結核ワクチン（BCG）

小児期における結核予防の主な方法は、BCGワクチンおよびBCG-Mワクチンの接種です。BCGワクチンによる初回接種は、生後3～7日目にすべての健康な新生児に対して行われます。再接種は、2回のTEでRMが持続的に陰性である7歳と14歳の子供を対象としており、MBTに感染した子供は再接種の対象ではありません。15歳に達すると、ツベルクリン検査の結果に関わらず、結核ワクチン接種は実施されません。すべての予防接種活動は、小児感染症予防接種カレンダーに従って実施されます。

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様々な感染症に対する人工的な免疫形成を目的としたワクチン接種は、20世紀の医学において最も広く普及した予防策となりました。微生物の毒性、それらによって引き起こされる感染症の発症における免疫系の役割、そして特異性に応じて、ワクチン接種は疾患（天然痘、破傷風、ポリオ）の発生を予防するケースもあれば、主にその経過に影響を与えるケースもあります。あらゆる疾患に対する集団予防接種の方法を決定する際の主な基準は、特定の疫学的条件における生物学的実現可能性です。ワクチンの特異的な有効性が低いほど、その使用による悪影響（合併症）の重要性が高まります。結果として、疫学的状況の改善は、当然のことながらワクチン接種戦略の見直しにつながります。

文献の中で最も議論を呼んでいるのは、結核に対するBCGの予防効果です。海外の文献では、BCGワクチン接種に関する意見の幅は広く、BCGワクチンの個々の効果への疑問から、結核予防接種のさらなる使用の有効性を完全に否定する意見まで、多岐にわたります。

研究データによると、現在使用されているワクチンの有効性は、最大15～20年間の結核の一般形態に対する予防に関して60～90％です。BCGの有効性を評価するためのさまざまなアプローチがあるにもかかわらず、公開されている資料は主に、結核の発生率が低い先進国では集団予防接種を中止し、移民、外国人労働者、結核感染の蔓延率が高い国からの入国者など、結核の高リスクグループの子供たちに対する選択的予防接種に切り替える傾向を反映しています。同時に、ほとんどの著者は、BCGが一般形態の結核に対して優れた保護的役割を果たすこと、および予防接種が感染の蔓延、つまり結核菌による感染に影響を与えないことを証明しています。したがって、結核が風土病となっている国では、幼児への予防接種が最も適応となります。このような場合、WHOは新生児への予防接種を推奨しています。

我が国で実施された研究では、海外の研究者とは異なり、結核ワクチンの有効性に疑問を投げかける事実はほとんどありません。すべての研究者がBCGワクチンの高い有効性を示しており、ワクチン接種を受けた人は未接種者と比較して発症率が低下しています。そして現在、BCGワクチン接種は結核の疫学に引き続きプラスの効果をもたらしています。ワクチン接種の質の向上と人口カバー率の向上は依然として重要です。BCGワクチンの早期接種は、結核の最も危険な臨床形態（特に粟粒結核と結核性髄膜炎）に対する予防効果をもたらすため、早期の小児におけるワクチン接種の広範なカバー率向上を目指すべきであると考えられています。

結核ワクチン接種の方法

ロシアでは、新生児に対する結核の集団予防接種は、結核ワクチン（BCG）と穏やかな初回免疫のための結核ワクチン（BCG-M）の2種類の製剤を用いて実施されています。これらは、皮内投与用の懸濁液を調製するための凍結乾燥物です。BCGワクチンとBCG-Mワクチンは、BCG-1ワクチン株の生きた結核菌で、1.5％グルタミン酸ナトリウム溶液で凍結乾燥されており、多孔質の粉末状の吸湿性物質、または白色またはクリーム色の錠剤です。BCG-Mワクチンは、主に死菌であるため、ワクチン接種量中のBCG結核菌の重量含有量が半分になっている製剤です。結核の予防接種は、産科病院、未熟児看護部門、小児科、フェルドシェル産科ステーションの特別な訓練を受けた医療従事者によって実施される必要があります。初回予防接種は、生後3～7日目の健康な満期新生児に実施されます。再ワクチン接種は、2 TE PPD-L によるマントーテストで陰性反応を示した 7 歳と 14 歳の子供を対象とします。

• 子どもの最初の再ワクチン接種（出生時に接種）は、6〜7歳（小学1年生）のときに行われます。
• 子供の2回目の再ワクチン接種は、14〜15歳（9年生と中等専門教育機関の1年生）に行われます。

自宅でのワクチン接種は禁止されています。総合診療所では、ワクチン接種を受ける小児の選抜は医師（救急救命士）が事前に行い、接種当日には体温測定が義務付けられています。また、医学的禁忌および既往歴データを考慮し、必須の臨床血液・尿検査を実施します。汚染を避けるため、結核ワクチン接種と、フェニルケトン尿症および先天性甲状腺機能低下症の採血を含む他の非経口処置を同日に行うことは認められません。ワクチン接種の要件を遵守しないと、ワクチン接種後の合併症のリスクが高まります。生後数日間にワクチン接種を受けていない小児は、最初の2ヶ月間、小児総合診療所またはその他の予防施設で、ツベルクリン反応による予備診断なしでワクチン接種を受けます。生後2ヶ月以上の小児は、予防接種前に、標準希釈の精製ツベルクリン2TEを用いたマントー試験を受ける必要があります。ツベルクリン反応が陰性の小児には、ワクチン接種が行われます。

ワクチン導入に対する反応

BCGワクチンまたはBCG-Mワクチンを皮内投与した部位に、直径5～10mmの浸潤という形で特異的反応が現れ、中心に小結節と天然痘様の痂皮が形成されます。膿疱が認められる場合もあります。浸潤の中心に、わずかな漿液性分泌物を伴う小さな壊死が現れることもあります。新生児では、通常のワクチン接種反応は4～6週間後に現れます。再接種を受けた患者では、1～2週間後に局所的なワクチン接種反応が現れます。反応部位は、特に水処置中は、機械的刺激から保護する必要があります。包帯を巻いたり、反応部位を治療したりしないでください。保護者にはこの点について警告する必要があります。反応は2～3か月以内、場合によってはより長い期間で回復します。ワクチン接種を受けた人の90～95％で、ワクチン接種部位に直径最大10mmの浅い瘢痕が形成されます。ワクチン接種を受けた子供のモニタリングは、一般医療ネットワークの医師と看護師によって行われ、予防接種後1、3、12か月にワクチン反応を確認し、局所反応の大きさと性質を記録する必要があります。

• 丘疹;
• 痂皮形成を伴う膿疱（分泌物の有無にかかわらず）
• 傷跡;
• 色素沈着など

BCGおよびBCG-Mワクチンの禁忌

BCG および BCG-M ワクチン接種には特定の禁忌があります。

• 急性疾患：
  • 子宮内感染症;
  • 化膿性敗血症性疾患;
  • 中等度から重度の新生児溶血性疾患;
  • 顕著な神経症状を伴う重度の神経系損傷。
  • 全身性皮膚病変。
• 原発性免疫不全状態、悪性腫瘍。
• 家族の他の子供たちにもBCGの全身感染が検出されました。
• HIV感染:
  • 二次的疾患の臨床症状を有する小児の場合;
  • 新生児の母親が妊娠中に抗レトロウイルス療法を受けていない場合。

新生児にはBCG-Mによる穏やかなワクチン接種が行われます。免疫抑制剤と放射線療法が処方されている場合は、治療終了から12か月後にワクチン接種が行われます。

一時的に予防接種が免除されている方は、経過観察と登録を行い、完全に回復するか禁忌が解除された後に予防接種を受ける必要があります。必要に応じて、適切な臨床検査および臨床検査を実施してください。このリストに含まれていない個々のケースについては、担当専門医の許可を得て結核予防接種を実施してください。家族、保育施設、その他の施設で感染者と接触した場合は、隔離期間後に予防接種を実施してください。

結核ワクチン接種および再接種後の合併症

抗結核ワクチンは生きた弱毒化BCG菌を製剤化したものであるため、接種後の合併症を回避することはできません。

BCG ワクチン接種に伴う合併症は以前から知られており、広く使用されるようになった当初から発生していました。

国際結核連合（WHO）が1984年に提唱した分類によれば、BCGワクチン接種によって生じる合併症は次の4つのカテゴリーに分類されます。

• 局所病変（皮下浸潤、冷膿瘍、潰瘍）および局所リンパ節炎。
• 致命的な結果を伴わない持続性および播種性のBCG感染（狼瘡、骨炎）
• 先天性免疫不全症で発症し、致命的な結果をもたらす全身性病変である播種性 BCG 感染症。
• BCG接種後症候群（結節性紅斑、環状肉芽腫、発疹）。

医師の行動アルゴリズムには、子供を診察する以下の段階が含まれる。

結核ワクチン接種を受けた後。

• 小児科医は、小児科クリニックで子供を診察する場合、結核ワクチンを皮内接種した子供は、局所のワクチン反応が治るまで、1、3、6 か月齢で検査する必要があることを覚えておく必要があります。
• 検査中、小児科医は注射部位と局所（頸部、腋窩、鎖骨上、鎖骨下）リンパ節の状態に注意を払います。
• ワクチン接種部位に著しい（10 mm 以上）潰瘍がみられる場合、指定された末梢リンパ節の 1 つに 10 mm 以上の増加がみられる場合、および局所ワクチン反応が長期間（6 か月以上）治癒しない場合は、小児結核専門医に相談するよう子供を勧める兆候です。

臨床症状

小児に認められた全ての合併症の主な臨床徴候と経過を分析した結果、合併症は主にワクチン反応部位または所属リンパ節における炎症性変化の形で発現することが示されました。ケロイド瘢痕の形での合併症は、局所ワクチン反応の病理学的治癒の結果として発生しました。BCG接種による重篤な合併症は極めてまれであり、そのリスクははるかに低いです。

炎症性合併症は通常、局所的なワクチン反応の発現中に現れます。まれに、ワクチン接種後1～2年後、あるいは極めて稀に3～4年後に発症することもあります。合併症を早期に発見するため、小児科医は母親にワクチン接種後の正常な反応について説明し、定期的にお子様の診察を行います。

リンパ節炎。炎症性合併症では、腋窩リンパ節が最も多く侵され、主に幼児に見られます。腋窩リンパ節炎は最も重篤な合併症です。症状の出現時期は時間によって異なりますが、最も多いのは局所ワクチン反応の発現時、つまりワクチン接種後1～4ヶ月間です。その後、リンパ節が腫れて化膿することもあります。病気は徐々に進行します。子供を入浴させる際、母親は左腋窩リンパ節、時には鎖骨上または鎖骨下のリンパ節の腫れに注意を払います。徐々にリンパ節は腫れ続けます。医師の診察を受ける頃には、リンパ節は豆粒またはヘーゼルナッツほどの大きさになります。患部のリンパ節の硬さは、最初は柔らかく弾力性があり、後に密度が高くなります。リンパ節の触診は痛みがなく、その上の皮膚は変化がないかわずかにピンク色で、局所温度は正常です。これらの兆候により、特に発症が遅い合併症の場合、医師は病気の原因を正しく判断することができます。

子どもの体が小さいほど、臨床症状の発現は早くなります。1～2ヶ月後にはリンパ節の大きさはクルミ大になります。治療を行わない場合、リンパ節の中央が軟化するため、リンパ節が完全に乾酪化し、乾酪性腫瘤が破裂し、中程度または多量の膿性分泌物を伴う瘻孔が形成されます。通常、瘻孔型の場合でも、特に発症後1ヶ月間は、子どもは症状を訴えませんが、その後、治療を行わない場合、中毒症状（微熱、食欲不振、無気力、易刺激性、体重増加不良、貧血、肝肥大）が現れることがあります。治療が開始されると、症状は2～2.5週間後にはすぐに消えます。

ワクチン接種後リンパ節炎の特徴的な臨床像にもかかわらず、診断ミスを排除するために、臨床検査が用いられます。病変の中心、つまりリンパ節の最も顕著な軟化部位に穿刺を行い、その内容物を採取します。作製した塗抹標本は、細胞学的検査および細菌学的検査に必要です。さらに、滅菌試験管内の点状標本を細菌学的に検査します（非特異的菌叢および結核菌の播種）。

• 穿刺細胞診では、視野内に白血球、破壊された好中球、および乾酪性腫瘤が検出されます。これらの腫瘤は診断の正しさを裏付けます。類上皮細胞が認められることはほとんどありません。
• 蛍光顕微鏡を用いた塗抹標本の細菌学的検査では、視野内に少数の抗酸菌（BCG）が認められることがよくあります。5～6日後に非特異的菌叢の検査を行うと、陰性となります。
• 2～3ヶ月後のMBT培養では、結核菌の増殖が認められました。型別検査により、結核菌はBCG菌であることが確認されました。

ワクチン接種部位に浸潤が形成され、中心部に化膿を伴うか、あるいは化膿がない場合は、その大きさは15～30mmです。これより大きな浸潤は極めて稀です。浸潤の出現は、所属リンパ節の反応を伴う場合があり、その大きさは10mmまで大きくなり、軟らかく弾力のある状態になります。経過が良好であれば、治療開始から2週間後にはリンパ節の反応は治まり、もはや確認できなくなるか、サイズが縮小します。浸潤はワクチン接種後1～2ヶ月以内に発生するため、診断は難しくありません。

冷膿瘍（スクロフルダーマ）は腫瘍様の形成物で、その上の皮膚は変化がないか淡いピンク色を呈し、局所温度は上昇せず、触診では痛みがなく、中心部に波状（軟化）が認められます。冷膿瘍はしばしば左腋窩リンパ節の反応を伴うことが多く、リンパ節は10mmまで増大し、パン生地のような硬さになります。臨床症状に加えて、膿瘍の最も軟化が顕著な部位から採取した点状組織を検査することで、診断の正確性を確認します。

我々のデータによると、産科病院でワクチン接種後に合併症を起こした小児では、77.1%にリンパ節炎、19.1%に冷膿瘍が認められました。一方、クリニックでワクチン接種後に合併症を起こした小児では、63%に冷膿瘍、37%にリンパ節炎が認められました。つまり、クリニックでワクチン接種を受けた小児では、産科病院でワクチン接種を受けた小児に比べて、冷膿瘍という合併症が3.3倍多く見られることが分かりました。冷膿瘍とは、ワクチン接種技術の欠陥を指し、クリニックの医療従事者の訓練レベルが低いことを示しています。

冷膿瘍が適切なタイミングで診断されない場合、膿瘍は自然に開き、その場所に潰瘍が形成されます。

合併症の一種である潰瘍は、その大きさがかなり大きく（直径10mmから20～30mm）、縁が陥没し、周囲の浸潤が弱いという特徴があります。これは、中心部に潰瘍を形成し、底部が多量の膿性分泌物で覆われている浸潤とは区別されます。この場合、診断は困難ではありません。上記のスキームに従った研究により、潰瘍の発生とワクチン接種との関連が確認されています。潰瘍の内容物を非特異的な細菌叢に播種すると、陰性の結果が得られることが多く、疾患の病因も確認されます。

ケロイド瘢痕（ギリシャ語のkeleis（腫瘍）とeidos（型、類似性）に由来）。形態学的および組織化学的特性の点では、BCG接種後に発生するケロイド瘢痕は、自然発生的またはその他の理由（通常は外傷後）で発生したケロイド組織と変わりません。ケロイド瘢痕の結合組織における主要な細胞形態は、十分に発達した顆粒小胞体と層状複合体を持つ機能的に活性な線維芽細胞です。一般的なケロイド組織の発生、特にワクチン接種後の瘢痕部位におけるケロイド組織の発達の原因は、まだ解明されていません。しかし、ケロイド瘢痕の発生を促す要因としては、子供の思春期前および思春期の発達期間、遺伝的素因（結合組織の不十分な発達）、外傷、局所的な治癒しないワクチン反応などが挙げられます。再接種時に再投与されたBCGワクチン自体の影響も否定できません。

ケロイド瘢痕は、学齢期の小児において、再接種後に見られる場合が多く、また（極めて稀ですが）初回接種後にも見られます。ケロイド瘢痕は、様々な大きさの腫瘍様構造で、皮膚より隆起し、密集しており、軟骨様の硬さを呈する場合もあります。主な兆候は、ケロイドの厚みの中に毛細血管が存在することで、検査時に明瞭に観察できます。瘢痕の形状は円形、楕円形、時には星状です。瘢痕の表面は滑らか（光沢があります）。色は、淡いピンク色、青みがかった濃いピンク色、茶色がかった色など様々です。ケロイド瘢痕を診断する際には、肥厚性瘢痕と区別する必要があります。肥厚性瘢痕は、皮膚より隆起することはほとんどなく、白色またはわずかにピンク色を帯びており、表面は凹凸があり、厚みの中に毛細血管網は観察されません。さらに、発達のダイナミクスも正しい診断に役立ちます。

• ケロイド瘢痕は通常、ゆっくりと、しかし継続的に成長し、その周囲に痒みを伴います。
• 肥厚性瘢痕はかゆみを起こさず、徐々に消失します。

観察中、医師はケロイド瘢痕が成長しているかどうかを確認する必要があります。2〜5％の症例では、ケロイドの成長が自然に止まるためです。これらの瘢痕のサイズは、直径10 mmを超えません。この質問への答えは、BCG再ワクチン接種後2年間、子供と10代の若者を観察することによってのみ得られます。成長していないケロイド瘢痕と診断された場合、患者は発見後2年経ってから診療登録簿から削除されます。ケロイドはゆっくりと成長します。1年かけて、瘢痕は2〜5 mm大きくなります。徐々に、その部分に痒みを感じます。ケロイド瘢痕が適切な時期に診断されずに存在する時間が長ければ長いほど、痒みは顕著になります。後に、肩に広がる不快な痛みの感覚が、痒みに加わります。

BCG骨炎。跛行と歩行困難は、この疾患の最も初期の症状です。急性発症は、無症候性の骨病変が関節腔に侵入することで起こります。関節が侵されると、腫脹、輪郭の平滑化、充血を伴わない局所的な皮膚温度上昇（「白斑」）、四肢筋の硬直と萎縮、触診および軸荷重時の局所疼痛の増強、可動域制限が認められます。関節腔への滲出液貯留（動揺、膝蓋骨の動揺、四肢の強制的な姿勢によって判断）および歩行障害が生じる可能性があります。損傷が進行すると、関節拘縮、化膿性膿瘍、瘻孔が発生します。全身状態は悪化し、体温の軽度上昇が認められます。

BCG骨炎が疑われる場合は、さらに、患部の2方向からのX線写真またはCT検査を実施します。これにより、病理の特徴的な徴候を特定することができます。局所性骨粗鬆症、骨萎縮、長管骨の骨幹端縁部における破壊巣（密な封入体の影を伴う）、骨異形成、関節面の接触破壊、関節間隙の狭小化、関節軟部組織の影の圧縮などです。また、患者の両親だけでなく、祖父母や小児と接触のあったその他の親族を含む、家族全員のX線検査を実施する必要があります。

全身性BCG炎は、BCGワクチン接種の最も重篤な合併症であり、免疫不全状態の新生児に発生します。海外の研究者は、全身性BCG炎の発生頻度を、ワクチン接種を受けた100万人あたり0.06～1.56人としています。これらのまれなワクチン接種後の合併症は、BCG感染の播種および全身性化に関連し、さまざまなリンパ節、皮膚、筋骨格系の損傷を伴い、さまざまな臓器や系への結核性損傷によって引き起こされる多形性の臨床症状を伴う重篤な全身疾患として発生します。剖検では、粟粒結節および乾酪壊死巣が明らかになり、そこからBCGワクチン株のマイコバクテリアが分離される可能性があります。また、肝臓や他の臓器に化膿性病巣が見られます。このような合併症は、免疫不全状態の小児に発生することが証明されています。

ワクチン接種後の合併症（一般的なものを除く）の治療は、結核専門医の監督下で外来診療を行うことが推奨されます。小児を結核専門病院または総合病院に入院させることは望ましくありません。小児結核専門医がいない場合（専門医がいない村や地区の出身者など）、小児は入院可能であり、できれば総合病院の入院枠に入院させることが望ましいです。確認された合併症の種類に関係なく、医師は抗結核抗菌薬を処方する必要があります。ただし、薬剤の数、投与量、組み合わせ、投与期間は個別に決定され、合併症の種類の症状の重症度、小児の年齢、薬剤の耐性を考慮して決定されます。結核ワクチン接種後に合併症を起こしたすべての小児は、V登録グループに従って診療室で観察されます。