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肩の痛み
記事の医療専門家
最後に見直したもの： 04.07.2025
肩のあたりに徐々に痛みが生じる
頸椎レベルの変性疾患およびその他の脊椎疾患
頸椎の変性プロセスでは、明確に区別できる神経根性疼痛や感覚障害はまれにしか発生しません。同じことが、筋力低下や反射消失などの運動症状にも当てはまります。これは、症状が通常、脊髄根の圧迫の結果ではないという事実によって説明されます。痛みの原因は、感覚線維によって豊富に神経支配されている椎間関節であることが多いです。関連痛は肩部に発生します。この痛みはより拡散的に分布し、分節的な感覚障害や運動障害（消失症状）はありません。首の動きは制限されますが、必ずしも痛みを引き起こすわけではありません。肩の動きは自由です。肩の動きの制限は、近位腕の固定による関節包の二次的なしわによって発生する可能性があります。
痛みの原因は、関節リウマチ、強直性脊椎炎、骨髄炎など、脊椎の他の病気である可能性があります。
頸部髄外腫瘍
変性脊椎病変とは対照的に、髄外腫瘍は、症例の半数以上が後根から発生する神経鞘腫であるため、病気のかなり早い段階で対応する神経根を損傷する傾向があります。髄膜腫は主に女性に発生し（95％）、脊髄の後面に局在することがよくあります。肩部に根性痛があり、咳をすると痛みが増します。感覚障害と反射の変化は、病気の早い段階で発生します。1つまたは2つの神経根の関与を検出することは非常に重要です。なぜなら、脊髄自体の損傷の兆候が現れる前に診断を確定する必要があるからです。損傷は不可逆的である可能性があります。電気生理学的検査には、高度なスキルと経験が必要です。X線では病理学的変化が明らかにならないことがあります。脳脊髄液分析、神経画像検査、CT脊髄造影が必要です。
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パンコースト腫瘍
腕神経叢下部の神経支配領域、すなわち腕尺側から手にかけての痛みは、病気のかなり進行した段階で発生します。患者が同側ホルネル症候群を有する場合、通常は「パンコースト腫瘍」と診断する以外に選択肢はありません（脊髄空洞症を除く）。
脊髄空洞症および髄内腫瘍
脊髄空洞症の初期症状は、肩部の根性痛である場合があります。これは、脊髄の空洞が脊髄の外側角（末梢交感神経節前部）と後角（脊髄への分節感覚情報の進入領域）の両方を圧迫するためです。通常、痛みは1つまたは2つの分節に限定されるのではなく、腕全体に拡散して生じます。この段階では、病変と同側の顔面半部、同側肩、および腕近位部に、同側中枢性ホルネル症候群と発汗麻痺が観察されることがあります。
他に考えられる診断として、髄内腫瘍があります。通常は良性です。脊髄空洞症と髄内腫瘍のいずれにおいても、予後を予測する鍵は早期診断です。脊髄空洞症と髄内腫瘍のいずれにおいても、前角損傷による分節性筋萎縮、錐体路損傷による痙性対麻痺、あるいは特徴的な痛覚および温度感覚の喪失を伴う横断性脊髄損傷が既に認められる時点で診断が下された場合、脊髄損傷は既に不可逆的です。神経画像検査は必須であり、できれば脊髄造影検査と組み合わせて実施することが推奨されます。
肩関節の関節症
肩関節症では、感覚障害や運動障害を伴わずに、肩関節周辺や腕の近位部に反射痛が生じることがあります。特徴的な症状として、肩関節の可動域が徐々に制限され、腕を外転させる際に痛みが生じることが挙げられます。
その他の症状（病因は同様）：肩手症候群、肩上顆症。
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腕神経叢病変
外傷、腫瘍浸潤、放射線神経叢障害、および肩領域の痛みを伴う可能性のあるその他の疾患には、斜角筋症候群（腕神経叢を形成する 4 つの下部頸脊髄神経は椎間孔から出ると、まず前斜角筋と中斜角筋の間の斜角筋間腔に位置する）、上部体幹症候群（第 V 頸神経と第 VI 頸神経）、中部体幹症候群（第 VII 頸神経）、下部体幹症候群（第 VIII 頸神経と第 1 胸神経）、およびその他の神経叢障害症候群があります。
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帯状疱疹後神経痛
帯状疱疹後神経痛は、脊椎の変性疾患に伴う疼痛症状と間違われることがよくあります。これは、患者の高齢化や、本来であれば診察後に行うべきX線検査が診察前に行われるという事実によって、より深刻化しています。帯状疱疹後神経痛の痛みは、脊椎骨軟骨症の痛みに比べてはるかに激しく、衰弱させるものであり、体を動かしたり咳をしたりしても変化しません。通常、既存のヘルペス性発疹の影響は、対応する部位に色素沈着が認められるという形で確認することができます。
肩甲上神経のトンネル神経障害
このまれな症候群は、通常、外傷を伴うか、自然発生的に発症します。肩甲骨上縁の深部痛が特徴です。肩を外転させると痛みが増強します。棘下筋と棘上筋の筋力低下が明らかになります。典型的な疼痛点は、神経圧迫部位に認められます。
局所心因性疼痛
最後に、患者は肩部に心因性の局所性疼痛を呈する場合があります。この症状は非常に一般的ですが、他の部位の心因性疼痛症候群と同様に、慎重に診断する必要があります。神経学的およびその他の研究方法による逸脱がないことは、局所性疼痛症候群の神経学的または身体的原因が存在しないことを完全に保証するものではありません。したがって、鎮痛効果のある抗うつ薬の処方と並行して、動態観察、定期的な反復検査と診察、精神状態の分析、客観的な病歴（近親者から収集した病歴など）の実施が推奨されます。
肩の痛みは、前斜角筋症候群、小胸筋症候群、後頸部交感神経症候群、頸動脈解離、頸動脈痛、頸静脈孔腫瘍、咽頭後腔感染症、皮膚および皮下組織疾患、片麻痺（凍結肩症候群の一種）、ならびにその他の疾患（多発性筋炎、リウマチ性多発筋痛、骨髄炎、線維筋痛症、鎖骨下動脈閉塞症）でも発生することがあります。しかし、これらの疾患は疼痛症候群の形態が大きく異なり、特徴的な臨床所見が加わることで鑑別が困難となります。
肩の鋭い痛み
肩関節周囲炎
「凍結肩」という用語は通常、肩関節の病変が徐々に進行する末期に最も多く発症する症状群（肩関節周囲炎症候群）を指すために使用されます。このような場合、肩関節のX線検査では、関節炎および／または関節包外側部のカルシウム沈着が明らかになります。しかし、この症候群は急性期に発症することもあり、肩の痛みと腕の関連痛が現れ、患者は肩関節の動きを避けざるを得なくなります。頸部の動きは痛みに影響を与えないか、わずかに増強する程度で、脳脊髄液圧の上昇も痛みの強さに影響を与えません。腕を外転させると、激しい痛みと肩甲帯の筋の反射性収縮が起こります。この状態では、運動機能の検査が非常に困難です。深部反射は低下しておらず、感覚障害もありません。このような臨床像の根底には、しばしば筋筋膜症候群が存在します。
この場合、トリガーポイントはまず肩甲下筋に認められることが多く、その後、大胸筋、小胸筋、広背筋、上腕三頭筋（他の筋肉に認められる頻度は低い）に認められます。肩関節の動きは、痛みと筋痙縮によって制限されますが、この場合、これは疼痛反応の一部です。痙縮した筋の腱や組織に二次的な変化が生じる可能性があります。
神経痛性上腕筋萎縮症（パーソネージ・ターナー症候群）
この病気は急性に発症します。通常、利き手（ほとんどの場合、右手）が侵されます。若い男性に多く見られます。主な症状は、肩部と腕の近位部に生じる激しい痛みで、前腕の橈骨面から親指まで広がることがあります。発症から数時間後、または2日目には、肩甲帯の筋力低下と腕の動きに伴う痛みにより、肩の動きが制限されます。椎間板ヘルニアを除外するための重要な鑑別診断基準は、首の動きによる痛みの増強がないことです。
筋力低下の程度は、発症後1週間が経ち、痛みが鈍くなる頃に評価できます。神経学的所見では、腕神経叢上部の運動線維の損傷の症状が認められます。ほとんどの患者は、三角筋、前鋸筋、棘上筋の麻痺がみられます。上腕二頭筋が影響を受ける場合もあります。まれに、鋸筋や横隔膜など、1つの筋肉のみに麻痺がみられる場合もあります。筋萎縮の急速な進行が特徴です。反射は通常は保たれますが、場合によっては上腕二頭筋の反射が低下することがあります。感覚障害（一時的な疼痛を除く）はないか、あってもごくわずかです。これは、腕神経叢の患部には主に運動線維が含まれているためです（腋窩神経は例外で、その神経支配領域は肩上部の外側にあり、手のひらの面積に匹敵します）。
神経伝導速度を観察すると、腕神経叢に沿った興奮伝導の遅延が明らかになります。発症後2週目末までに、筋電図検査で関与する筋の脱神経徴候が明らかになります。この疾患では脳脊髄液に変化が認められない場合が多いため、特徴的な臨床像が認められる場合は腰椎穿刺は不要です。予後は良好ですが、機能回復には数ヶ月かかる場合があります。病態は完全には解明されていません。
外側頸椎椎間板ヘルニア
頸椎椎間板ヘルニアの形成には過度の負荷は必要ありません。変性過程に関与する線維輪は非常に薄く、その破裂は自然に起こる場合もあれば、腕を伸ばすといったごく普通の動作中に起こる場合もあります。患者は神経根性疼痛を呈します。最も診断的な価値を持つのは、頭を痛みのある側に軽く前傾させた固定姿勢です。首の動き、特に腕を伸ばす動きは、腕の動きよりも痛みを伴います。
病気の急性期（患者がまだ急性の痛みに少なくとも部分的に適応できていない段階）での腕の反射検査は通常、ほとんど情報がありません。同じことが感覚検査にも当てはまります。EMG検査では異常はありません。脊椎の変性変化はレントゲン写真では検出されない場合があり、椎間高の減少は必ずしもすべての症例で予測されるわけではありません。神経画像診断法（CTまたはMRI）では、椎間板の突出または脱出が明らかになることがあります。頸管の後外側角における頸神経根の圧迫、または脊髄自体の圧迫を検出することは非常に重要です。これは、損傷の推定レベル以下の四肢からの深部反射の増加と体幹の感覚障害として臨床的に現れます。一部の患者では、ブラウン・セカール症候群の臨床像が見られます。
頸椎転移病変
頸椎転移の場合、比較的長期間の局所疼痛の既往がない状態で肩部に急性の根性疼痛が生じることは稀です。既往歴に局所疼痛の既往歴が認められる場合、脊椎の変性疾患の兆候と誤診されることがよくあります（よくある誤りです）。
病歴と神経学的状態の評価のみに基づいて正しい診断を下すことは、最初からほぼ不可能です（！）。症状は椎間板形成過程の症状と非常に類似しています。転移性損傷の可能性を示す確かな指標として、分節障害の程度が挙げられます。頸椎第6節より上に位置する椎間板ヘルニアは非常にまれです。臨床検査は有用な情報を提供しますが、腫瘍過程の転移段階においてESR値が正常である症例はどの医師も知っています。最も有益なのは神経画像検査とX線検査であり、その結果に基づいて必要に応じて脊髄造影検査を実施します。脊髄造影検査は神経画像検査と組み合わせて実施するのが便利です。患者が脊髄の完全な横断病変を有さない場合は、腫瘍過程の主要な局在を探すのに時間を無駄にすべきではありません。患者は外科的介入を受けることが示唆され、一方では脊髄の減圧を可能にし、他方では組織学的検査のための材料を採取することができます。
頸椎の炎症性疾患
脊椎炎は比較的まれな病態です。脊椎炎は肩部に局所痛および関連痛を引き起こします。診断はX線検査または神経画像診断に基づいて行われます。椎間板炎は、椎間板ヘルニアの外科的治療の結果として生じる場合があります。患者は脊椎のあらゆる動きに伴う痛みと、関連した根性痛を経験します。通常、脊柱の患部の反射性固定を除き、神経学的状態に変化はありません。診断はX線検査に基づいて行われます。
硬膜外膿瘍の約15%は頸部レベルで発生します。硬膜外膿瘍の臨床症状は非常に顕著です。患者は耐え難い急性疼痛を経験し、脊柱が動かなくなります。脊髄圧迫の症状は急速に進行し、比較的軽度な神経根症状と重なります。臨床検査では、顕著な「炎症性」変化、すなわちESRの著しい上昇が認められます。病変の局在レベルを臨床的に判断することが困難であるため、神経画像検査の実施は困難です。最良の方法は、検査のために脳脊髄液を採取できる脊髄造影検査と組み合わせたCT検査です。腫瘍やリンパ腫によって硬膜外圧迫が引き起こされる稀な症例では、脳脊髄液の細胞診が重要な情報を提供します。
帯状疱疹
発症後3～5日間は、特定の部位に水疱性の発疹が全く見られない場合、この段階では神経根性疼痛のみが現れるため、帯状疱疹の診断は困難、あるいは不可能です。肩部の痛みは通常、皮膚の火傷のような灼熱感を伴います。痛みは持続的で、動きや脳脊髄液圧の上昇（例えば咳をしたとき）によって増悪することはありません。発症後1週間が経つ頃には、皮膚の発疹による診断は容易になります。まれに、深部反射の消失や分節性麻痺といった運動野の喪失の症状が現れる場合があります。
「むち打ち症」
この頸椎損傷は、自動車事故において、走行中または停止中の自動車が、より高速で走行する自動車に追突された際に発生します。低速走行中の自動車は、まず急加速し、その後急減速します。これにより、乗員の頸部は過伸展（過伸展損傷）状態となり、その後すぐに過度の屈曲へと移行します。これにより、主に椎間関節と靭帯が損傷します。
受傷後数時間または翌日には、首の後ろに沿って痛みが現れ、患者は首と頭を動かさざるを得なくなります。痛みは肩や腕に放散します。この痛みは数週間続くことがあります。反射は正常で、感覚障害はなく、電気生理学的検査および放射線学的検査では病理所見は示されません。診断は具体的な既往歴を考慮して行われます。痛みの実際の持続時間と重症度を客観的に評価することは非常に困難です。
脊髄硬膜外出血
脊髄硬膜外出血は、突発的な激しい疼痛（しばしば神経根性成分を伴う）と、下半身麻痺または四肢麻痺の急速な進行を特徴とする稀な疾患です。最も一般的な原因は抗凝固療法です。症例の10%に血管異常（通常は海綿状血管腫）が認められます。出血症例の3分の1は、C5節とD2節の間のレベルで発生します。MRIまたはCT検査では血腫が認められます。予後は、神経学的欠損の重症度と持続期間によって異なります。
鑑別診断には、急性横断性脊髄炎、前脊髄動脈閉塞症、急性くも膜下出血、大動脈解離、脊髄梗塞などがあります。