HIFU療法と凍結破壊-前立腺がんの低侵襲治療法

ほんの数年前までは、泌尿器科医や腫瘍専門医にとって前立腺がんの唯一の選択肢は両側精巣摘出術でした。しかし、前世紀の1990年代初頭には、欧米諸国において、若年層だけでなく高齢者や老齢層においても、早期がんの割合が著しく増加しました。

最終的な治療法の選択は、患者の意見に左右されることがますます増えています。患者は、可能な治療法について、信頼できる完全情報を提供し、選択する機会を持つべきです。多くの場合、患者は外傷性前立腺摘出術よりも効果はやや劣るものの、より優しい治療法を好みます。これが、効果的な低侵襲手術の開発の原動力となりました。

局所性前立腺がんに対する前立腺摘出術および放射線療法の代替療法として、腫瘍の凍結破壊および超音波破壊が提案されています。後者の方法はフランス泌尿器科学会の勧告に、凍結破壊はアメリカ泌尿器科学会の勧告に含まれています。どちらの方法も低侵襲性介入と考えられており、理論的には手術や放射線療法に劣らず、合併症のリスクが低いことが知られています。

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前立腺癌の凍結破壊

凍結中の細胞死のメカニズムとしては、次のようなものが知られています。

• タンパク質変性に伴う脱水;
• 氷結晶による細胞膜の破裂。
• 血流の低下および毛細血管血栓症、微小循環障害および虚血。
• アポトーシス。

経直腸超音波制御下で、直径17Gの冷却針を12～15本、前立腺に挿入します。膀胱頸部と外直腸括約筋に温度センサーを設置し、尿道にヒーターを挿入します。2回の凍結融解サイクルを実施します（前立腺の厚みと血管神経束の領域の温度は-40℃に達します）。

凍結療法は、腫瘍リスクが低い患者に最も効果的です。腺容積は40cm³を超えてはなりません^（ 40cm³を超える場合は、恥骨結合下に凍結針を刺入することを避けるため、ホルモン療法を開始します）。PSA値は20ng/ml、グリーソン指数は6を超えてはなりません。10年および15年の遠隔成績に関するデータは事実上存在しないため、余命が10年以上の患者には、この方法の遠隔成績が十分に研究されていないことを伝えるべきである。

さまざまな新しい治療法の有効性について話すとき、前立腺摘出後 10 年以内に局所性 PCa によって死亡するリスクはわずか 2.4% であることを覚えておくことが重要です。

異なる機器を使用すると再発の基準が異なるため、PSA値の動態に基づいて凍結破壊の有効性を評価することは困難です。たとえば、975人の患者群に第2世代の機器を使用した場合、低リスク、中リスク、高リスクグループの5年無再発生存率はそれぞれ60、45、36%でした（再発をPSA値の0.5 ng/mlを超える上昇と見なす場合）。または、76、71、61%でした（再発をPSA値の約1 ng/mlと見なす場合）。米国放射線腫瘍学会（ASTRO）の基準では、再発をPSA値の3回連続の上昇と見なしており、患者の92%が7年間無再発生存を示しています。

腫瘍に侵された腺の半分を凍結することにより、海綿体神経を保存した凍結破壊が可能になります。

勃起不全は、患者の約80%に発生します（使用する技術に関わらず）。第3世代機器を使用した場合、組織拒絶反応は患者の3%、尿失禁は4.4%、尿閉は2%、下腹部痛は1.4%に発生します。尿道瘻の発生リスクは0.2%を超えません。約5%の症例では尿道閉塞が発生し、経尿道的前立腺切除術が必要になります。

調査によると、凍結破壊によって引き起こされる機能障害のほとんどは1年以内に消失します。その後2年間は確実な変化は見られません。凍結破壊から3年後には、患者の37%が性行為を行うことができます。

低リスク群（T _1-2a、グリーソン指数6未満、PSA値10 ng/ml未満）および中リスク群（T _2b、 PSA値10-20 ng/mlまたはグリーソン指数7）では、凍結療法が可能です。前立腺の容積は40 cm ³を超えてはなりません。

低リスク群の 5 年無病生存率は前立腺摘出後よりも低くなりますが、長期的な結果のデータが不足しているため、患者にはこのことを伝えておく必要があります。

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高強度焦点式超音波前立腺切除術（HIFU療法）

高強度超音波は、加熱と音響キャビテーションを利用して腫瘍を破壊します。腫瘍は65℃に加熱され、凝固壊死（乾燥壊死）を引き起こします。この処置は全身麻酔または脊髄麻酔下で、側臥位で行われます。腺組織10gの破壊には約1時間かかります。

凍結破壊法の場合と同様に、超音波破壊法の結果の解釈は、有効性に関する一般的に認められた基準がないため複雑です。さらに、文献データでは、わずか1万人の患者を対象とした研究しか判断できません。

ほぼすべての患者が尿閉を経験し、7～10日間の膀胱カテーテル挿入または12～35日間の上膀胱瘻造設術が必要となります。軽度または中等度の腹圧性尿失禁は、患者の12%に認められます。尿道閉塞の解消には、経尿道的前立腺切除術または膀胱頸部郭清術が必要となる場合が多くあります。これらの手術を同時に行うことが最適と考えられています。インポテンスのリスクは55～70%です。

HIFU 療法と凍結破壊法は、余命が 10 年未満の患者の場合、または患者の要請に応じて実施される場合、手術の代替手段となり得ます。