性器ヘルペス

性器ヘルペスは長年、医療現場の医師の注目の的となっていませんでしたが、その主な原因は、ヘルペスウイルス感染の検査診断能力の不足、ヒトの感染病理における単純ヘルペスウイルス（HSV）の役割の過小評価、および効果的な治療法の欠如でした。

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性器ヘルペスの疫学

ヘルペスはヒトに広く見られるウイルス感染症であり、深刻な医学的・社会的問題となっています。1970年代初頭、米国および欧州諸国において性器ヘルペスの発生率が急増し、1980年代には10倍に増加し、イギリスとフランスでは10万人あたり80人、米国では10万人あたり178人に達しました。WHOによると、ヘルペスウイルスによる疾患は、インフルエンザ（35.8%）に次いで2番目に多い死亡原因（15.8%）となっています。

現在、世界各国の都市住民の約90%が、1種類以上のヘルペスウイルスに感染していることが明らかになっています。そのうち20%に臨床症状が見られます。再発性ヘルペス感染症は、様々な国の居住者の9～12%に認められます。性器ヘルペスの発生率が最も高いのは、20～29歳と35～40歳の年齢層です。

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性器ヘルペスの原因

性器ヘルペスの原因となるのは、単純ヘルペスウイルスの2つの血清型です。単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）は通常、口唇ヘルペスを引き起こし、単純ヘルペスウイルス2型（HSV-2）は性器病変を引き起こすことが多いです。神経皮膚向性を持つHSVは、皮膚や粘膜、中枢神経系、そして眼に感染します。HSVは妊娠や出産に病変を引き起こし、しばしば「自然流産」や胎児死亡につながります。感染後、ウイルスは局所的な感覚神経節に潜伏し、定期的に再活性化して症状を伴う病変を引き起こします。あるいは、無症状であっても感染力は弱く、ウイルスが排出されることもあります。これらのウイルスのいずれに感染しても、同様の初発症状を引き起こす可能性があります。しかし、HSV-2感染ではHSV-1感染よりもその後の再発頻度が高くなります。

感染は接触、通常は皮膚と皮膚の接触によって起こります。潜伏期間は2～12日（平均6日）です。

潜伏期および再発期には感染力が高いため、この期間は性交を控える必要があります。男性から女性への感染リスクは高くなります。HSVウイルスの一次感染は、血清学的に不一致なカップルにおけるHSV-2への血清学的変化のリスクを低減します。性器ヘルペスは、白人よりも女性および黒人に多く見られます。HSV-1による性器感染症の再発は、再発性性器ヘルペス（RGH）患者総数の95%を占めるHSV-2による感染巣の性器局在による再発よりもはるかに少ないです。HSVは神経向性（神経細胞に生息する傾向）を特徴とします。

ヘルペス感染の病因における主なリンクは次のとおりです。

• 自律神経系の感覚神経節の感染およびHSVの生涯にわたる持続。
• HSV は上皮細胞と神経細胞に向性があり、これがヘルペス感染の臨床症状の多型性を決定します。

特定の条件下では、HSV は患者の T リンパ球と B リンパ球内で増殖します。

近年、HSVは皮膚、粘膜、分泌物の表皮細胞にも潜伏感染することが明らかになっています。感染の様々な臨床症状と重症度は、局所免疫と全身免疫の特異性によって説明されます。

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性器ヘルペスの症状

単純ヘルペスウイルスに感染した患者の50～70%は、症状を訴えないか、痛みや灼熱感のみを訴えます。HSVの臨床経過においては、初発ヘルペスと再発性ヘルペスを区別することが一般的です。

一次性ヘルペスは、HSV に対する特定の抗体がない状態で、人が HSV と初めて接触したときに発生する急性疾患です。

原発性性器ヘルペスは、主に女性に外陰膣炎として発症しますが、子宮頸部も侵されることがあります。原発性ヘルペス性外陰膣炎は、大陰唇と小陰唇、膣粘膜、会陰部、そしてしばしば内腿に顕著な浮腫と充血が現れるのが特徴です。疼痛、掻痒感、排尿困難、膣分泌物、または尿道分泌物が認められます。

男性では、主な病変は頭部、陰茎体部、頭頸部、陰嚢、大腿部、臀部に局在することが多い。水疱が集まり、最初は透明な内容物が、後に濁った内容物となる。水疱が破れると、円形の広範な湿性びらんが形成される。水疱は融合し、表面が湿潤した広範な潰瘍を形成する。上皮欠損は2～4週間で治癒し、色素沈着した斑点が残る。通常、瘢痕は残らない。

尿道粘膜が侵されると、頻尿となり、膀胱炎を発症することもあります。非典型例では、小水疱がみられない場合があり、包皮部に充血が生じ、灼熱感や掻痒感を呈します。重症の場合は、びらん性病変や潰瘍性病変、皮膚浮腫、重度の中毒症状、発熱などがみられます。再発を繰り返すと、性器のリンパうっ滞や象皮病を呈します。

再発性性器ヘルペスでは、灼熱感やチクチク感などの前駆症状が発疹の出現に先行します。再発性性器ヘルペスでは、発疹の要素は一次性ヘルペスと同じですが、それほど顕著ではありません。直径2cmの充血性プラークが小胞で覆われています。開封後、びらんが形成され、1〜2週間で治癒します。再発の場合、病変の要素は男性では陰茎の体部と頭、女性では大陰唇と小陰唇、会陰、大腿部の内面にあります。2週目または3週目に、局所リンパ節が腫れ、密度が高くなり、痛みを伴い、変動はなく、病変は通常片側性です。骨盤リンパ節が影響を受けると、下腹部に痛みが現れます。この病気は、頭痛、発熱、倦怠感、筋肉痛を伴うことがよくあります。性器ヘルペスの非定型形態では、病変における炎症過程の発達段階の 1 つ (紅斑、水疱) または炎症の要素の 1 つ (浮腫、出血、壊死) あるいは主観的症状 (かゆみ) が優勢であり、これに応じて性器ヘルペスの非定型形態 (紅斑性、水疱性、出血性、壊死性、かゆみ性など) に名前が付けられます。

非定型ヘルペスは男性よりも女性に多く見られます。多くの患者において、性器ヘルペスは非定型であり、他の性器感染症や皮膚疾患と間違えやすい症状を伴います。

性器ヘルペスの経過

再発性性器ヘルペスの経過に応じて、重症度は3段階に分けられます。

• 軽度 - 年に3〜4回の増悪、少なくとも4か月の寛解。
• 中等度から重度 - 増悪は年に 4 ～ 6 回、寛解は 2 ～ 3 か月。
• 重度 - 毎月の悪化。

初感染後1年以内にウイルスが再活性化する患者は50～80%に発生します。抗ウイルス薬は、患者が環境中に放出するウイルスの力価を低下させるだけで、感染伝播のリスクを100～1000分の1に低減します。

組織病理学

病理学的変化は単純性水疱性苔癬の場合と同様です。

性器ヘルペスの治療

性器ヘルペスと診断されたすべての症例において、抗ウイルス療法を実施する必要があります。その目的は、病気の症状の重症度を軽減し、合併症や再発を防ぐことです。

泌尿生殖器ヘルペス感染症患者の性交渉相手は、積極的な特定が必要です。ヘルペスの臨床症状が現れた時点で治療を開始する必要があります。症状が悪化している間は、性行為を控えるか、コンドームを使用することが推奨されます。

性器ヘルペスの初回発症の治療には、アシクロビル、バラシクロビル、またはファムシクロビルが使用されます。

性器ヘルペスの初発症状には、アシクロビル（ウルカリル、ヘルプセビルなど）を1回400mgを1日3回、または1回200mgを1日5回経口投与し、7～10日間（米国）または5日間（欧州）投与します。これにより、ウイルス排出期間と臨床症状の持続期間が短縮されます。さらに、アシクロビルは無菌性髄膜炎や尿閉などの神経学的合併症の経過に影響を与える可能性があります。

プロテフラジットは抗ウイルス作用と免疫補正作用を有するため、臨床で広く使用されています。1日2回、1回15～20滴を服用します。患部に塗布することで、治療効果が向上します。

神経学的合併症を伴う重症例では、アシクロビルを1日3回、5～10mg/kgの用量で静脈内投与します。性器ヘルペス感染症の治療におけるアシクロビルの高用量経口投与（4g/日）と標準用量（1g/日）の比較試験では、高用量投与による臨床的利点は認められませんでした。

米国では、バラシクロビルは性器ヘルペスの一次性症状の治療薬として、1日2回1000 mgを7～10日間服用することが承認されています。

ファムシクロビル 250 mg を 1 日 3 回、5 〜 10 日間服用すると、性器ヘルペスの初回発症時にはアシクロビルと同等の効果があります。

病気の再発時には、アシクロビルを1回400mgを1日3回、または1回200mgを1日5回、5日間経口投与します。この治療により、ウイルス排出期間と個々のエピソードの症状発現期間が短縮されますが、再発間隔をなくすことはできません。

再発性性器ヘルペスの一時的な治療には、バラシクロビルを 500 mg 経口で 1 日 2 回、5 日間投与することが推奨されます。

ファムシクロビルは、再発性性器ヘルペスの一時的な治療薬として、1日2回、5日間、125 mgを経口投与するために使用されます。

性器ヘルペスの予防治療

性器ヘルペスの予防（抑制）治療は、アシクロビル、バラシクロビル、またはファムシクロビルを長期継続投与することで行われます。この治療は、年間6回以上の増悪頻度がある患者に適応となります。

アシクロビル400mgを1日2回経口摂取すると、性器ヘルペスの再発を予防できます。この服用により、増悪の頻度は80%減少し、25～30%の患者ではアシクロビル服用期間中、増悪が全く発生しません。

バラシクロビルは、再発が年間 10 回以下の患者の場合、または再発が年間 1 回を超える患者の場合、1 日 1 回 500 mg を経口投与して抑制療法を行うことが推奨されます。

ファミクロビルは、1日2回250mgを経口投与することで、再発性性器ヘルペスの抑制にも効果的です。

外用療法は単純性水疱性苔癬の場合と同様です。