火傷の治療：局所、薬物、手術

熱傷の入院治療（できれば熱傷センターでの）は、全身の真皮損傷が体表面積の 1% を超える場合、部分的な真皮損傷が体表面積の 5% を超える場合、10% を超える熱傷、および手、顔、足、会陰部の浅い熱傷と深い熱傷に対して適応となります。入院は一般に、2 歳未満および 60 歳以上の患者、および外来診療で医師の勧告に従うことが困難または不可能な場合（自宅で手足を常に高い位置に保つのが難しい場合など）に推奨されます。ほとんどの専門家は、体表面積の 1% 未満の第 1 度熱傷を除くすべての熱傷は経験豊富な医師が治療するべきであり、体表面積の 2% を超える熱傷のすべての患者は少なくとも短期間入院すべきだと考えています。患者とその家族にとって十分な鎮痛と運動を維持することは困難な場合があります。

火傷の局所治療

入院している火傷患者の約 70% と外来治療を受けている患者の大多数は表面的な火傷を負っているため、火傷の創傷に対する局所的な保存的治療の役割は非常に重要です。

火傷の局所治療は、損傷の深さ、創傷の進行段階、火傷の場所などに応じて行う必要があります。

火傷の局所治療は、創傷の初期ケアから始まります。火傷周囲の皮膚は、3～4%のホウ酸溶液、ガソリン、または温かい石鹸水に浸したタンポンで治療し、その後アルコールで消毒します。火傷面から異物や表皮片を取り除き、大きな水疱は切り取って内容物を出し、表皮を傷口に当てます。中型および小型の水疱は開封せずにそのままにしておきます。創傷は3%過酸化水素水で治療し、消毒薬（クロルヘキシジン、ポリヘキサニド（ラバセプト）、ベンジルジメチルミリストイルアミノプロピルアンモニウム（ミラミスチン）など）で洗浄後、包帯で覆います。

将来的には、開放療法と閉鎖療法のいずれかの治療法が用いられる。開放療法はほとんど用いられず、主に、適用されるドレッシング材が患者の治療を複雑にする可能性がある部位（顔面、会陰部、性器）の熱傷に用いられる。開放療法は、複数の小さな残存創傷の治療にも用いられる。熱傷の創傷治療の主な方法は閉鎖療法である。適用されるドレッシング材は、創傷を外傷、外部からの感染、汚染、表面からの水分の蒸発から保護するだけでなく、創傷に対する様々な病原性作用の伝導体としても機能する。これら 2 つの方法は同時に使用できることに留意すべきである。閉鎖療法の欠点は、ドレッシング材の労力と痛み、そしてドレッシング材の消費量が多いことである。開放療法にはこれらの欠点がないにもかかわらず、実際の燃焼学では広く応用されていない。

II度熱傷の治療には、乳剤または軟膏が使用されます（クロラムフェニコール（シントマイシン乳剤）5～10%、ニトロフラール（フラシリン軟膏）0.2%、ゲンタマイシン（ゲンタマイシン軟膏）0.1%、クロラムフェニコール/ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン（レボメコール）、ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン/スルホジメトキシン/トリメコイン/クロラムフェニコール（レボシン）、ベンジルジメチルミリストイルアミノプロピルアンモニウム（ミラミスチン軟膏）、スルファジアジン（デルマジン）、シルバシンなど）。多くの場合、初回診察時に貼付された包帯が、最終的に使用できなくなることがあります。II度熱傷は5～12日以内に治癒します。このような火傷が化膿した場合でも、3 ～ 4 回の包帯を巻くと完全な上皮化が観察されます。

IIIA度熱傷の場合、創傷治癒過程の第一段階では、消毒液（0.02%ニトロフラール（フラシリン）溶液、0.01%ベンジルジメチルミリストイルアミノプロピルアンモニウム（ミラミスチン）、クロルヘキシジン、ポリヘキサニド（ラバセプト）など）を用いた湿潤乾燥包帯が使用されます。壊死組織の除去後、軟膏包帯が使用されます（II度熱傷と同様）。理学療法（紫外線照射（UVR）、レーザー、磁気レーザー療法など）は、修復プロセスの活性化を促進します。IIIA度熱傷は3～6週間以内に上皮化が起こり、皮膚に瘢痕性変化が残ることがあります。創傷治癒の経過が不良な場合、稀に重篤な併存疾患（糖尿病、四肢血管の動脈硬化症など）を患っている場合など、創傷治癒が起こらないことがあります。このような場合、皮膚の外科的修復が行われます。

深部熱傷の局所治療は、最終段階である遊離皮膚移植に向けて可能な限り早期に準備することを目的としており、創傷治癒過程の段階に応じて異なります。炎症と化膿の時期には、湿性壊死を乾燥痂皮へと変化させるための対策を講じる必要があります。創傷内の微生物叢を抑制し、生存不能な組織を拒絶するために、化膿性創傷の治療に使用される防腐剤および抗菌剤を含む湿潤乾燥ドレッシング材（ニトロフラン（フラシリン）0.02%溶液、ベンジルジメチルミリストアミノプロピルアンモニウム（ミラミスチン）0.01%溶液、クロルヘキシジン、ポリヘキサニド（ラバセプト）、ヨウ素水溶液）が使用されます。創傷治癒過程のこの段階では、疎水性のため、脂肪ベースの軟膏は使用しないでください。対照的に、水溶性軟膏（クロラムフェニコール/ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン（レボメコール）、ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン/スルホジメトキシン/トリメカイン/クロラムフェニコール（レボシン）、ストレプトラベン）は、炎症破壊期の深い火傷の治療に広く使用されています。

ドレッシングは1日おきに交換し、化膿がひどい場合は毎日交換します。ドレッシング交換の際には段階的な壊死組織切除術が行われます。組織が拒絶されるにつれて、創縁に沿って生存不能な組織が切除されます。頻繁なドレッシング交換は、化膿の進行と細菌汚染を軽減します。これは、感染性合併症の予防と皮膚移植のための創傷準備に非常に重要です。局所療法が効果的であればあるほど、失われた皮膚の外科的修復が早く可能になります。

最近、深部熱傷の局所治療にいくつかの新薬が使用されています。ストレプトラーベン軟膏はまだ広く実用化されていませんが、最初の使用経験では非常に高い有効性を示しています。成分に含まれる植物由来酵素ウルトラリシンによる強力な角質溶解作用と、ベンジルジメチルミリストイルアミノプロピルアンモニウムの顕著な抗菌作用により、ストレプトラーベンは乾燥痂皮の早期形成を促進し、微生物汚染を減少させます。その結果、従来の自家皮膚形成術（Autodermoplasty）の創傷準備期間と比較して、2～3日短縮されます。

緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）の駆除には、1%ヒドロキシメチルキノキシリン二酸化物（ジオキシジン）溶液、0.4%ポリミキシンM溶液、5%マフェニド水溶液、および3%ホウ酸溶液が使用されます。抗生物質の局所適用は、病原性微生物叢の急速な適応や医療従事者へのアレルギー反応の可能性のため、広く普及していません。

熱傷の修復プロセスを促進し、組織の代謝異常を正常化するために、抗酸化作用を持つ物質（ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン（メチルウラシル）0.8%溶液、ジメルカプトプロパンスルホン酸ナトリウム（ユニチオール）0.5%溶液）が使用されます。これらの薬剤の使用は、創傷における壊死組織の除去を加速し、肉芽の急速な成長を促進します。回復プロセスを促進するために、ピリミジン誘導体（ペントキシル0.2～0.3gを1日3回経口投与）を併用します。これらの薬剤は造血を刺激し、同化作用を有します。

角質溶解剤（壊死溶解剤）とタンパク質分解酵素は、深い火傷後の遊離皮膚移植のための創傷床の準備において非常に重要です。角質溶解剤の影響下では、創傷の炎症プロセスが激化し、タンパク質分解酵素の活性が高まり、かさぶたの境界が加速され、層全体として除去できるようになります。これらの目的のために、40％サリチル酸（サリチル酸軟膏）またはサリチル酸と乳酸を含む複合軟膏が広く使用されています。軟膏は乾燥したかさぶたに薄い層（2〜3 mm）で塗布され、その上に消毒液または無関心軟膏が塗布され、1日おきに交換されます。かさぶたは5〜7日で除去されます。軟膏は、かさぶたの明確な境界が形成されている限り、損傷後6〜8日以降に使用できます。この軟膏は、炎症過程を悪化させ、中毒を引き起こすため、体表面積の7～8%を超える領域には塗布しないでください。同様の理由から、患者の状態が重篤な場合、敗血症、湿性痂皮がある場合にも使用しないでください。現在、角質溶解剤の使用を支持する専門家はますます少なくなっています。これは、早期根治的壊死切除術の適応が拡大し、その実施に角質溶解剤が不要となったためです。

深部熱傷の治療には、酵素製剤（トリプシン、キモトリプシン、パンクレアチン、デオキシリボヌクレアーゼ、ストレプトキナーゼなど）が最もよく使用されます。その作用は、変性タンパク質の分解と分解、そして生存不能組織の融解に基づいています。酵素は、厚いかさぶたには作用しません。使用の適応症は、壊死組織切除後の生存不能組織残渣の存在、肉芽腫の化膿性壊死性プラークです。タンパク質分解酵素は、等張塩化ナトリウム溶液で予め湿らせた創傷に粉末として、または2～5％溶液の形で使用されます。現在、セルロースマトリックス、可溶性フィルム、その他の材料に固定化されたタンパク質分解酵素が広く応用されています。このような薬剤の利点は、作用が長時間持続し、毎日の包帯交換が不要であり、使いやすさが抜群であることです。

自家皮膚形成術の準備として、肉芽形成が進み、創傷から壊死組織の残骸が除去された後、創面の状態に応じて、水溶性ベースの消毒液と軟膏を交互に塗布します。肉芽形成が不十分で状態が悪い場合は軟膏ドレッシングを使用し、膿性分泌物が多い場合は消毒剤入りのドレッシングを使用し、肉芽形成が過剰に進行している場合はグルココルチコステロイド薬（ヒドロコルチゾン/オキシテトラサイクリン（オキシコート）、トリアムシノロン（フルオロコート））を使用します。これらの薬剤の使用後、肉芽組織の状態は著しく改善します。肉芽は平坦になり、周囲の皮膚と同じ高さになり、鮮やかな赤色になります。分泌物の量が減少し、細かい顆粒が消え、辺縁および島状の上皮化が活性化されます。

20～25年前、管理された無菌環境で熱傷を開放治療する方法に大きな期待が寄せられましたが、機器の複雑さと大型化のために実現しませんでした。この方法は、患者または患部を専用のチャンバー内に厳密に隔離し、熱傷表面を加熱滅菌された空気に常時さらし、空気を繰り返し入れ替えることで、乾燥したかさぶたの形成、炎症と微生物汚染の軽減、表在性熱傷の上皮化までの時間と術前準備時間の短縮に貢献しました。同時に、中毒症状の軽減により、患者の全身状態も改善しました。

肉芽が十分に成熟していない場合、紫外線照射、超音波照射、レーザー照射は創傷治癒過程に良い影響を与えます。これらの方法は、肉芽被覆の再生を促します。高圧酸素療法もまた、創傷治癒過程に有益な効果をもたらし、創傷疼痛の軽減、成熟した肉芽の活発な成長、辺縁上皮化、遊離皮膚自家移植の良好な生着率をもたらします。

過去15～20年の間に、特殊な流動床（クリニトロン）が重症熱傷患者の治療において確固たる地位を確立しました。この流動床には、加熱された空気の流れの影響を受けて絶えず運動する微粒子が充填されています。フィルターシートで覆われたこの流動床に患者を置いた状態で、患者は「宙吊り状態」になります。このような装置は、体幹や四肢の円形熱傷患者の治療に不可欠であり、創傷面への体重圧力を軽減することで湿潤壊死を予防し、自家皮膚移植術後には自家移植片の良好な生着を促進します。しかし、クリニトロン床とその構成部品（微粒子、拡散装置、フィルターシート）の高額な費用、そして予防と修理の複雑さから、大規模な熱傷専門病院でしか利用できません。

水分必要量と全身合併症

患者の状態が許す限り、水分補給と全身合併症の治療は継続されます。必要な水分量は、公式ではなく臨床症状に基づいて決定されます。主な目標は、ショックの予防、十分な尿量の確保、体液過剰および心不全の回避です。成人では30 mL/時（0.5 mL/kg/時）を超える尿量、小児では1 mL/kg/時を超える尿量が適切とみなされます。高用量の晶質液投与にもかかわらず患者の尿量が不十分な場合は、熱傷センターへの相談が必要です。このような患者は、コロイドを含む混合液に反応する可能性があります。尿量は膀胱カテーテル法で測定されます。尿量、ショックおよび心不全の徴候などの臨床パラメータは、少なくとも1時間ごとに記録されます。

横紋筋融解症は、成人で尿量100 mL/時、小児で尿量1.5 mL/kg/時を賄うのに十分な輸液と、ミオグロビン尿が消失するまで4～8時間毎にマンニトール0.25 mg/kgを静脈内投与することにより治療する。ミオグロビン尿が重度の場合（通常は皮膚の広範囲が焦げる熱傷または高電圧電気熱傷後のみ）、損傷した筋肉を外科的にデブリードマンする。ほとんどの持続性不整脈は、その根本的な原因（例、電解質不均衡、ショック、低酸素症）により消失する。疼痛は通常、モルヒネの静脈内投与によりコントロールする。電解質欠乏は、カルシウム、マグネシウム、カリウム、またはリン酸塩（ROD）により治療する。熱傷が20%を超える患者または栄養不良の患者には栄養サポートが必要である。経管栄養は可能な限り速やかに開始する。経腸栄養が必要になることはまれである。

初発感染の臨床徴候に対する一次経験的抗生物質療法の作用スペクトル

7日間はブドウ球菌と連鎖球菌（例えばナフシリン）をカバーする必要があります。7日以降に発症した感染症は、グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方をカバーする広域スペクトルの抗生物質で治療します。

その後、分離された微生物の培養結果と感受性に基づいて抗生物質が選択されます。

火傷の薬物治療

応急処置および救急処置における疼痛軽減には、錠剤鎮痛剤（メタミゾールナトリウム（アナルギン）、テンパルギン、バラルギンなど）が用いられるほか、アヘン系薬物（モルヒネ、オムノポン）またはその合成類似体（トリメペリジン（プロメドール）など）も使用される。熱傷面への局所麻酔薬（プロカイン（ノボカイン）、リドカイン、テトラカイン（ジカイン）、ブメカイン（ピロメカイン）など）の塗布は、浅層熱傷には有効である（ただし、IIIB～IV度の熱傷には有効ではない）。

輸液療法は熱傷の全期間において極めて重要であり、重度の熱傷の転帰は、その適切かつ適切な実施に大きく左右されます。体表面積の10%を超える熱傷患者（フランク指数30以上、「百分率」25以上）には必ず輸液療法が処方されます。

タスク:

• BCCの修復;
• 血液濃縮の除去;
• 心拍出量の増加;
• 微小循環の改善;
• 水・塩分および酸塩基バランス障害の解消;
• 酸素欠乏の解消;
• 腎機能の回復。

熱傷ショックの治療における輸液は、水、塩分、タンパク質の3つの成分を補充し、血管床に保持することで、BCC（血管内皮細胞）、心拍出量、血液輸送機能を回復させ、代謝プロセスを改善する必要があります。この目的のために、合成中分子および低分子血液代替物（デンプン溶液、デキストラン（ポリグルシン、レオポリグルシン）、ゼラチン（ゼラチノール）、ヘモデス）、様々な組成の生理食塩水、血液製剤（生血漿、アルブミン、タンパク質）が使用されます。ショック時の赤血球輸血の適応は、機械的外傷または消化管出血による同時失血によって生じます。

熱傷ショック期に必要な輸液量は、特別な計算式を用いて算出されます。その中で最も広く用いられているのはエバンス式です。この計算式によれば、受傷後1日目に以下の輸液が投与されます。

• 電解質溶液：1 ml x 熱傷率（％） x 体重（kg）
• コロイド溶液：1 ml x 火傷量（％） x 体重（kg）
• ブドウ糖溶液5％2000ml

2 日目には、前日に輸液した量の半分の量を投与します。

体表面積の 50% を超える火傷の場合、輸液・輸液媒体の 1 日の投与量は、体表面積の 50% の火傷の場合と同じです。

包帯

包帯は通常毎日交換します。熱傷は、すすぎ洗いと抗菌軟膏の残留物の除去によって完全に洗浄されます。その後、必要に応じて創傷を消毒し、局所用抗生物質を再度塗布します。軟膏の漏れを防ぐため、組織を圧迫しないように包帯を固定します。腫れが引くまで、熱傷を負った四肢、特に脚と手は、可能であれば心臓より高い位置に保ちます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

火傷の外科的治療

3週間以内に熱傷が治癒するとは限らない場合、手術が適応となります。これは、部分的な真皮浸潤を伴うほとんどの深部熱傷と、真皮浸潤を伴うすべての熱傷に当てはまります。焼痂はできるだけ早く、できれば7日以内に除去します。これにより敗血症を予防し、早期の皮膚移植の条件を整え、入院期間を短縮し、治療成績を向上させます。広範囲で生命を脅かす熱傷の場合は、患部を可能な限り覆うために、まず最も大きな焼痂を除去します。このような熱傷は、熱傷専門施設でのみ治療を行うべきです。焼痂除去の順序は、経験豊富な熱傷外科医の判断に基づきます。

切除後、皮膚移植が行われるが、最も最適な方法は、耐久性があると考えられている分割切開自家移植片（患者の皮膚）を使用することである。自家移植片は、シート全体（一枚の皮膚）またはメッシュ（ドナー皮膚のシートに規則的なパターンで多数の小さな切開を入れたもので、移植片を広い創傷面に広げることができる）として移植することができる。メッシュ移植片は、熱傷が20%を超え、移植用の皮膚が不足している場合に、美容上の価値がない体の部位に使用される。メッシュ移植片の生着後、皮膚はでこぼこして不均一な外観になり、肥厚性瘢痕を形成することがある。熱傷が40%を超え、自家皮膚の供給が不十分な場合は、人工再生真皮シートが使用される。あまり望ましくはないが、同種移植片（通常は死体ドナーから採取した生存皮膚）を使用することは可能である。場合によっては 10 〜 14 日以内に拒絶反応が起こり、最終的には自家移植片で置き換える必要があります。

深い火傷の外科的治療

深い火傷の治療には、外科的介入が不可欠です。外科的介入によってのみ、失われた皮膚を修復し、患者は回復することができます。主な外科的手法としては、壊死切開術、壊死切除術、そして皮膚形成術が挙げられます。

壊死切開（熱傷の焼痂を切ること）は、四肢や胸部の深い円形の熱傷に対する緊急外科的介入として用いられます。これは受傷後数時間以内に行われます。壊死切開の適応は、腕や脚を円形に覆い、熱傷を負った手足の末端部の皮膚の冷たさやチアノーゼによって証明されるように血液循環を妨げる、密で乾燥した焼痂が存在することです。胸部の密な焼痂は呼吸運動を著しく制限し、呼吸困難を引き起こします。壊死切開の実施方法：消毒液および防腐液で処理した後、焼痂をメスで切開します。操作は感覚のない壊死組織に対して行われるため、麻酔は不要ですが、縦方向に数カ所切開を行うことをお勧めします。壊死切開は、視覚的に生存可能な組織に達するまで（切開に沿って痛みと血滴が現れるまで）行われます。介入終了時には傷の端が0.5～1.5cm広がり、患肢の血液循環が改善し、胸郭移動量が増加します。

壊死組織切除術（ネクレクトミー）とは、生存組織に影響を与えることなく壊死組織を切除する手術です。手術室でメス、ハサミ、または皮膚切開刀を用いてかさぶたを除去する機械的方法と、サリチル酸、尿素など様々な薬剤を用いて壊死組織を除去する化学的方法があります。

非生存組織（火傷の焼痂）は、火傷や感染性および炎症性合併症の原因となります。火傷が深く広範囲に及ぶほど、合併症の可能性が高くなるため、焼痂の早期除去は病理学的に正当化されます。受傷後5日以内に実施することを早期外科的壊死切除術と呼び、その後は遅延されます。壊死の外科的除去は、患者がショック状態から回復した後にのみ開始できることを覚えておく必要があります。最適な時期は、火傷後2〜5日と考えられています。焼痂は、生存組織まで完全に除去する（根治的壊死切除術）か、部分的に層ごとに除去する（接線方向壊死切除術）ことができます。後者の場合、非生存組織が創傷欠損の底として機能することもあります。壊死の除去範囲に応じて、壊死切除術は、手術によって患者の全身状態が悪化しない限定的壊死切除術（体表面積の最大 10%）と、術中の大量出血により恒常性指標に大きな変化が生じる広範囲壊死切除術に分けられます。

体表面積の20%を超える範囲で早期に根治的壊死切除術を行う上での主な障害は、外傷と2～3リットルに達する大量出血です。このような手術は、貧血や手術ショックの発症を伴うことが多く、合併症を引き起こす可能性があります。そのため、根治的壊死切除術は通常、体表面積の20%以下の範囲で行われます。術中の出血量を減らすために、いくつかの技術が用いられます。

• 術前に血液希釈が行われ、術中に比較的少量の血液成分が失われます。
• 手足の手術中は手足を高くした状態で手術を行うため、出血量が減ります。
• かさぶたの下の組織に、エピネフリン（アドレナリン）を加えたプロカイン（ノボカイン）溶液を浸潤させる方法が使用されます。

壊死組織切除術中の止血は、電気凝固と血管の結紮によって行われます。熱傷のかさぶたは外科用レーザーで切除可能ですが、手術時間が大幅に長くなる、反射光による術者の眼や患者の皮膚への損傷の可能性、そして健康な皮膚への熱凝固による損傷の可能性などから、外科用レーザーは熱傷の外科治療において広く応用されていません。壊死組織の除去が根治的であり、深部熱傷が体表面積の10%以内に及ぶ場合は、創傷を直ちに自家皮弁で縫合することが推奨されます。

より広範囲の損傷の場合、壊死組織切除術後の創傷は、異種皮膚、胚膜、合成代替物で覆うことができます。一方、現在最も効果的な被覆材は、死後6時間以内に遺体から採取される同種皮膚と考えられています。このような方法は、創傷感染を防ぎ、分泌物によるタンパク質、水分、電解質の損失を軽減するだけでなく、その後の自家真皮形成術（autodermoplasty）のための創床を準備します。このような治療法の一つに、ブレフォプラスティ（死産胎児または死亡新生児の組織を用いた同種移植術）があります。羊膜も使用されます。合成創傷被覆材は、天然由来の組織とは異なり、長期保存が可能で、使いやすく、頻繁な交換を必要としません。最も効果的なものとしては、「シスパーダーム」、「オムニダーム」、「バイオブラン」、「フォリダーム」などが挙げられます。

広範囲熱傷の場合、患者の状態を安定させ、恒常性パラメータを修正した後、体の別の部位で壊死切除術が行われます。広範囲熱傷の治療では、段階的治療の原則が常に遵守されます。壊死切除の次の段階は、以前にかさぶたを除去した部位への皮膚移植と組み合わせることができます。この外科的治療戦術では、疾患の予後が良好であるため、瘢痕性拘縮の発生を防ぐために、体の機能的に活動的な領域（顔、首、手、大きな関節の領域）を最初に手術します。体表面積の40%を超える深い熱傷の場合、非生存組織の完全な解放は、多くの場合4～5週間で完了します。

火傷患者の皮膚を修復する方法は数多くありますが、中でも自家皮膚移植片の自由移植は、最も一般的かつ画期的な治療法と考えられています。この治療法では、手動式、電動式、空気圧式の2種類の皮膚切開器が用いられます。切開部は往復運動と回転運動の2種類があります。これらの切開器は、所定の厚さの皮膚弁を切除するために使用されます。また、壊死組織切除術の際にかさぶたを除去するために使用されることもあります。皮膚の3/4の厚さの切開皮弁はしっかりと定着し、その後のしわも目立たず、外観は正常に近い状態です。さらに、ドナー部位の治癒も早くなります。

自家皮膚移植は、皮下脂肪、筋膜、筋肉、骨膜、肉芽組織など、あらゆる生体組織に根付く可能性があります。最適な創傷は、早期の根治的壊死切除術後に形成された創傷です。後期段階における自家皮膚移植の条件は、創傷に炎症の兆候や顕著な滲出液がなく、表皮の境界が中心に向かって明瞭に広がっていることです。肉芽は赤色またはピンク色で、出血がなく、分泌物は中程度で、滑らかな顆粒状である必要があります。創傷が長期間持続する場合、または熱傷による消耗や敗血症などにより患者の状態が極めて重篤な場合、肉芽は様々な変化を起こします。例えば、青白く、弛緩し、ガラス状になり、薄くなったり、肥大したりします。このような状況では、患者と移植床の状態が改善するまで手術を控えるべきです。患者の状態が許せば、皮膚移植の前に、このような病的な肉芽を切除することが推奨される場合もあります。

現代の皮膚切片では、体のほぼあらゆる部位から皮弁を採取することができますが、ドナー部位の選択には多くの状況を考慮する必要があります。ドナー資源が不足していない限り、皮弁は通常、縫合する肉芽形成創がある体表面から採取されます。ドナー資源が不足していない場合は、このルールは無視され、体のどの部位からでも皮弁が採取されます。いずれにせよ、術後は、移植片とドナー部位に体が圧力をかけないような患者の姿勢をとる必要があります。火傷が限定的である場合は、大腿部の前面と外面から皮弁を採取することが好ましいです。皮膚の外科的修復には、厚さ0.2～0.4 mmの皮弁が最もよく使用されます。この場合、ドナー創は10～12日以内に上皮化します。機能的に活動する部位（手、足、首、顔、大きな関節部分）の深い熱傷の場合、厚い皮弁（0.6～0.9 mm）の使用が推奨されます。皮弁は、皮膚が最も厚い部位（腰、臀部、背中）から採取します。これらの場合、ドナー創は2.5～3週間で治癒します。皮膚の薄い部位（内腿、脛、肩、腹部）から厚い皮弁を採取した場合、ドナー創が自然に治癒せず、皮膚移植が必要になる場合があることに留意してください。通常、顔、頬、関節部分からは皮弁を採取しません。これは、美容上の懸念と、創傷が化膿した場合に瘢痕拘縮が生じる可能性があるためです。熱傷患者の治療においては、通常、臀部、大腿部、脛、背中、腹部、肩、前腕、胸部、頭皮がドナー部位として使用されます。

広範囲の深部熱傷の場合、外科医はドナー不足という問題に直面します。現在、この問題は「メッシュ移植」によって解決されています。メッシュ移植は、硬い皮弁を特殊な器具である穿孔器に通して採取します。皮弁に異なる長さと間隔で切込みを入れることで、皮弁面積を2倍、4倍、6倍、時には9倍にまで拡大することができます。穿孔係数が低いほど、皮膚隔壁間の細胞の上皮化が速くなります。

もう一つの方法は、治癒したドナー創の再利用です。通常、最初の移植片採取から2.5～3週間後には、再利用のための準備が可能です。この処置は最大3回まで繰り返すことができますが、移植片の品質は低下します。弾力性が低下し、伸びにくくなりますが、良好な生着能力は失われません。

現在、マイクロオートダーモトランスプラントを用いた皮膚修復法が研究されています。その本質は、皮膚弁を1mm×1mmの大きさの小片に粉砕することです。これらの小片を創傷部に10mm間隔で配置することで、切除された皮弁の面積の1000倍の広さの創傷を閉鎖することが可能になります。この方法は、辺縁上皮化線を延長するという原理に基づいています。

バイオテクノロジーを用いた皮膚修復法も、主にグリーン法の様々なバージョンを用いて、着実に開発が進められています。この方法では、比較的短期間で上皮層を成長させることができ、時には元の皮膚フラップの1万倍の大きさにまで成長させることが可能です。ケラチノサイト層移植を用いた広範囲の皮膚修復の成功例も報告されています。グレードIIIの熱傷およびドナー創の治療において、自己ケラチノサイト移植は一定の成功を収めており、著者らは上皮化時間が大幅に短縮されたことを指摘しています。この効果は、一時的に移植されたケラチノサイトが熱傷創の修復プロセスを刺激する効果によって説明されます。

様々な種類の同種細胞および異種細胞（角化細胞、線維芽細胞）の使用は、より有望と思われます。通常、同種角化細胞、線維芽細胞、および真皮相当物の多層シートが使用されます。同種細胞には多くの利点があります。生体ドナー（形成外科手術中）から採取された細胞は、より顕著な刺激効果と成長効果を有し、無制限に入手および採取できます。同種角化細胞の移植は、広範囲のIIIA熱傷、IIIAとIIIBが交互に現れる熱傷、創傷疲弊や敗血症の兆候を伴う重篤な患者状態に適応されます。観察された効果は、皮膚付属器の残存上皮成分からの創傷の上皮化の促進と関連しているため、大多数の著者は浅い熱傷およびドナー創の治療において肯定的な結果を得ています。

同種線維芽細胞の使用は、多数の生理活性物質を合成する能力に基づいています。通常、同種線維芽細胞は培養され、フィルム（Biocol、Karboxil-P、Foliderm）上、または生体皮膚同等物（表面に生きた線維芽細胞と表皮細胞を含むコラーゲンゲル）の一部として移植されます。専門家によると、同種線維芽細胞の使用は、IIIA熱傷およびドナー創の上皮化を著しく促進します。

最近、本格的な皮膚構造に類似した構成（生体皮膚、人工皮膚代替物）を人工的に作製する研究が行われています。しかしながら、重症熱傷患者の治療におけるバイオテクノロジー的手法はまだ広く応用されていないことを念頭に置く必要があります。さらに、文献で引用されている細胞および細胞組成物を用いた良好な結果は、主に浅い熱傷に関するものであり、深い熱傷の治療成功に関する論文は大幅に少ないのが現状です。

火傷の理学療法

治療は入院時に開始され、瘢痕と拘縮を最小限に抑えることを目指します。特に、皮膚の緊張が高く、頻繁に動かす部位（例：顔、胸、手、関節、股関節）において、治療が重要です。初期の浮腫が治まった後、自動運動と他動運動のパターンを簡素化し、皮膚移植まで1日1～2回行います。術後、運動は5日間中断し、その後再開します。II度およびIII度の熱傷を受けた関節は、できるだけ早く機能的肢位で固定し、皮膚移植と治癒まで（運動訓練を除き）その肢位を永続的に維持します。

外来診療における火傷の治療

外来治療では、熱傷の表面を清潔に保ち、患部をできるだけ高く保ちます。軟膏は入院時と同じ頻度で塗布および交換します。外来受診のスケジュールは熱傷の重症度によって異なります (例: 非常に小さな熱傷の場合、初日に初回受診し、その後は 5～7 日ごとに受診)。受診中は、適応症に応じてデブリードマンを実施し、熱傷の深度を再評価し、理学療法および皮膚移植の必要性を判断します。感染は、体温の上昇、膿性分泌物、上行性リンパ管炎、初日以降に激化する痛み、蒼白、または痛みを伴う紅斑によって示される場合があります。外来治療は、2 歳から 60 歳までの併存疾患のない軽度の蜂窩織炎の患者には許容されますが、その他の感染症には入院が適応となります。