精神病質障害

1994年、ジョン・リード博士率いる保健省と内務省の精神障害に関する作業部会が報告書を発表しました。この報告書には、精神病質性障害に関する非常に有益な概要と、将来に向けた28の提言が含まれており、そのうちのいくつかは法改正につながりました。

1997年刑罰法は、精神病質性障害のカテゴリーに分類され、社会から隔離された人々の管理に関して、1983年精神保健法を改正しました。本稿執筆時点では、アシュワース病院の人格障害ユニットに関するファロン調査が公表されており、現在、関係者により58の勧告が検討されています。保健省と内務省による精神病質性障害に関する作業部会は、1999年に報告書を提出する予定です。

精神病質性障害とは何ですか？

ウォーカーはピネルを引用し、精神科医は長年にわたり、重度の人格障害や攻撃性、無責任さを呈する個人を精神医学的治療の対象とみなす傾向があったことを示している。時を経て変化したのは、この問題に対する理解の程度と診断用語のみであった。後者には、恍惚状態、道徳的狂気、道徳的愚鈍、精神病質、退行性体質、体質的劣等感、道徳的不全、社会病質などが含まれる。

「精神病質（psychopathy）」という用語は19世紀後半のドイツで生まれ、当初は（そして現在もヨーロッパ大陸では）あらゆる人格障害を指して用いられていました。この用語はアメリカ合衆国で初めて、反社会的行動を示す個人に適用されるよう限定され、この解釈でイギリスに輸入されました。この用語は1959年の精神保健法に「精神病質性障害（psychopathic disorder）」として盛り込まれました。この一般的な用語は、精神薄弱に関する法律で使用されていた以前の「道徳的狂気（moral insanity）」および「道徳的欠陥（moral defect）」という用語に取って代わりました。この用語の意味については議論が続いていましたが、1983年の精神保健法でも維持されました。バトラー報告書が指摘するように、法律用語である「精神病質性障害（psychopathic disorder）」は、その名称が独立した診断単位を意味するものではなく、むしろ法的分類の目的で用いられる包括的な用語であり、複数の具体的な診断を網羅しています。一方で、この分野における信頼できる具体的な診断はまだ開発されていません。混乱を避けるため、「精神病質性障害」という用語は、あくまでも法的概念として用いるべきであり、臨床的状態を説明するために用いるべきではありません。しかしながら、残念ながら混乱を完全に避けることはできず、本章の内容で後述するように、入手可能な文献を議論する上で、精神病質性障害を臨床的状態として言及する必要がある場合もあります。

この法律用語には、ICD-10およびB6M-IVに基づく多くのパーソナリティ障害が含まれます。例えば、ICD-10（B60.2）に基づく反社会性パーソナリティ障害とB5M-IV（301.7）に基づく反社会性パーソナリティ障害は、「精神病性障害」という用語の臨床的理解に最も近いものですが、「精神病性障害」という法律用語は、ICD-10（B60.0）に基づく妄想性パーソナリティ障害、ICD-10に基づく情緒不安定性パーソナリティ障害（衝動性および境界性パーソナリティ障害を含む - B60.30、B60.31）、EBMTUに基づく境界性パーソナリティ障害（301.83）、そしてICD-10（B6OL）に基づく統合失調症パーソナリティ障害を有する個人にも使用されます。実際、精神保健法の定義によれば、「極めて無責任で異常に攻撃的な行動」を呈するあらゆるパーソナリティ障害が含まれます。さらに、性的な逸脱と人格障害を併せ持つ人々は、精神医学的には非人格障害としても分類され、性的サディズム/サドマゾヒズム、小児性愛、露出症などの B5M-IV および ICD-10 グループに含められるものの、法的には精神病質障害に分類されます。

定義上の問題から、バトラー委員会は「精神病質障害」という用語の使用を廃止するよう勧告しました。しかし、こうした困難にもかかわらず、この用語は、いくつかの重要な実務上の変更を伴いながらも、1983年精神保健法に保持されました。第一に、1983年法に基づく精神病質障害の診断だけでは、治療命令の発令に十分ではないことが明らかになりました。紹介の決定を下す前に、医療行為によって患者の症状が緩和されるか、悪化が予防される可能性が高いことも示されなければなりません。第二に、1983年法は、1959年法のように21歳未満の者に限定されず、あらゆる年齢の者に対して、民法上の精神病質障害による強制入院（治療条件の充足が条件）を科すために適用できます。

精神病質障害の治癒可能性

入院基準に「治療可能性」という基準を含めることの肯定的な側面にもかかわらず、現在、何が治療可能で何が治療不可能であるかに関して精神科医の間で合意が得られていません。これは、イングランド、スコットランド、ウェールズのすべての法医学精神科医の見解に関する Sore Review でよく示されています。このレビューでは、顧問法医学精神科医が、精神病質性障害として分類できる 3 つの症例報告に関する質問に回答しました。症例 A (統合失調症の男性、おそらく精神病の前段階) に対する合意は最も低く、精神科医の 27 % が治癒不可能と考え、73 % が治療可能と考えていました。症例 B (境界性パーソナリティ障害の女性) に対する合意は最も高く、精神科医の 5 % が治癒不可能と考え、95 % が治療可能と考えていました。1993 年に、このレビューの結果は保健省および内務省の精神病質性障害に関する作業部会 (議長: John Reid 博士) によって再検討されました。

この同意がないにもかかわらず、患者は精神病質障害のカテゴリーで入院し、治療を受けています。精神保健法に基づく入院を検討する際には、治療可能性を完璧と考えるのがおそらく最善ですが、これは意見が分かれることです。治療を提供するのに十分なサービスがないのに、人を治療可能と宣言して入院させるのは間違いです。つまり、例えば、治療には何年もかかり、多くの心理療法が必要であるのに、あなたのサービスが短期間の入院といくらかの心理療法しか提供できない場合、そのサービスを受けている人は不治の病です。NHSの特別命令により、別の分野での治療（追加の契約紹介）は認められていますが、その分野で十分なサービスがない場合に患者をどこまで紹介すべきかという倫理的な問題が生じます。

精神病質性障害を理由とする地域社会からの隔離は、入院時には治療可能性の考慮を伴うが、退院時には考慮されない。つまり、不治の病となった患者は、隔離を継続する限り治療の可能性がないとの審判所の決定がない限り、この理由で退院させることはできない。これは、キャノンパーク精神保健審判所におけるある事件で明確に示された。この事件では、入院中のある患者が、唯一助けになると思われる治療法である心理療法を拒否した。患者の弁護側は、患者はもはや不治の病であり（心理療法への協力を拒否した場合、他に受けられる治療法がないため）、（患者の危険性や厳重警備ユニットに収容されているという事実にもかかわらず）退院させるべきだと主張した。審判所は患者の退院を拒否した。患者は郡裁判所（控訴院の一部）に再審を申し立て、審判所は審判所の決定を破棄し、患者は退院させられた。結論として、郡裁判所のマン判事は次のように述べた。「しかしながら、セドリー判事が示し、議会が認めた根拠に基づけば、治癒不可能な精神病質者は、いかに危険であろうとも、隔離されることはないと私は確信している。」

この決定は深刻な懸念を引き起こした。現在、多くの極めて危険な「治癒不可能な」精神病質者が厳重な警備の病院に収容されているが、彼ら全員を今釈放すべきだろうか？ 審判所は控訴し、その後、控訴院全員の審理によりこの決定は覆された。控訴院は、精神保健法の文言では、入院段階で「治癒可能性テスト」が適用されたとしても、患者を引き続き入院させるかどうかの検討には必ずしも関連しない、と指摘した。その段階で、審判所は患者を引き続き入院させることの妥当性、すなわち「妥当性テスト」を適用する必要がある。したがって、現在治療を拒否している、またはその他の理由で治癒不可能な状態になった人が、次回の入院中に治癒可能になる可能性が高いと考えられる場合、入院の継続は合法かつ適切である。キャノンパーク判決は別の事件で再検討されたが、審判所の基本的な立場は変わっていない。

一次および二次の「サイコパス」

かつて、医療従事者は反社会性人格を一次精神病質者と二次精神病質者（神経症性精神病質者）に分類していました。この区別はICD-10にもDSM-IVにももはや見られませんが、多くの精神科医は依然としてこの概念を有用だと考えています。一次精神病質者症候群はクレックリーによって記述されました。一見すると、これらの個人は正常で、魅力的で、知的で、過度に内気でもなく、付き合いやすいように見えます。しかし、彼らの経歴を調べてみると、非常に自己中心的で衝動的で、最終的には個人の利益に反する奇妙な行動が見られます。彼らは非常に機転が利き、魅力的であるため、一定期間、法執行機関との衝突がない可能性があり、本性が現れる前に高い社会的地位を獲得することもあります。精神科医が通常関心を持つのは幼少期の心理的トラウマの話であるため、このような人物が幼少期の心理的トラウマの話を語ることもありますが、その後の調査ではこの情報が裏付けられません。彼らの行動は、従来の心理学の観点からは理解できません。クレックリーは、このようなサイコパスは脳機能に先天的な障害があり、その結果、感情（罪悪感など）と言葉が解離していると主張した。このため、クレックリーは一次サイコパスは事実上不治であると考えた。一次サイコパスの概念は一部の研究や精神医学の現場で広く用いられているが、イギリスの臨床医からはあまり支持されていない。二次サイコパスは、重度の不安を抱える反社会的な個人として説明される。彼らの性格は、主に幼少期に経験した心理的トラウマに照らして理解されている。二次サイコパスの臨床症状は通常、より顕著で、対処能力が低く、自傷行為を頻繁に行う。

精神病性障害と精神病症状

刑務所や厳重警備の病院では、精神病質者と分類される人々に精神病症状の短期エピソードが見られることが非常に多い。これはほぼすべての重度のパーソナリティ障害において発生し、通常はストレス時に起こるが、明らかな原因がない場合もある。オメットは、ある専門病院で境界性パーソナリティ障害の女性72名を研究した。彼は、不安、怒り、抑うつ、緊張を特徴とする（しばしば内因性に類似する）感情障害の周期的パターンを説明した。これらの症状が（数時間から数日かけて）増強すると、犯罪（例：放火）や自己破壊的な行動という形で外部に行動を起こそうとする強迫観念が生じる。行動の発現後、症状は一時的に緩和する。そして、このサイクルが繰り返される。

このような時期の管理は困難です。なぜなら、これらの状態をコントロールすることが難しいからです。精神病期は通常、妄想や幻覚を伴う偏執的な状態を特徴とします。精神病的体験に対して、例えば情動障害のように、緊張、敵意、破壊的な反応を示すことがあります。抗精神病薬による治療は通常、かなり速やかに効果が現れますが、管理の難しさはどの症例でも同様です。これらの患者の中には、抗精神病薬を継続的に服用することでより安定した状態になる人もいます。この場合、比較的低用量で十分な場合もあります。

精神病質、精神疾患、薬物乱用

精神科医は、衝動制御の困難、繰り返しの意図的な自傷行為、財産への暴力、他者への暴力など、長期にわたる破壊的行動や人格障害を抱える患者をしばしば診察します。これらの患者は薬物乱用も経験し、精神病エピソードに酷似したエピソードを呈するケースも少なくありません。彼らは通常の精神科病棟に入院するにはあまりにも混乱しているため、必要なケアを受けるための手配と診断の両面で大きな課題を呈することがあります。彼らは精神保健サービスと刑事司法制度の間を漂流することが多く、ホームレスになる可能性もあります。これらの患者を支援するための容易な解決策は、厳重警備病棟への入院以外にありません。このような入院は、多くの場合、刑務所や警察署を通じて行われます。法医精神科医は、このような患者が構造化された環境と厳重な監視下に置かれている場合、根底に人格障害を伴う精神病性疾患を抱えていることを発見することがよくあります。長期入院は、多くの場合、このような患者の機能に著しい改善をもたらす可能性があります。

精神病質障害の治療

精神病質性障害を持つ成人の治療については、保健省と内務省の委託を受けた研究の一環として、ドランとコイドによるレビューで詳細に検討されています。その成果文書は「精神障害を持つ犯罪者および同様のサービスニーズを持つ人々のための保健社会福祉サービスのレビュー」と題され、ジョン・リード博士が主導しました。このレビューは、最善の治療法と、これらの患者の治癒可能性についてコンセンサスが得られていないことがきっかけとなりました。「精神病質性障害」の治療に関する私たちの知識の限界を反映する記述をいくつかご紹介します。

• 「もちろん、精神医学が精神病質者を治癒したり、根本的に変化させる治療法を発見することに成功したことを裏付けたり、示唆したりする証拠はない」（クレックリー、1964年）
• 「人格障害の治療に関する文献を見ると、これらの障害について私たちがいかに知識が乏しいかに驚かされる」（フロッシュ、1983）
• 「反社会性パーソナリティ障害の治療に関する文献は極めて不十分である」（品質保証プロジェクト、1991年）
• 「精神病質の治療に関する科学文献を検討すると、二つの点が避けられないほど印象的である。第一に、精神病質の治療結果に関する科学的研究は極めて少なく、質も低い。第二に、そしてより憂慮すべきことに、これらの研究に関する数十年にわたる検討と論評にもかかわらず、今日まで明確な進歩が見られないということである」（Dolan and Coid, 1993）

年齢の側面

精神病質の治療を検討する前に、「精神病質者」に見られる人格障害の自然経過を理解することが重要です。科学的研究に基づく明確で一貫した答えはありませんが、境界性人格障害、反社会性人格障害、演技性人格障害など、一部の人格障害は加齢とともにいくらか改善することが一般的に認められています。一方、より持続的な障害もあります。これには、妄想性人格障害、強迫性人格障害、統合失調性人格障害、回避性人格障害、依存性人格障害、受動攻撃性人格障害などがあります。時間の経過とともに改善するケースでは、中年期以降に変化が見られ始めます。

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刑務所における精神病質者の治療

多くの国の刑務所では長年にわたり、宗教教育、教育、労働倫理、懲罰的方法などを用いたさまざまなアプローチで再犯者の更生を試みてきました。典型的な精神医学的アプローチは次のとおりです。

ハーステッドベスター ヘルス センター、デンマーク

1930年代に開設されたこのセンターは、精神療法を用いて精神病質者を治療しようとした最初の刑務所でした。精神科医のスターラップ博士によって運営され、治療共同体の原則に基づいていました。当初は、受刑者の活動参加を促すために、刑期の永続性を重視していました。つまり、プログラムに参加することで適切な改善を達成し、釈放を獲得できるというものでした。刑務所は、受刑者の長期的な改善を達成したと主張しています。しかし、バトラー委員会の報告書に記載されている比較研究では、ヘルステッドウェスター刑務所の元受刑者と一般刑務所の同様の受刑者とで最終的な再犯率に差は見られませんでしたが、治療中には顕著な改善が見られました。

グレンドン・アンダーウッド刑務所（イギリス）

グレンドン刑務所は、1930年代に計画され、1964年に設立された200床の刑務所である。犯罪は神経症の結果であり、最終的には治癒できるという仮説に基づいていた。実際には、この刑務所は、グループで有益に働くことができ、すでに刑期を務めている人格障害を持つ犯罪者を、グループ療法によって治療するために使用されていた。刑期が確定した後、囚人は刑務所の医療サービスによってグレンドン刑務所に紹介された。最終的な選考は、囚人の知的レベル、言語による自己表現能力、グループで活動する能力と意欲、および何らかの個人的な業績の証拠に基づいて、グレンドン職員によって現場で行われた。1987年から1994年までのグレンドン刑務所の体制については、『ジェンダーズ・プレイヤー』で詳細に説明されている。ガンは、グレンドンの受刑者の態度や行動は他の刑務所の受刑者に比べて改善されていたが、社会復帰時のグレンドンの体制の好影響は、環境の厳しい現実によって打ち消されたことを示した。社会における偶発的な要因 (雇用、結婚など) は、グレンドンでの経験全体と同様に長期的には重要であることがわかった。全体として、社会で10年を過ごした後、グレンドンの元受刑者は一般刑務所の同等のグループと同様の再犯率を示したが、より意欲があり知的に進歩した個人の方がより多くの恩恵を受ける可能性がある。カレンの研究では、244人の定額刑受刑者を刑務所から釈放後2年以上追跡調査した。それによると、グレンドンに18か月未満入所していた受刑者の再犯率は40%であったのに対し、18か月を超えて入所していた受刑者の再犯率は20%であった。

注目すべきは、ガン研究とカレン研究の間で刑務所の受刑者数が変化していることです。ガン研究では、窃盗罪でより短い刑期で服役している若者の割合が高かったのです。

イギリス、パークハースト刑務所C棟

1995年に閉鎖されたこの棟は、高レベルのストレス、情緒不安定、暴力および行動問題（自傷、衝動性、ストレス解消のための破壊的行動）を伴う人格障害を持つ男性のために設計された。このような男性は通常の刑務所体制に適応できず、あまりにも無秩序（衝動的または攻撃的）であったため、グレンドンでの成功は期待できなかった。既存の体制は、これらの非常に精神を病んだ囚人が刑期を務めるのに役立った。これは、通常の刑務所よりも柔軟性が高く、囚人へのより多くの配慮（薬物療法および心理カウンセリング）を提供することによって達成された。全体的な臨床的印象としては、囚人がこの棟にいる間に暴力的および破壊的な事件が大幅に減少したということである。このサービスの長期的な影響についての研究はなかった。スコットランドのバーリニー刑務所（現在は閉鎖）の同様のユニットに関する研究では、ユニット内での暴力行為が急速に減少したことが報告され、その後の再犯も減少したことが示された。

病院における精神病質性障害の治療

通常の病院

主流の病院では、人格障害を持つ患者を危機的状況、つまり抑うつ、強い不安、あるいは精神病の時期に受け入れており、これは患者自身や他者への危害を防ぐ上で有益であると考えられる。しかし、多くの病院では、患者が示す持続的で破壊的、そして権威に反抗的な行動は変えることができないため、長期的に治療することはできないと感じている。これは、近年、精神病質者に対する裁判所による入院命令件数が全体的に減少していることを反映しているのかもしれない。

専門病院

近年、精神病質患者の特別病院への入院率は減少しており、1986年から1990年には年間約60人だったのに対し、1991年から1996年には年間40人にまで減少しました。これは、暴力犯罪または性犯罪で有罪判決を受けた2,000人に1人未満に相当します。ブロードムーアにおける精神病質の治療は、高度に管理された環境における心理療法、教育、リハビリテーションで構成されています。このような患者を高度に安全な環境で治療することは非常に長期にわたるプロセスであり、患者は一時的または永久に治癒不能となることがよくあります。こうした「治癒不能な精神病質者」は、病棟内の他の患者や病院全体に混乱をきたし、非常に有害な影響を及ぼす可能性があります。

高度なセキュリティ部門

地域最高警備ユニットに入院する患者のうち、精神障害を主な診断としている患者はごくわずかです。これらの患者のほとんどは、地域社会における更生を目的として、特別病院から移送されます。裁判所、刑務所、地域社会から直接移送される患者はごくわずかです。治療アプローチは特別病院と同じです。追加のケアと監督強化は、少なくとも施設内においては、行動上の問題を軽減するのに効果的であるようです。

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ヘンダーソン病院（イギリス）

サットンのベルモント病院を拠点とするこのユニットは、1947年にNHS（国民保健サービス）内で「精神病質性障害」の患者を治療するために設立されました。このユニットは、明確な意思表示ができ、知的で、比較的若く、重大な犯罪歴や暴力歴のない精神病質者に最適です。このユニットは、マクスウェル・ジョーンズの指導の下で開発された治療共同体アプローチで知られています。ヘンダーソン病院は、自発的な患者のみを受け入れています。ベッド数は29床で、入院患者の約半数は犯罪歴があります。入手可能な研究によると、ヘンダーソン病院は現在、「精神病質性障害」の患者に対して最も優れた治療成果を上げていますが、入院基準は非常に厳しいものとなっています。

ファン デル ホーフェン クリニック、ユトレヒト、オランダ

これは、精神科医が運営するオランダの有名なクリニックの一つで、精神障害を持つ犯罪者を治療しています。私立クリニックのファン・デル・ホーヴェンは、安全な建物内に収容された治療共同体であり、集団心理療法とリハビリテーションおよび再社会化のための教育プログラムを組み合わせています。これは、優れた「仮釈放」制度によって補完されています。受刑者は約2年間このクリニックに収容されます。クリニックは、クライアントに短期的および長期的な変化をもたらすことに成功していると主張していますが、これらの主張はまだ対照試験で確認されていません。

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保護観察所の宿泊手配

保護観察ホステルは、滞在中の保護観察対象者の行動改善能力にばらつきがあります。調査によると、最も効果的なホステルは、厳格なスケジュールを維持しながらも、居住者に配慮した雰囲気を持つホステルでした。最も効果が低かったのは、放任主義、あるいは無関心で、居住者への関心が欠如しているホステルでした。残念ながら、保護観察対象者のホステル滞在中の行動改善は、社会復帰後には持続しませんでした。2～3年後の再犯率は、ホステルの特性に関わらず同じでした。

地域社会における個人心理療法

この分野で最も有名な研究は、アメリカ合衆国で始まったケンブリッジ・サマービル研究です。これは、個人心理カウンセリングが、リスクのある若者の反社会的人格の発達をどの程度予防できるかを検証する試みでした。この実験では、心理カウンセリングを受けたグループと受けなかったグループを比較しました。治療グループの若者は、毎週同じカウンセラーと自発的に面談することが想定されていました。しかし残念ながら、この実験は第二次世界大戦によって中断され、カウンセラーは徴兵されました。全体として、心理カウンセリングを受けた人々は受けなかった人々と比べて、それほど良い結果ではなかったと言えるでしょう。

その他の個別の臨床アプローチ

本レビューでは、境界性パーソナリティ障害および自己愛性パーソナリティ障害を持つ人々に対する心理療法の問題点を取り上げています。本研究の主な結論は、治療への長期的なコミットメントの必要性です。それぞれの治療法の支持者は成功を主張していますが、比較試験が行われていないため、どのアプローチが個々の症例に効果的であるかは依然として不明です。

リアリティセラピー

これは、非行少年たちに実践的な社会的スキル、つまり今日存在する現実の問題をどのように解決するかを教えようとする試みです。

支援的な心理カウンセリング

これは保護観察と外来診療の柱です。毅然とした態度と、心理的な受容と温かさを巧みに組み合わせたアプローチは、おそらく最も効果的なアプローチです。ただし、このアプローチがクライアントに永続的な変化をもたらすという証拠はありません。臨床的には、カウンセリングとサポートプログラムに参加している間、クライアントがトラブルに巻き込まれないようにするのに役立ちます。

力動的心理療法

力動的精神療法の成功に関する逸話的な報告は数多くあるものの、その使用を裏付ける一貫したエビデンスは不足しています。原則として、反社会性パーソナリティ障害の患者には力動的精神療法を用いることはできませんが、入院治療においては一定の成功例が報告されています。一般的に、力動的精神療法は、精神病質性障害のために社会から孤立している患者の治療には適していません。

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家族療法

この種の介入は家族の力関係を明らかにするものであり、非常に強力なツールであると考えられる。しかし、人格障害のある犯罪者におけるこの方法の有効性に関する実証研究は存在しない。

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グループセラピー

グループワークは非常に効果的であり、人格障害を持つ人を収容する施設でよく用いられています。認知療法

怒りや暴力の問題を抱える人々において、自動思考認識とリラクゼーション、認知・行動変容法を組み合わせた心理療法が一定の効果を示したという報告があります。特に、少なくとも短期的には、暴力的な行動の変容に一定の効果が報告されています。この治療法は、個々の患者の行動や態度の特定の側面の治療に役立つ可能性があります。選択基準は、「非精神病質」の個人に対する心理療法と同じです。

理学療法の方法

「サイコパス」を電気ショック療法や精神外科手術で治療する試みはこれまで行われてきました。しかし、どちらの治療法もこのグループの患者に有効であるという信頼できる証拠はありません。

精神病質障害の薬物治療

人格障害は薬で治癒することはできませんが、特に重度の緊張や不安の症状がある患者には、ある程度の助けとなる可能性があります。境界性人格障害の患者は、薬を慎重に使用することで最も効果が得られる可能性が高くなります。薬物療法は、統合失調型人格障害の患者や、自身の行動に対する制御の喪失を伴う一部の人格障害の患者に効果があるようです。精神病質障害のカテゴリーに含まれる人々に対する薬物療法の効果に関する非常に詳細なレビューが、リード博士が議長を務める精神病質障害ワーキンググループの報告書のために、ブリジット・ドーラン博士とジェレミー・コイド博士によって作成されました。ドーラン博士とコイド博士は、1993年に出版された書籍でその研究結果を発表しました。これらの研究結果は、以下の要約に含まれています。

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ベンゾジアゼピン

行動障害および人格障害に対するベンゾジアゼピン系薬剤の効果に関する既存の文献は質が高くありません。しかしながら、臨床経験から、ベンゾジアゼピン系薬剤は、患者が制御不能に陥り重度の行動障害を呈する急性期、あるいは不安や緊張期における短期使用において有用となる可能性があることが示唆されています。ただし、ベンゾジアゼピン系薬剤による脱抑制や激怒反応が報告されているため、注意が必要です。一般的に、これらの薬剤は、特に依存性が高いことから、人格障害の治療には使用すべきではありません。

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抗うつ薬

うつ病は多くの人格障害の不可欠な部分であり、抗うつ薬の使用の有無にかかわらず、通常は変動します。現在、抗うつ薬を服用している患者の症状改善が、薬剤の薬理作用によるものであり、既存の症状の単なる自然な変化ではないことを証明する、適切に実施された研究はありません。同時に、人格障害の患者は非常に重度のうつ病を発症する可能性があり、重度のうつ病では抗うつ薬の使用が重要です。境界性人格障害の持続性不快気分および非定型うつ病は、MAO阻害薬に反応する可能性があります。しかし、これらの薬剤の副作用の潜在的な危険性と、重度の人格障害の患者の信頼性の低さを考慮すると、MAO阻害薬は、リチウムおよびカルバマゼピンの使用が失敗した場合にのみ適切である可能性があります。

リチウムを用いた維持療法は、人格障害の治療において有望なアプローチであると考えられます。リチウムは、衝動性、気分の不安定さ、または意図しない攻撃的な爆発を特徴とする人格障害の患者に特に適応されます。

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大型の精神安定剤

主要な精神安定剤はいずれも、持続的な緊張を軽減するために使用できます。比較的低用量（例えば、フルペンチキソール20mg/月以下）でも効果を発揮する場合もありますが、緊張が高まる時期には高用量が必要になる場合もあります。低用量療法は、統合失調症の特徴を持つ患者や、短期間のエピソードを繰り返す精神病質性障害の患者に特に効果的です。神経遮断薬は、自傷行為、攻撃的な感情の爆発、不安や離人症を伴う境界性パーソナリティ障害の患者にも有効です。

覚醒剤

アンフェタミンが一部のサイコパスの緊張を和らげる可能性があることは長年指摘されてきましたが、薬物乱用や依存症の危険性は、一般的にアンフェタミン使用の潜在的なメリットを上回ります。小児期に持続性注意欠陥多動性障害（ADHD）を患った成人におけるアンフェタミン混合薬の使用には、大きな関心が寄せられています。米国では、このような成人の多くがアンフェタミン誘導体を処方されており、その効果は実証されています。しかし、英国では依然として懐疑的な見方が強く、そのような処方は非常にまれです。

抗けいれん薬

カルバマゼピンは、多動性、攻撃性、衝動制御不全に効果があることが示されています。この効果は特定のパーソナリティ障害に限ったものではありません。むしろ、症状特異的であるため、特定のパーソナリティ障害の診断ではなく、症状そのものに対する治療が最適です。

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精神病質障害の医学的および法的側面

精神病質性障害に伴う重要な法的問題の一つは、施設収容の可能性と、地域社会での保護刑または懲役刑のどちらを選ぶかという点です。殺人事件では、責任能力の減退を理由とする抗弁が認められる場合もありますが、そのようなケースは稀です。精神病質性障害は、無能力や心神喪失の認定にはつながりません。施設収容が勧告されない場合、精神病質性障害の認定は被告人にとって諸刃の剣となり得ます。一方では、量刑において情状酌量の余地があると解釈される可能性がありますが、他方では、「治癒不可能な精神病質者」に対する量刑を検討する裁判官が、社会を守るために通常よりも長い懲役刑を言い渡す可能性があります。

長年にわたり、精神科医は「サイコパス」への入院治療を推奨することに非常に慎重でした。これは主に、この障害の治癒可能性に対する確信の欠如、必要な資源の不足、そして患者を受け入れたものの治癒不可能と判明するという苦い経験によるものです。実際に治癒不可能と判明した、あるいは後に治癒不可能になった患者を受け入れた場合、精神科医はジレンマに直面するリスクがあります。社会にとって危険な患者を退院させる圧力を強めるか、あるいは「予防的」な長期入院に切り替えるかです（この場合の「予防的」とは、社会への危害を防ぐこと、つまり精神科医療が入院に変わることを意味します）。後者の選択肢は、精神保健法第37条/第41条に基づいて入院している患者が治癒不可能と判明した場合、あるいは治癒不可能になった場合に特に起こりやすいでしょう。なぜなら、そのような場合、内務省と精神保健裁判所は退院許可を非常に渋るからです。将来同様の問題を回避するために、リード博士が率いるグループの報告書ではいくつかの勧告がなされ、現在では実践と法律に取り入れられています。

治療可能性をより正確に判断するという問題に対処するため、2つのアプローチが提案されています。第一に、リード報告書は、治療の決定は多分野にわたる評価に基づいてのみ行われるべきであると勧告しました。かつては医師のみが決定を下すこともありましたが、現在では適切な評価には他の分野も当然ながら関与するようになっています。第二に、1997年刑法（刑罰法）により、1983年精神保健法第38条が改正されました。これにより、最長12ヶ月の一時入院命令が利用可能になり、裁判所に最終勧告を行う前に、治療選択肢の評価と試行に長い期間を費やすことができるようになりました。

治療可能性が立証されると、新たな量刑の選択肢が幅広く開かれる。1997年刑法（量刑法）は、精神衛生法に第45A条および第45B条を追加した。これらの条項は、刑事裁判所が精神病質性障害の被告人に懲役刑を科す際に、その刑罰に病院への紹介を追加する権限を与えている。実質的に、以下の選択肢が存在する。精神科医が「精神病質」の犯罪者は治療可能であると確信した場合、裁判所は1983年精神衛生法第37条および第37/41条に基づき、当該人物に入院を勧告することができる。しかし、精神科医が犯罪者は治癒不可能と判断した場合、病院への紹介は行われない（ただし、量刑後に非公式にこの問題に戻り、1983年精神衛生法第49/49条に基づき入院の可能性が再検討される可能性はある）。新たな第45A条に基づく「入院命令」（専門職用語では「ハイブリッド命令」）は、精神科医が被告の治療が可能であると判断した場合にのみ適用されます。ハイブリッド命令では、医師は裁判所に対し入院命令（第37条）の適用を勧告する必要があり、裁判官は希望に応じて「ハイブリッド命令」を発令することができます（医師は入院命令のみを勧告でき、ハイブリッド命令そのものを勧告することはできません）。ハイブリッド命令の考え方は、被告人が入院し、同時に有期刑または無期刑を宣告されるというものです。被告人はその後、病院で刑期を開始し、最終的には病院から直接社会復帰することができます。ただし、被告人が不治の病状になった場合、または刑期満了前に治療を完了した場合は、残りの刑期を服役するために刑務所に移送され、その後釈放される可能性があります。この新たな権限は現在、精神保健サービスと内務省によって検討されています。命令が施行された1997年10月から1998年9月までの間、ハイブリッド命令を実施する決定は行われなかった。