III-VII頸椎の亜脱臼、脱臼、骨折脱臼：原因、症状、診断、治療法

III～VII頸椎の亜脱臼、脱臼、および骨折脱臼は、この脊椎部位で最もよく見られる損傷です。これらの損傷は、屈曲または屈曲・回旋の激しい運動機構によって発生します。腰椎および下部胸椎では、屈曲のみの激しい運動機構により、椎体の圧迫楔状骨折が最も多く発生します。一方、頸椎部では、この部位の解剖学的および機能的特徴により、亜脱臼と脱臼が最も多く発生し、多くの場合、椎骨の様々な要素の骨折を伴います。

純粋に屈曲の力のみでは、両側の亜脱臼または脱臼が発生し、屈曲-回旋の力では片側の亜脱臼または脱臼が発生します。

亜脱臼または脱臼の発生は、運動時の衝撃の強さ、靭帯装置の状態、筋肉の発達度合い、および筋緊張によって左右されます。中程度の屈曲衝撃と上記の他の要因が組み合わさると亜脱臼が発生し、より重度の衝撃を受けると脱臼が発生します。

亜脱臼または脱臼とは、頸椎の後外滑膜関節における関節面の正常な関係が損なわれること、言い換えれば、隣接する2つの椎骨の関節突起間の正常な関係が損なわれることを指します。靭帯装置の完全性が損なわれなくても亜脱臼が発生する場合があります。関節包靭帯装置の脱臼は、関節包靭帯装置の脆弱化や筋緊張の低下によって発生する可能性があります。完全な脱臼や一部の亜脱臼は、通常、靭帯装置の損傷を伴います。

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III-VII頚椎の亜脱臼と脱臼の種類

III-VII頸椎に沿って、以下の症状が区別されます（ヘンレ分類）。様々な程度の亜脱臼、上位亜脱臼、完全脱臼、連結脱臼。上記の損傷はすべて、片側性または両側性の場合があります。

亜脱臼とは、関節面間の完全な接触を失うことなく、ある関節突起が他の関節突起に対して相対的にずれている状態を指します。変位の程度（変位量）に応じて、1/2亜脱臼、1/3亜脱臼、3/4亜脱臼と区別されます。

関節突起の変位が関節面全体にわたって発生し、上にある椎骨の下部関節突起の頂点が下にある椎骨の上部関節突起の頂点の上に立つ場合、このような変位は上部亜脱臼 (Gelahrter) と呼ばれます。

関節突起の関節面間の接触が完全に失われると、完全な脱臼につながります。

椎骨に作用する力の結果、上にある椎骨の下関節突起が下にある椎骨の上関節突起の頂点から前方にずれ、下方に滑り落ちてこの関節突起の前方に位置する場合、脱臼固定が発生します。関節突起の固定は、過度の屈曲力によって上にある椎骨の下関節突起が、この力の影響下で下にある椎骨の上関節突起の頂点を越えて前方にずれる場合に発生します。両側の固定は過度の屈曲によって発生し、片側の場合は屈曲と回旋が同時に起こります。

両側完全脱臼および連動脱臼は、必ず靭帯装置、滑膜関節包、および筋肉の断裂を伴います。したがって、これらの損傷は不安定型に分類されます。両側特殊脱臼では、必ず椎間板線維輪の断裂が見られ、特に前縦靭帯が椎体頭腹角から剥離し、椎体上部前部の骨組織の圧潰および部分断裂が生じる場合が多く見られます。これらの症例は、明らかに両側連動骨折脱臼と呼称すべきです。

片側性インターロッキング脱臼は、頸椎下部に最も多く発生します。片側性インターロッキング脱臼では、靭帯装置や椎間板の損傷は通常それほど重度ではありません。片側性インターロッキング脱臼と両側性インターロッキング脱臼の解剖学的変化の違いは、1955年にマルゲインによって記述されました。ビートソン（1963）は実験研究により、片側性インターロッキング脱臼では、損傷側の滑膜関節の関節包と棘間靭帯が断裂する可能性があり、後縦靭帯と線維輪は軽度に損傷していることを示しました。インターロッキングの反対側では、滑膜関節の関節包と靭帯が断裂していることが多く、上部関節突起の骨折とその下の椎体の圧迫骨折がよく見られます。これらの場合も、骨折脱臼と呼ぶ方が正確です。

滑脱と転位の概念は非常に重要です。これらの概念は、脱臼した椎体の椎体と、その下にある椎体の椎体との関係によって決まります。

外側脊椎造影図において、前方に脱臼した椎体の尾側終板が、その下にある椎体の頭側終板と平行に位置する場合、言い換えれば、脱臼した椎体の尾側終板が、その下にある椎体の腹面に対して直角または直角に近い位置にある場合、または同様に、脱臼した椎体の腹面が、その下にある椎体の腹面と平行である場合、このような脱臼は滑り脱臼と呼ばれます。側方脊椎造影検査において、前方に脱臼した椎体の尾側終板が基底椎体の頭側終板に対して鋭角に位置する場合、またはこれに対応して、前方に脱臼した椎体の尾側終板が基底椎体の腹面に対して鋭角に位置する場合、または言い換えれば、脱臼した椎体が基底椎体の上に鋭角で垂れ下がっている場合、そのような脱臼は転倒脱臼と呼ばれます。滑り脱臼と転倒脱臼（亜脱臼）の理解の違いは、用語上のケーススタディではなく、基本的な実用上の重要な意味を持ちます。臨床診療では、滑り脱臼は、同じレベルで発生する転倒脱臼よりも重篤な神経障害を引き起こすことがよくあります。これは、これら2つの異なる脱臼形式では、損傷レベルでの脊柱管の変形の程度が異なるという事実によって説明されます。すべり脱臼では、脱臼した椎体が水平面内で前方に移動するため、転倒脱臼よりも脊柱管の前後径が大きく減少します。転倒脱臼では、脱臼した椎体の前部（椎体）が下降（pavnaniye）するため、脊柱管の後外側部を形成する椎弓である後部が上方に突出します。この場合、脊柱管の前後径に大きな減少はなく、脊柱管の内容物への影響も大幅に軽減されます。

バーンズ（1948）は、前方変位を伴う屈曲損傷（脱臼、骨折脱臼）は、関節突起の骨折が同時に発生しない限り、通常は脊柱管の重大な変形にはつながらず、したがって重度の神経障害につながることはないことを証明しました。

屈曲機構が強ければ、脱臼した椎骨は前方に変位するため、通常は前方脱臼が発生します。屈曲・回旋機構が強ければ、片側脱臼または回旋脱臼が発生する可能性があります。

上記のすべての種類の変位は、椎骨の様々な要素の骨折と併発する可能性があります。最も頻繁に発生するのは、下にある椎骨の関節突起と椎体骨折であり、弓状骨折はそれほど多くありません。直接的な損傷メカニズム、または間接的および直接的な損傷メカニズムの組み合わせにより、棘突起骨折が発生する可能性があります。滑膜椎間関節領域に変位が生じ、同じレベルの椎骨の骨折を伴う場合、私たちは骨折脱臼について話す方が適切だと考えています。

骨折脱臼はより深刻な傷害であり、単純な脱臼よりも骨の椎骨を元に戻すのがより困難です。

III-VII頚椎の亜脱臼の症状

III-VII頸椎領域の亜脱臼の臨床症状には、通常、頸部の痛みや可動域制限などの訴えが含まれます。これらは動きによって悪化することがあります。多くの場合、患者は「カチッ」という音が聞こえたと訴えます。このような亜脱臼、特に片側性の亜脱臼は、自然に治ることがよくあります。その後、対照脊椎造影検査では変位は認められません。客観的検査では、頭部の強制的な姿勢、損傷部位の局所的な痛みや腫れが明らかになることがあります。筋痙攣が起こることもあります。亜脱臼を伴う神経根障害や脊椎障害は比較的まれです。棘間腔は通常、拡大しません。

上位亜脱臼の場合、臨床症状はより顕著になります。上記の症状に加えて、両側上位亜脱臼の場合、変位した椎骨の棘突起の突出、変位した椎骨と下部の椎骨間の棘突起間隙の拡大、そして脊椎の軸方向の変形が明確に現れます。頭部は顎が胸に近づくような無理な姿勢となり、動きが著しく制限され、痛みを伴います。上位亜脱臼の場合、変位レベルとその下の両方で、脊柱根の刺激や圧迫の症状がより多く見られます。脊椎の症状も観察されることがあります。

III-VII頸椎脱臼の症状

頸椎の完全脱臼は亜脱臼よりも重篤な損傷です。前述のように、脱臼は関節および靭帯装置に深刻な損傷を引き起こします。通常、脱臼は椎間関節における関節突起の関節面の完全な逸脱を伴います。

脱臼中に、上にある椎骨の後下関節突起が下にある椎骨の上前関節突起から前方に移動する場合、そのような変位は連結といい、そのような脱臼は連動脱臼と呼ばれます。連動脱臼は片側性または両側性の場合があります。一方の関節突起がもう一方の関節突起の後ろに重なり合う部分は、部分的または不完全な場合があります。上にある椎骨の後下関節突起の頂点が下にある椎骨の弓状根の上面に達し、それに接している場合は、完全脱臼となります。一部の研究者は、関節突起のこの最後の極端な変位のみを連結とみなし、そのような脱臼のみを連動脱臼と呼びます。片側性の連動脱臼の方が一般的です。

片側性インターロッキング脱臼の臨床像には、特に特徴的な所見はありません。臨床データに基づくと、脱臼と亜脱臼の鑑別は通常困難です。場合によっては、頭位が診断に役立つことがあります。片側性インターロッキング脱臼または完全脱臼では、亜脱臼とは異なり、頭部は損傷側へ傾き、反対側へは傾きません。顎は健側を向きます。頭位は真性斜頸に類似します。頸部痛はよく見られますが、軽度である場合もあります。頸筋の緊張が認められる場合があります。両側性脱臼では、屈曲がより顕著になり、頸部の伸展は制限されます。

最近の症例では、転位部位の局所的な疼痛および腫脹が認められる場合がある。神経根症状は非常に一般的である。脊髄圧迫を示唆する症状も発現する場合がある。脊髄圧迫の症状は、椎体転位の結果として脊柱管が変形し、その矢状径が狭小化した場合に生じる。脊髄圧迫は、断裂した椎間板の塊または脊柱管内に転位した血液の滲出により脊柱管の前後径が減少することによっても生じる可能性がある。両側連動脱臼では、脊柱管の前後径の減少は片側性の場合より顕著である。したがって、特に脊髄予備能が不十分な症例では、両側連動脱臼の脊椎障害はより強く発現し、より持続性かつ重篤となる可能性がある。片側性インターロッキング脱臼では、脊椎障害は非対称で、インターロッキング側でより顕著になります。神経根現象は椎間孔の変形により生じます。神経根現象は片側性脱臼と両側性脱臼の両方でよく見られます。

片側連結脱臼の場合、臨床症状が非常に弱く現れるため、患者が医師の注意をその症状に集中させない可能性があり、積極的に特定する必要があることを覚えておく必要があります。

頸椎脱臼のX線診断は非常に重要であり、多くの場合、決定的な判断材料となります。通常、後方および外側からの脊椎造影検査によって正しい診断を確定することができます。場合によっては、3/4斜位からの脊椎造影検査が有効なこともあります。作成された脊椎造影検査は、疑わしい診断を確定するだけでなく、関節突起の癒着の程度、併存骨折の有無、そして既存の損傷に関するその他の多くの詳細を明らかにすることを可能にします。

片側性インターロッキング脱臼の場合、脱臼した椎体の棘突起は、通常、後方脊椎造影検査においてインターロッキング側へ変位します。脱臼した椎体は、基底椎体の椎体に対して側方屈曲および軽度回転の位置にある場合があります。外側脊椎造影検査では、片方の滑膜関節部に変位が認められます。これは、脱臼した椎体の後下関節突起が、基底椎体の前上関節突起より後方に位置する（正常の場合に通常見られる）のではなく、前方に変位し、後面が基底椎体の前上関節突起の前面に接触している状態です。

両側性インターロッキング脱臼の場合、後方脊椎造影では、椎間板によって形成される椎間X線ギャップが、脱臼した椎体の前後縁の変位によって狭まっているか、完全に閉塞していることが観察されます。外側脊椎造影では、両側の滑膜関節に前述の変化が観察されます。

III-VII頚椎の亜脱臼の治療

III-VII頸椎の新鮮な亜脱臼の治療は、通常、特に困難を伴うことはありません。亜脱臼の程度が軽度であれば、頸椎を伸展位にする徒手整復、または後方に牽引するグリッソンループを用いた牽引のいずれかによって、比較的容易に整復できます。この整復法では、患者を仰向けに寝かせ、肩甲骨の下に高さ10～12cmの平らなオイルクロス枕を置きます。グリッソンループからのケーブルは、ベッドの頭側に固定されたブロックの上に掛け、下向きに開いた角度になるようにします。

片側亜脱臼の場合、変位した椎骨の既存の回転を考慮する必要があり、整復の過程で伸展に加えて逆回転も考慮する必要があります。

片側亜脱臼および脱臼の整復における脱臼矯正法は、1882 年に Kocher によって提案されました。これは、亜脱臼または脱臼側のグリソンループのストラップを、反対側の健康な側のストラップと比較して短くすることで実現されます。

合併症のない亜脱臼や軽度の疼痛症候群の場合、患者は麻酔なしでも容易に整復に耐えることができます。

上位亜脱臼の整復も同様の方法で行います。この種の亜脱臼を整復する際は、整復中に上位亜脱臼が完全な脱臼に変化しないよう、特に注意深く慎重に行う必要があります。

固定期間は亜脱臼の種類によって異なりますが、1～3ヶ月です。固定はギプス製のシャンツカラーで行いますが、場合によっては頭胸包帯も使用します。その後、取り外し可能な整形コルセットを1～2ヶ月間装着し、マッサージ、理学療法、運動療法を行います。作業能力は、患者の職業に応じて回復します。椎間板損傷に伴う合併症の可能性を考慮すると、これらの損傷を軽微なものと見なすべきではありません。

亜脱臼が自然に整復した場合は、痛みや腫れのある部位に麻酔（0.25%ノボカイン溶液10～30ml）を投与し、綿ガーゼ製のシャンツカラーを7～10日間装着します。激しい痛みや筋痙攣がある場合は、グリソンループに少量の重り（2～4kg）を付け、7～10日間牽引することをお勧めします。

頸椎の完全脱臼の治療

これらの脱臼の治療は、亜脱臼の治療に比べてより困難で複雑な作業です。これらの患者の治療に着手する外傷外科医は、頸椎の正常解剖およびX線解剖に関する十分な知識を有し、脱臼によって脊椎造影写真に映し出された変化を的確に理解し、的確に対処できなければなりません。また、椎骨の各要素間に生じた異常な関係を明確にイメージし、変位のメカニズム、そして脊椎、脊髄とその根、そして椎骨動脈間の容積関係を深く理解する必要があります。これにより、既存の変位を解消するために必要な操作を、意識的かつ自信を持って行うことができます。

頸椎脱臼の治療は、整復とそれに続く固定から成ります。整復は、脱臼した椎骨を正常化するだけでなく、神経根と脊髄の圧迫を解除します。状況によっては、神経根と脊髄の減圧が優先されますが、いかなる状況においても、脱臼治療における整形外科的側面を軽視すべきではありません。

最も困難なのは、連続した脱臼の整復です。このような症例では、脱臼した椎骨の整復は、脱臼した椎骨の上方に位置する椎骨（脱臼した椎骨）の前方に脱臼した後下方関節突起を、下方に位置する椎骨の前上方関節突起の頂点を越えて後方に転位させ、下方に転位させる場合にのみ可能です。

脱臼した頸椎の整復は、即時整復、持続牽引、手術の 3 つの方法で行うことができます。

頸椎脱臼の徒手整復法はヒポクラテスによって行われました。ヒポクラテスは頸椎脱臼を外傷性脊柱後弯症の一種と捉え、既存の脊柱後弯症を除去することで治療しようとしました。この目的のため、助手が頭部を牽引し、医師は足で脊柱後弯症の頂点を圧迫することで、既存の変形を除去しようとしました。この「治療」手技の間、患者はうつ伏せの姿勢でした。アルバートによると、中世では、頸椎脱臼の整復における牽引は、患者の髪の毛と耳を牽引する一段階牽引によって行われていました。後世には、頸椎脱臼を整復するために、椅子に座った患者の頭の後ろから牽引が行われるようになりました。ホッファはこの整復法を「軽薄な方法であり、患者の命を危険にさらす危険な行為」とみなしました。

1930年代には、徒手整復法が広く普及しました。特に、ブルックス（1933）はこれを広く用いました。その後、この整復法は重篤な神経障害の報告により人気を失いましたが、その後も定期的に再検討されました。1959年、バーケル・デ・ラ・サッチャーは、頸椎脱臼の治療において徒手整復法が最適な方法であると述べ、エヴァンス（1961）も再びこれを推奨しました。1966年、V・P・セリバノフは、閉鎖性頸椎脱臼の治療において徒手整復法が成功したことを報告しました。

脱臼した頸椎を徒手整復する方法はいくつかありますが、最も注目すべきは、100年以上前にヒューザー氏によって提唱されたヒューザー法です。

グーターの方法は、主に次の 3 つの点に基づいています。

• 脊椎の長軸に沿って頭の後ろで牽引する。
• 脱臼が発生した側とは反対側への外側屈曲により、変位したレベルで支持点が形成される。
• 脱臼方向への頭と首の回転。

したがって、片側の亜脱臼や脱臼の場合は整復が行われます。

両側の亜脱臼および脱臼の場合、このような手技は交互に繰り返されます。通常、片側をまず「健側」とします。脱臼の整復はてこの原理に基づいているため、「てこ式」とも呼ばれます。

Güther 法による手動一段階整復法は、環椎の回転亜脱臼、C3-C4 椎骨の片側および両側の亜脱臼および脱臼に使用されます。

患者は仰向けに寝かされます。頭と首は整復台から出ており、介助者の手で支えられています。整復台の高さは80～85cmです。軽度の痛みの場合や小児の場合は麻酔は行いません。成人で痛みが強い場合は、0.25～0.5%ノボカイン溶液5～10mlを、後方から椎体変位レベルの椎体傍組織に注入することで局所麻酔を行います。麻酔の使用は、患者の制御不能による既知のリスクを伴います。BraakmanとVinkenは、頸椎変位の動的整復には、弛緩麻酔を使用することを推奨しています。

整復の第一段階。患者は仰臥位で整復台に横たわります。患者の体はベルトまたはフランネルストラップで整復台に固定されます。整復台は、患者が横たわっている間、あらゆる方向からアクセスできるように設置されます。整復を行う外科医は、整復台の頭側、患者に面して立ち、助手は健側に立ちます。グリソンループが患者の頭部に固定されます。グリソンループの延長ストラップは、整復を行う外科医の腰背部に固定されます。外科医は両手のひらで患者の頭部の側面を掴みます。体を後方に傾けることで、グリソンループのストラップを締め付け、患者の頭部と首を脊椎の長軸に沿って牽引します。牽引力は3～5分かけて徐々に増加していきます。

整復の第2段階。助手は、患者の健側頸部側面を、手のひらの上端が損傷レベルに一致するように掴みます。助手の手のひらの上端は、てこ作用を行うための支点となります。脊椎長軸方向の牽引を止めずに、外科医は患者の頭部と、助手の手のひらの上端より上に位置する頸部を健側に向けて外側傾斜させます。助手の手のひらの上端は、損傷より上に位置する頸部を外側傾斜させるための支点となります。

整復の第3段階。脊椎の長軸方向の牽引を止めず、健側への頭部と頸部の傾斜を解消することなく、外科医は患者の頭部側面に両手を置き、損傷部位より上に位置する頭部と頸部を脱臼側に回転させます。

患者の頭部を正常な位置に戻します。コントロール脊椎造影検査を実施します。コントロール脊椎造影検査で既存の変位が消失していることが確認されれば、整復は完了です。整復が見られない場合は、上記の手順をすべて繰り返します。

両側脱臼の場合は、まず片側、次に反対側の順に整復を行ないます。

整復後、頭胸部ギプスによる固定を行います。環椎の回旋亜脱臼の場合は、ギプスまたはソフトシャンツカラーによる固定に限定されます。固定期間は、損傷の性質、部位、および患者の年齢によって異なりますが、1.5～4ヶ月です。

整復の 3 段階中、脱臼した椎骨の後下関節突起は次のような変化を経ます。整復の第 1 段階 (長軸に沿って脊椎を伸張する) では、脱臼した関節突起の頂点の間に分離が生じます。整復の第 2 段階 (健側への外側傾斜) では、伸張によって生じた分離がいくらか拡大し、最も重要な点として、脱臼した椎骨の後下関節突起が、その下にある椎骨の前上関節突起の外側に移動します。整復の第 3 段階 (脱臼方向への回転) では、脱臼した椎骨の後下関節突起が半円を描いて、その下にある椎骨の前上関節突起の後ろに位置します。

頸椎脱臼の整復方法として牽引が最も広く用いられています。しかし、実際の経験から、この方法は、損傷の性質、椎体の変位の種類と程度、そして損傷の結果として生じた変位した椎体間の新たな異常な関係を明確に把握しないまま用いられることが多いと言えます。これは、文献で報告されている治療結果が不十分なケースが多数あることの理由と考えられます。同時に、特定の種類の頸椎変位に対してこの整復法を正しく用いることで、非常に満足のいく結果が得られる場合もあります。牽引は、グリソンループと頭蓋骨による骨格牽引の両方によって行うことができます。グリソンループを用いた牽引は患者にとって非常に不便であり、患者の耐容性が低く、そして最も重要なことに、必要な大きさの負荷を長期間にわたってかけることができないため、脊椎に十分かつ必要な伸張効果が得られません。これらすべてにもかかわらず、医療機関ではグリッソンループ牽引が最も頻繁に用いられています。より効果的な頭蓋骨の骨格牽引は、医療ネットワークの外傷専門施設では、必要な器具が不足しているか、実際に適用できないか、あるいはこの方法の使用に対する不当な恐怖感から、それほど頻繁には用いられていません。

牽引による整復は、比較的小さな荷重を用いて数日間（持続牽引）かけて行うことも、大きな荷重を用いて数時間（強制牽引）かけて行うこともできます（Bohler, 1953）。BraakmanとVinken（1967）は、頭蓋骨への骨格牽引において10kg未満の荷重を用いた場合、頸椎の片側連結脱臼の整復は達成できなかったと報告している。一方、10kgを超える荷重を用いて数日間にわたる持続的な骨格牽引を行った場合、5人中2人の患者で整復が達成された。1957年、Rogersは、片側連結脱臼の5症例において持続的な骨格牽引は効果がなかったと報告している。ラマディエとボンバート（1964年）は、片側および両側の連結脱臼患者15名に対し、10kgの重りを用いた骨格牽引法を用いて整復を行ったが、整復に成功したのは15名中わずか8名であった。LGシュコルニコフ、VPセリバノフ、MNニキチン（1967年）によると、片側および両側の頸椎完全脱臼患者10名のうち、グリソンループ牽引法では整復に成功した者はおらず、亜脱臼患者113名のうち、良好な結果が得られたのは85名であった。AVカプラン（1956年、1967年）は、グリソンループ牽引法や骨格牽引法を用いた頸椎脱臼の整復の困難さと効果のなさを強調している。

グリソンループを用いた持続牽引は、頸椎の最近の亜脱臼の整復に使用できます。迅速な整復が達成できる場合、この方法は効果的です。牽引が長期間続くと、患者は一般的に牽引に耐えられなくなり、自発的に牽引を中止します。グリソンループは、頸部の軟部組織と血管を圧迫するため、必要な大きさの荷重をかけることができません。患者は食事や会話などを行うことができません。グリソンループ牽引は、整復よりも固定に適していると考えられます。頭蓋骨による骨格牽引の方がより効果的です。

頭蓋骨への骨格牽引の方法とその手順については、上記で説明しました。両側前方脱臼の場合、最大20kgの大きな荷重で牽引を行います。前方脱臼は通常、屈曲脱臼であるため、牽引は背中を開いた角度で行います。これを行うには、高さ10～12cmの高密度枕を患者の肩甲骨の下に置き、頭を少し後ろに倒します。荷重のかかったケーブルを掛けるブロックを、患者の胴体を通る前額面より少し下のベッドの頭側に固定します。片側脱臼の場合、脱臼側のグリッソンループのストラップを短くすることで回旋解除を行います。コントロール脊椎造影検査で、牽引中に変位した関節突起間の離開が確認された後、牽引面と方向をわずかに変更し、より水平方向へと変更し、荷重をわずかに軽減します。コントロール脊椎造影検査で整復が確認された後、頭蓋胸郭包帯またはシャンツカラー型包帯を装着します。

形成牽引は持続牽引と根本的に同じです。より短時間で、より大きな負荷を用いて行われます。短時間で負荷が増加します。脊椎造影検査による制御下で、持続牽引で説明した整復段階が順次実施されます。制御脊椎造影検査により、整復の各瞬間における変位した椎骨の位置をモニタリングし、負荷を増減したり牽引位置を変更したりすることで、整復中に調整を行うことができます。

III-VII頸椎の完全脱臼に対する徒手整復術後の固定は、頭蓋胸郭ギプスを用いて3～4ヶ月間行われます。その後の治療は、経験豊富な専門医の監督下で、理学療法、マッサージ、そして慎重な運動療法で構成されます。

III-VII頸椎の脱臼および骨折脱臼の外科的整復

この方法は、原則として、椎骨の亜脱臼が新鮮な場合には用いる必要はありません。完全脱臼、特に連結脱臼や骨折脱臼は、観血的整復が必要となる場合が多いです。

頸椎の複雑な損傷において、開放整復法と閉鎖整復法のどちらを用いるべきかという問題は、特に議論を呼んでいます。極端な意見としては、頸椎の変位を伴うあらゆる損傷は閉鎖整復法の対象となるべきという意見があり、もう一方では、頸椎の複雑な損傷はすべて脊柱管を広く開通させて再整復すべきだという意見もあります。どちらの方法にも長所と短所があります。脊柱管を広く開通させることは、必ずしも患者のその後の運命に無関係ではなく、複雑な損傷における閉鎖整復法は、患者の健康と生命に深刻なリスクをもたらす場合があります。外傷外科医の技量は、それぞれの患者に適した治療法を見つけることにあり、そのためには開放整復法と閉鎖整復法の両方を習得しなければならないのです。

特定の状況では、開腹手術による整復法の方が被害者にとってより優しく、危険性も少ないことは間違いありません。

この整復術は、変位した椎骨の整復にとどまりません。損傷した脊椎部分を確実に内部固定することが可能であり、また必要であるため、不安定な損傷の治療において極めて重要で大きな利点となります。さらに、適切な適応と必要に応じて、この術式は複雑な損傷における脊柱管の修正と脊柱管の内容物に対する必要な操作を可能にします。これらの2つの状況、つまり確実な内部固定と脊柱管の内容物の修正能力は、この術式治療の否定できない利点です。したがって、III-VII頸椎の脱臼および骨折脱臼の術的治療の可能性は、変位した椎骨の単純な整復にとどまらず、適切な適応があれば、脊柱管とその内容物の修正、整復、および内部固定を同時に行うことができます。

頸椎損傷に対する外科的治療の試みは、20世紀初頭に既に個々の医師によって行われていました。1916年、ミクスターとオスグッドは絹糸で頸椎の第1および第2の弓状部を結紮しました。しかし、この方法はここ15～20年でより広く使用されるようになりました。

頸椎損傷部の手術的整復および内固定法についてご説明します。内固定は、ワイヤー縫合、後方脊椎固定術、またはワイヤー縫合と後方脊椎固定術の併用によって行うことができます。

適応症: 顕著な不安定性を伴うあらゆる種類の損傷（その兆候の 1 つとして、ずれた椎骨の非常に容易な整復が挙げられます）、合併症のない損傷の場合または軽度の神経根症状および脊椎症状を伴う損傷の場合の非観血的整復の失敗、同じ椎骨の 2 つ以上の要素の損傷（弓部の骨折を伴う脱臼など）、椎骨の複数の損傷、複雑な損傷、進行性の神経障害および症状を伴う損傷。

手術前の準備、手術台での患者の姿勢、痛みの緩和は、後頭脊椎固定術の場合と同様です。

介入は、頭蓋骨に予備的な骨格牽引を適用しながらも実行されます。

手術的整復と後方固定の技術

皮膚、皮下組織、浅筋膜を、棘突起に沿って正中線に厳密に沿って線状切開で層ごとに剥離する。切開の高さと長さは、損傷の位置によって異なる。慎重に止血を行う。棘突起の先端まで伸びる項靭帯を創傷で露出させる。項靭帯は正中線に厳密に沿って剥離する。やすりとはさみを使用して、棘突起の先端を慎重に分離し、棘突起の外側表面と弓を骨格化する。この操作は、特に靭帯が断裂している場所や弓が骨折している場所では、最大限の注意を払って行う必要がある。骨折脱臼や脱臼の場合、前方スペースが大幅に拡大することがあり、3 cmに達することもあることを覚えておく必要がある。このような場合、部分的に断裂した黄色靭帯に覆われた硬膜が筋肉の下に露出しており、椎骨の後部要素の骨格化中に損傷を受けやすい。頸椎は非常に繊細で敏感な構造であり、大きな力に耐えられないことを覚えておく必要があります。損傷部位を扱うときは特に注意して慎重に行う必要があります。熱い生理食塩水に浸したガーゼで創傷をタンポナーデして、慎重に止血を行います。筋肉を分離して動かすと、損傷領域全体がはっきりと見えるようになります。通常、上にある棘突起は上方および前方に変位しています。片側脱臼では、棘突起も側方に偏向し、棘間裂がくさび形になることがあります。黄色靭帯と棘間靭帯が断裂しています。脊柱間欠損部では、断裂した黄色の靭帯の下に灰青色の硬い仮骨膜が見られ、脈動の有無で容易に判別できます。仮骨膜は血液に浸した硬膜外組織に覆われ、濃いチェリー色を呈している場合もあります。しかし、脈動が弱い、あるいは全くない場合もあります。この場合、血栓と血液で固定された硬膜外組織に囲まれた硬膜が認識できないことがあります。脱臼を伴う両側弓部骨折の場合、弓部と棘突起は元の位置に留まるか、わずかに後方にずれていることもあります。

介入中に検出された損傷の性質、臨床データ、および適切な適応の有無に応じて、脊柱管の内容物に対して何らかの介入が行われます。適応がある場合は、まず椎弓切除術が行われます。

十分な根拠がない限り、椎弓切除術の長さを延長すべきではありません。また、変位した椎骨間の椎間腔を通して、硬膜外血腫や血栓を除去することも可能となります。

視認性を確保しながら、脱臼した椎骨を整復します。これは、まず脊椎を長軸方向に伸展させ、健側へ傾斜させ、伸展させ、脱臼部位へ回転させることによって行われます。牽引は、補助者が骨格牽引クランプを用いて行います。同時に、外科医は創傷部に器具を留置し、整復を行います。特に、関節突起が互いに密着し、損傷や正常な解剖学的関係の破壊がないと誤解される可能性がある、連結脱臼の場合、整復は困難を極めます。整復には、まず第一に、発生した解剖学的変化を明確に把握すること、忍耐、十分な粘り強さ、そしてもちろん慎重さが外科医に求められます。関節突起の癒着を除去するには、細いノミを用いたてこの作用を利用することができます。

AV Kaplan がこのような脱臼の閉鎖整復の難しさを強調するのはまったく正しい。なぜなら、開放整復でも重大な困難を伴うことが多いからである。

特に古い連結脱臼の場合、関節突起の整復が不可能な場合があり、その切除が必要となることがあります。整復不可能な連結脱臼に対する関節突起の切除は、1905年にV.L.ポカティロによって初めて実施されました。転位した椎骨の整復が完了した後、脊椎の損傷部分を固定する必要があります。固定は、ワイヤー縫合、またはワイヤー縫合と脊椎後部の骨移植の併用によって行うことができます。

我々の見解では、古典的な意味での後方脊椎固定術（骨移植のみを用いる）は、不安定な損傷には不適切です。なぜなら、その安定化効果は後方骨ブロック開始後、すなわち術後4～6～8ヶ月後にのみ発揮され始めるからです。損傷後の最初の数ヶ月から数週間は、脊椎後部の癒合がまだ起こっていないため、古典的な後方脊椎固定術では脊椎の安定化効果を発揮しません。したがって、ワイヤー縫合、またはワイヤー縫合と脊椎後部の骨移植を組み合わせた、早期の一次的な「強固な」安定化が絶対に必要であると考えています。ワイヤー縫合には様々な方法があります。最も信頼性の高いのは、骨折した椎骨と隣接する2つの椎骨の棘突起を固定する8の字型ワイヤー縫合です。

このようなワイヤー縫合を行うには、細い錐または電動ドリルを使用して、脱臼した椎骨の棘突起基部とその上下の椎骨の前額面に直径0.5～1 mmのチャネルをドリルで開けます。 8の字型のステンレス鋼ワイヤを、作成したチャネルに通します。 縫合糸は、アーチの後ろにも適用できます。 後方複合脊椎固定術では、ワイヤー縫合の適用に加えて、脊椎の損傷部分の骨形成固定も行われます。 これを行うには、棘突起の基部と半アーチの隣接部分から緻密骨を除去し、海綿状の出血骨を露出させます。 これにより、骨移植片を配置するための床が準備されます。 腸骨翼の稜から採取した緻密海綿状の骨移植片を、形成された親床に配置します。

移植骨は、変位した椎骨の弓部とその上下1～2個の椎骨を覆うように配置する必要があります。骨移植に最適な材料は自家骨です。何らかの理由で自家骨の採取が望ましくない場合は、低温保存した同種骨を使用することができます。EG Lubensky氏が、凍結乾燥骨がこれらの目的に最適な材料であると述べていることには、いかなる場合も同意できません。

棘突起の両側に骨移植片を固定した後、ワイヤー縫合を行い、慎重に止血を行います。その後、創部に重層縫合を施し、抗生物質を投与します。その後、無菌包帯を巻きます。

脊椎の椎弓切除部分の脊椎固定術には、いくつかの特殊性があります。1～2個の椎弓を除去する場合、関節突起が温存されていれば、その手法は上記と変わりません。より広範囲の椎弓切除の場合、後方脊椎固定術は技術的に困難で、移植片が骨組織に接触せず骨吸収が起こることが多いため、効果がないことがよくあります。移植片を配置するための床は、関節突起領域の椎弓根に形成され、そこに移植片が配置されます。このような場合、横突起の基部に密着させる必要があります。椎骨動脈が近くにあることを念頭に置き、損傷しないようにする必要があります。

その後、後方脊椎固定術の失敗が判明し、脊椎が安定しない場合は、第二段階として前方脊椎固定術が行われます。手術中は、出血は迅速かつ完全に補填されます。

手術直後の数日間、患者のケアは後頭脊椎固定術で説明した術後ケアとほとんど変わりません。

脱臼に対する介入の場合、頭蓋牽引は術後3～4日目に中止できます。骨折脱臼および脱臼に対する介入後、椎体に重大な損傷がなく、固定の信頼性に自信がある場合は、ギプス固定を行わないことも可能です。疑わしい場合は、外固定の最も確実な方法は、1.5～4ヶ月間固定する頭蓋胸郭ギプス固定です。

外来治療のために退院できる時期は、脊髄および脳の併発損傷の有無によって異なります。これらの損傷がない場合、12～14日目には外来治療のために退院できます。

頭蓋骨の骨格牽引により、既存の変位は比較的容易に矯正されましたが、望ましい位置を維持することは不可能でした。そのため、後方複合脊椎固定術を行うことが決定され、8日目に施行されました。