関節痛

関節痛は、関節または関節群の痛みと機能障害を伴う症候群です。

関節痛は、関節装置の疾患（関節炎、関節症、関節周囲組織の疾患）だけでなく、感染性アレルギー性プロセス、血液、神経系、内分泌系の疾患など、他の病理学的プロセスでも見られます。関節痛は、関節および周囲の軟部組織の器質的（炎症性、ジストロフィー性、変性性）変化、または機能的神経血管障害によって引き起こされる可能性があります。

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滲出性関節炎における関節痛

関節における滲出性炎症過程は、総称して「関節炎」「滑膜炎」と定義されますが、関節痛は組織代謝の障害、および滑膜と関節周囲組織における神経終末を刺激する物質の蓄積に関連しています。その発症原因は多岐にわたりますが、主に反復性外傷や隣接組織の一時的な炎症が挙げられますが、他の臓器や器官系の疾患によって引き起こされる場合もあります。この場合、反応性滑膜炎、例えば内分泌疾患や代謝疾患などが挙げられます。肩甲上腕関節周囲炎は特にその病態に深く関わっています。

関節痛は持続性です。痛みは炎症の種類に応じて激しく痛み、特に乾燥性関節炎では鋭い痛みを伴うことがあります。関節液の貯留と周囲組織の腫れにより関節の形状が変化し、皮膚のひだは厚くなります（アレクサンドロフ症状）。膝に貯留液が溜まると、膝蓋骨の球状化の症状が認められます。押すと跳ね上がり、浮いているように見えます。ベイカー症状は、関節包（1つまたは複数）が軟部組織に突出し、触診すると嚢胞に似ています。嚢胞は膝窩の上または下の膝窩に見られ、腓腹筋の2つの頭の間によく見られます。神経終末の刺激により、その上の皮膚温度が上昇します。痛みによる拘縮のため、動きが制限されます。関節炎における滲出液は、漿液性、漿液性線維性、漿液性出血性、化膿性、腐敗性のいずれかとなります。滲出液の性質は、関節穿刺と穿刺部位の臨床検査によって判定されます。

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化膿性関節炎における関節痛

化膿性関節炎にも同じ臨床像が伴いますが、その重症度は重大です。化膿性関節炎の形成は、中毒症候群の発症を背景に発生します。関節痛は持続的です。痛みは鋭く、けいれん的です。関節は可動域を広げるために強制的に半屈曲状態になります。患者は関節に負荷をかけないようにし、体または他の肢に押し付ける（内転症状）、または手で支えます。周囲の組織の滲出液と浮腫の両方により、体積が急激に増加します。その上の皮膚は触ると熱く、充血しています。触診と動かそうとすると激しい痛みがあります。滲出液が大量に蓄積すると、変動症状が明らかになり、膝関節炎では膝蓋骨の動揺の症状が判定されます。関節穿刺中に、明らかな膿または好中球性漏出液が得られます。化膿性滲出液が存在する場合、特に中毒症候群が存在する場合には、関節を構成する骨の骨髄炎に注意する必要があります。化膿性微生物叢の外因性侵入は、穿通傷があるか、検査中に膿瘍が明らかになった場合にのみ発生する可能性があるためです。

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アレルギー性関節炎における関節痛

感染性アレルギー性多発性関節炎は特別な位置を占めています（これらの病態は単関節炎としてはほとんど見られません）。これらは、非特異的な感染によって引き起こされる場合があり、多くの場合ウイルスとの関連で、リウマチの形成、慢性性性感染症（淋病、クラミジア、トリコモナス症）の発症、ライター病の発症、結核、梅毒などによって免疫依存性自己抗原が形成されます。

関節がこの過程に関与する理由は、滑膜において免疫担当リンパ球細胞が最大数形成され、自己アレルギー反応の特徴である病的な抗原-抗体免疫複合体を形成するという事実によって説明されます。多発性関節炎の形成または増悪の誘発因子としては、慢性感染症の主要病巣（多くの場合、耳鼻咽喉科）の増悪、あるいはウイルス感染、低体温、風邪などによる反応の活性化（誘発）が挙げられます。

これらの多発性関節炎の病因は複雑かつ多様であるため、未だ十分に解明されていません。滑膜は、滲出と吸収の両面において、漿膜層の中で最も機能的に活発です。豊富な血管と神経支配を有し、様々な直接的および間接的な影響に対して迅速な反応を引き起こします。血管支配は血管よりもリンパ管によって担われ、滑液はリンパ様の性質を有しています。神経支配は主に栄養性部分によって表され、臨床的には関節損傷の対称性、筋肉、骨、軟骨板の栄養機能低下、発汗増加などとして現れます。

全身性感染性アレルギー性多発性関節炎では、関節痛は持続性で自発的であり、その強度は様々で、天候の変化や長時間の安静、特に夜間や朝方に急激に悪化し、関節が硬直するため、患者は痛みを和らげるために体位を変えたり、より多くの動きをしたりせざるを得なくなります。関節痛は、筋肉痛や神経痛を併発することがよくあります。滑膜や軟骨の損傷に加えて、靭帯もこの過程に関与する可能性があり、靭帯炎と呼ばれる反応性炎症を引き起こします。靭帯炎は、関節痛を伴うことが多く、手関節に多く見られます。「乾性」シェーグレン症候群が認められる場合があります。多発性関節炎、多発性筋炎、粘膜や皮膚の乾燥、脂漏性皮膚炎などが挙げられます。フェルティ症候群：リウマチ性多発性関節炎と好中球減少症および脾腫が組み合わさった病態で、これらもリウマチ性疾患に属し、症例の50％で併発することがあります。ブヨ病は、再発性で揮発性の滲出性リウマチ性多発性関節炎とリウマチ性心炎を伴い、発熱、連鎖球菌性扁桃炎の後に関節痛が発現または悪化し、肺、腎臓、髄膜が侵されることがあります。

慢性関節炎および多発性関節炎では、腱および漿液袋が関与する関節周囲炎が症例の 26% で発症し、炎症反応を伴わずに周期的な関節痛が発生します。

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機能性関節痛

自律神経血管性ジストニア、「心因性リウマチ」、神経衰弱などで認められ、関節への血液供給における一時的な血管障害と受容体の興奮性亢進によって引き起こされる疼痛を特徴とします。疼痛感覚の多型性、局所的変化の欠如、鎮痛薬の服用による効果の低さと鎮静薬の強い効果によって区別されます。

変性疾患における関節痛

一般的に「関節症」という用語で定義されるジストロフィー性疾患および変性疾患において、関節痛は骨棘、その破片、壊死軟骨の破片、および軟骨ヘルニアによる滑膜の機械的刺激によって引き起こされます。関節痛は中等度で、主に静的および機械的負荷下で発生し、安静時には著しく軽減されます。関節痛は進行した症例でのみ、機能の重大な障害を伴わずに非常にゆっくりと進行します。骨組織の増殖および肥厚（辺縁骨棘）による変形は、手の指節間関節（ハイベルニアン結節）および股関節（股関節の屈曲、内転、外旋の状態）の領域で最も顕著です。動作および触診において、この変形は膝で最も顕著であり、石灰沈着および関節包の線維化により、特徴的な粗いカリカリ音が認められます。周囲の筋肉は通常、低栄養または萎縮しています。多くの場合、1～2個の対称的な関節（主に大関節）が、痛みを伴う機能的負荷によって侵されます。増悪時にこれらの関節に浸出液が形成される場合、その過程は関節症と定義され、骨組織に損傷がある場合は変形性関節症と定義されます。

組織の構造変化は、放射線学的検査（できれば放射線電図、デンシトメトリー、気管支鏡検査）または磁気共鳴画像法によって検出されます。この場合、特徴的な徴候として、骨端線骨粗鬆症、関節裂隙の狭小化、骨表面の侵食、強直、線維化が認められます。関節症では、骨端線および軟骨板の変形、関節ヘルニアまたは関節滑膜の変性、滑膜の肥厚、石灰化、硬化が認められます。

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関節痛はどのように診断されますか?

血液検査のパラメータは、白血球増多、赤沈亢進、好中球増多、そしてアレルギーの場合は好酸球増多の存在によって、炎症の発症を比較的示唆します。化膿性関節炎では、これらの変化がより顕著です。いわゆるリウマチ検査のグループにまとめられている血清学的反応と検査は、より多くの情報を提供します。DFA反応、セロムコイド、グロブリン増加、C反応性タンパク質、ラテックス試験、バレラ・ローズ・ボルド・張溝反応などです。男性の感染性アレルギー性多発性関節炎がある場合は、慢性淋病（できれば誘発後）またはクラミジア（抗原反応も実施）を検出するために前立腺液を検査する必要があります。滲出液の臨床検査では、血液中の形成された要素による炎症反応の存在と結晶の存在が明らかになります。化膿は好中球、結核はリンパ球、アレルギーは好酸球の含有量が多いことを特徴とします。臨床検査値の変動は関節症では典型的ではありません。

穿刺時に血液が検出された場合、それは関節内出血です。関節内出血とは、主に外傷によって生じる空洞への出血です。最大の身体的負荷がかかり、血管新生が活発な膝に最も多く発症します。その他の膝では、関節内出血が稀にしか発生せず、臨床症状が現れません。

膝関節痛、特に若年男性の場合、特に注意が必要です。膝関節には血管新生したホッファ脂肪体が含まれており、これが損傷して硬化すると、関節内出血（ホッファ病）または関節内出血を発症する可能性があるためです。急性膝外傷では、半月板が損傷することが多く、半月板断裂の臨床像は関節内出血に覆われ、その後、半月板炎または持続性滑膜炎として顕在化します。

検査は対側の関節と比較しながら行う必要があります。関節内出血症の場合、体積の増加が認められます。触診では、傍膝蓋神経の刺激により、痛みと熱感を伴います。膝蓋骨は可動性があり、弾力性があります（膝蓋骨バロット症の症状）。体積が大きい場合は、変動が認められます。穿刺時に採血を行います。

関節痛の診断を確定するために、骨損傷の有無を確認するため、X線撮影を行います。また、関節液の性状を特定し、血液を除去し、2%ノボカイン溶液で関節を洗浄するために穿刺を行います。関節鏡検査は非常にまれで、専門科でのみ行われます。

関節腔を形成する主要な滑液袋に加えて、周囲の組織には関節腔から隔離された袋、すなわち滑液包があり、その炎症は「滑液包炎」と呼ばれます。滑液包炎は、肘、膝、足首に最も多く発生します。主な発症原因は繰り返しの損傷ですが、反応性炎症が関与する場合もあります。化膿はまれで、ほとんどの場合、漿液性または漿液性線維素性の滲出液が認められます。急性と慢性の場合があります。滑液包炎が発生すると、皮膚の下に、楕円形、円形、または長楕円形の、弾力性のある柔らかい波打つ組織が現れます。関節痛、浮腫、充血は化膿時にのみ観察されます。その他の症例では、皮膚が薄くなり、変性変化が見られます。慢性型では、滑液包の腔内に特定の線維素体、すなわち「米粒」が触知されます。