家族性大腸腺腫症

家族性大腸腺腫症は、大腸に多発性ポリープが発生し、40歳で大腸癌を発症する遺伝性疾患です。通常は無症状ですが、便潜血反応がみられることがあります。診断は大腸内視鏡検査と遺伝子検査によって確定されます。家族性大腸腺腫症の治療は大腸切除術です。

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家族性大腸腺腫症の原因は何ですか?

家族性大腸腺腫症（FAP）は、大腸と直腸の内側に100個以上の腺腫性ポリープが出現する常染色体優性疾患です。この疾患は8,000人から14,000人に1人の割合で発症します。15歳では患者の50%に、35歳では95%にポリープが認められます。治療を受けない患者のほぼ全員が40歳までに悪性腫瘍を発症します。

患者は、良性病変および悪性病変を含む様々な腸管外症状（以前はガードナー症候群と呼ばれていました）を呈する場合もあります。良性病変には、デスモイド腫瘍、頭蓋骨または下顎骨の骨腫、消化管の他の部位の脂腺嚢胞および腺腫などがあります。十二指腸（5～11%）、膵臓（2%）、甲状腺（2%）、脳（髄芽腫<1%）、肝臓（5歳未満の小児の0.7%に発生する肝芽腫）の悪性腫瘍のリスクが高くなります。

びまん性家族性ポリポーシスは、粘膜上皮に発生する多発性（数百個程度）のポリープ、病変の家族性、そして消化管全体にわたる病変の局在という典型的な三徴を呈する遺伝性疾患です。この疾患は、ポリープの悪性化の結果として、必然的に癌を発症することで終結します。

びまん性（家族性）ポリポーシスの症状

家族性大腸腺腫症の患者の多くは症状がありませんが、通常は潜在性の直腸出血が時々観察されます。

家族性大腸腺腫症の分類

ポリポーシスには多くの分類法があります。海外ではVS・モルソン（1974）による分類法が一般的で、腫瘍性（腺腫性）、過誤腫性（若年性ポリポーシスおよびポイツ・ジェガース性ポリポーシスを含む）、炎症性、分類不能型（多発性小ポリープ）の4つのタイプに分類されます。非特異性潰瘍性大腸炎やクローン病など、偽ポリープの形成を伴う疾患をびまん性ポリポーシスとして分類することは、真性ポリープとは関連がないため、異論があります。

国内文献では、VD Fedorov、AM Nikitin（1985）による分類が広く普及しており、形態学的変化だけでなく、疾患の進行段階も考慮されています。この分類によれば、ポリポーシスは増殖性びまん性、若年性びまん性、過誤腫性の3つの形態に区別されます。

増殖性びまん性ポリープ症（ポリープにおける増殖過程の蔓延）は、3つの段階に分けられ、癌の発生に至るまでの病態を追跡することができます。この患者群では、ポリープの悪性度が最も高くなります。ステージI（過形成性または粟粒性ポリープ症）では、粘膜に微小な（0.3cm未満）ポリープが点在し、組織学的には、変化のない粘膜を背景に、濃色上皮と形成中の大型腺の集合体を持つ単一の陰窩が検出されます。上皮が増殖するにつれて、より大きな陰窩の集合体が増殖過程に関与し、ポリープが形成されます。ステージII（腺腫性ポリープ症）では、最大1cmの大きさの典型的な管状腺腫が形成され、ステージIII（腺乳頭腫性ポリープ症）では、典型的な管状絨毛腺腫および絨毛腺腫が形成されます。ステージIのポリープの悪性度は17%、ステージIIIでは82%でした。悪性度は1つのポリープに発生することもあり、多くの場合、複数のポリープが同時に発生します。

若年性びまん性ポリープ症では悪性腫瘍が認められる頻度ははるかに低く（20％以下）、ポイツ・イェガース症候群では孤立した症例として認められます。

形態学者は、びまん性ポリープ症の診断、あるいは亜型の命名において、特に困難に直面します。なぜなら、一人の患者が過形成性から若年性まで、あらゆる亜型を併発している可能性があるからです。「優勢な」ポリープに基づいて診断を行うことが推奨されます。この場合、過誤腫性または若年性の亜型ポリポーシスの患者に癌が診断されることがあります。これらの症例では、若年性および過誤腫性ポリープの中に孤立して存在する管状腺腫または管状絨毛腺腫に悪性腫瘍が発生するか、混合ポリープ内の腺腫性領域に悪性腫瘍が発生します。

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家族性大腸腺腫症の診断

大腸内視鏡検査で100個以上のポリープが検出された場合、診断が確定します。診断には、特定の遺伝子変異を特定するための遺伝子検査が必要であり、その遺伝子変異は第一度近親者に存在している必要があります。遺伝子検査が受けられない場合は、近親者は12歳から毎年S状結腸鏡検査を受け、10年ごとに検査頻度を減らしていく必要があります。50歳までにポリープが検出されない場合、検査頻度は悪性腫瘍の平均的なリスクを持つ患者と同じ頻度に設定されます。

家族性大腸腺腫症の患者を持つ親を持つ子どもは、出生から 5 歳まで毎年血清胎児タンパク質値を測定し、可能であれば肝臓超音波検査を行って肝芽腫のスクリーニングを受ける必要があります。

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びまん性（家族性）ポリポーシスの治療

診断が確定した場合は、結腸切除術が適応となります。回腸瘻造設を伴う直腸結腸全摘出術、または回腸肛門嚢造設を伴う直腸切除術は、癌のリスクを排除します。回腸直腸吻合を伴う結腸亜全摘出術（直腸を残し、結腸の大部分を切除する）を行った場合は、残存直腸を3～6ヶ月ごとに検査し、新たに発生したポリープは切除または電気焼灼する必要があります。アスピリンまたはCOX-2阻害薬は、新規ポリープの発生率を低減するのに役立つ場合があります。新規ポリープの発生が急激に、または多数発生する場合は、直腸を切除し、永久回腸瘻造設を行う必要があります。

結腸切除術後、胃と十二指腸のポリープの数（種類を問わず）に応じて、4年間にわたり6ヶ月ごとに上部消化管内視鏡検査を受ける必要があります。また、必要に応じて甲状腺の身体検査と超音波検査を毎年受けることも推奨されます。