する臨床ガイドライン

適応症：

• ステージT _1b 2Nx-0、M0、余命10年以上
• 非常に長い（15年以上）平均余命を有する_{T 1a腫瘍。}
• グリーソンスコアが8以上、PSAレベルが20 ng/mlを超える_T3a腫瘍。

ステージ T _{1-2 では、} 3 か月間の術前補助療法は推奨されません。

海綿体神経の温存は、腫瘍学的リスクが低い場合（T1c _、グリーソン指数7未満、PSAレベル10 ng/ml未満）にのみ可能です。

_{T 2a}ステージでは、海綿体神経を片側温存した前立腺摘出術が可能です。

遠隔転移（リンパ節転移）のリスクが高い患者における根治的前立腺摘除術の妥当性、および長期のホルモン療法と補助放射線療法との併用については、十分な研究が行われていません。

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