心音図検査

現在、胎児の機能状態を評価するための主流の方法は、胎児心拍陣痛図（CTG）です。間接（外法）と直接（内法）の2つの方法があります。妊娠中は間接胎児心拍陣痛図のみが用いられます。典型的な胎児心拍陣痛図は、時間的に重ね合わせた2つの曲線で構成されます。1つは胎児の心拍数、もう1つは子宮活動を示します。子宮活動曲線は、子宮収縮に加えて、胎児の運動活動も記録します。

胎児の心臓活動に関する情報は、ドップラー効果に基づいて動作する特殊な超音波センサーを使用して取得されます。

直接心電図法は分娩時に用いられます。この検査は胎児心電図の記録に基づいています。この方法では、羊水が排出され、子宮頸管が3cm以上開いた後、胎児の頭部にらせん状の心電図電極を装着し、もう1つの電極を妊婦の大腿部に装着します。この方法により、より正確な胎児心拍数曲線が得られることが注目されます。

現代の心電図モニターには、ひずみゲージセンサーも搭載されています。このセンサーの助けを借りて、子宮の収縮活動に加えて、胎児の運動活動も記録されます。

検査中は、超音波センサーを妊婦の前腹壁、胎児心拍が最もよく聞こえる位置に装着し、専用のベルトで固定します。装置内の音、光、またはグラフィック表示が胎児の心拍活動を安定させ始めたら、センサーを装着します。外部ひずみゲージセンサーを妊婦の前腹壁に装着し、ベルトで固定します。

出生前心拍モニターも存在します。これは、1つの超音波センサーを用いて胎児の心拍数と胎児の運動活動という2つの曲線を同時に記録します。このようなデバイスが実現可能なのは、超音波センサーを用いると、ひずみゲージを用いる場合よりもはるかに多くの胎児の動きを記録できるからです。

心電図陣痛記録は、女性が仰向け、横向き、または座った状態で行われます。

この方法を用いた胎児の状態に関する信頼できる情報は、妊娠後期（32～33週）でのみ得られます。これは、この妊娠期間までに心筋反射をはじめとする胎児のあらゆる活動が成熟し、心臓活動の性質に大きな影響を与えるためです。また、この時期に胎児の活動と休息（睡眠）のサイクルが確立されます。胎児の活動状態の平均持続時間は50～60分、落ち着きのある状態は15～40分です。胎児心拍陣痛記録を用いた胎児の状態評価において、活動期は最も重要な期間です。休息期における心臓活動の変化は、胎児の状態が不安定なときに観察される変化とほぼ同じであるためです。したがって、胎児の睡眠のような状態を考慮し、エラーを回避するために、記録時間は少なくとも60分にする必要があります。

心拍陣痛図をデコードする際、瞬間的な振動の振幅とゆっくりとした加速の振幅が分析され、基礎心拍数の値を評価し、減速の値を考慮します。

心拍陣痛図の解読は、通常、基礎心拍数の分析から始まります。基礎律動とは、胎児の平均心拍数であり、10分以上変化しません。心拍数の加速や減速は考慮されません。胎児の生理的状態においては、心拍数は胎児の自律神経系の反応性により、常に小さな変化を生じます。

心拍変動は、瞬間的な振動の有無で評価します。これは、心拍数が基礎値から急速かつ短期間で変動することです。振動は、ゆっくりとした加速がない場所で 10 分間の検査中にカウントされます。振動の頻度を決定することは実用的な価値があるかもしれませんが、心拍陣痛図の視覚的評価中に振動の数を数えることはほぼ不可能です。したがって、心拍陣痛図を分析する際には、通常、瞬間的な振動の振幅のみをカウントすることに限定されます。振動は、低振動（1 分間に 3 回未満）、中振動（1 分間に 3～6 回）、高振動（1 分間に 6 回以上）に区別されます。高振動は通常、胎児の状態が良好であることを示し、低振動は疾患を示します。

心拍陣痛図を解析する際には、緩やかな加速の有無に特に注意を払います。緩やかな加速の回数、振幅、持続時間を計測します。緩やかな加速の振幅に応じて、心拍陣痛図の以下の亜型が区別されます。

• 加速度の振幅が低く、無音または単調（1分間に0～5回の収縮）
• わずかに波打つ（1分間に6～10回の収縮）
• 誘発性（1分間に11～25回の収縮）
• 跳躍またはジャンプする動き（1分間に25回以上の収縮）。

最初の 2 つのリズム変異の存在は通常、胎児の状態に異常があることを示しますが、最後の 2 つは胎児の状態が良好であることを示します。

心拍陣痛図（Cardiocogogram）を解読する際には、振動や加速に加えて、心拍数の減速にも注意を払います。心拍数の減速とは、心拍数が30回以上収縮し、それが30秒以上続くことを指します。心拍数の減速は通常、子宮収縮中に発生しますが、散発的に発生する場合もあり、これは通常、胎児の状態に重大な異常があることを示しています。心拍数の減速には主に3つの種類があります。

• タイプI：子宮収縮の開始と同時に減速が起こり、始まりも終わりもスムーズです。この減速の持続時間は、子宮収縮の持続時間と一致するか、やや短くなります。臍帯の圧迫を伴うことがよくあります。
• タイプII：後期心拍減速は、子宮収縮開始から30秒以上経過してから発生します。心拍減速は、多くの場合、急激に始まり、その後徐々に減少します。持続時間は、収縮持続時間よりも長くなることがよくあります。主に胎児胎盤機能不全で発生します。
• タイプIII - 変動性減速。収縮開始に対する発生時期が異なり、V字型、U字型、W字型など、様々な形状をしています。減速のピーク時には、心拍数のさらなる変動が認められます。多くの研究に基づき、妊娠中の正常な心拍陣痛図の特徴として、以下の兆候が認められています。瞬間振動の振幅が1分間に5回以上の収縮であること。緩やかな加速の振幅が1分間に16回を超え、その回数は検査時間1時間あたり少なくとも5回であること。減速は認められないか、減速振幅が1分間に50回未満の収縮のみであること。

1985 年にスイスのチューリッヒで開催された会議で、FIGO 周産期委員会は、出産前心拍陣痛図を正常、疑わしい、病的なものとして評価することを提案しました。

正常な心陣痛図の基準は以下の兆候です。

• 基礎拍動数が1分あたり110～115回以上であること
• 基礎拍動変動の振幅は1分あたり5～25回。
• 減速はないか散発的で、浅く非常に短い。
• 10 分間の記録中に 2 回以上の加速度が記録されます。

短時間の検査でもこのタイプの心拍陣痛図が検出された場合は、記録を中止することができます。疑わしい心拍陣痛図の特徴は以下のとおりです。

• 基礎拍動数は1分あたり100～110回および1分あたり150～170回以内。
• 基礎リズム変動の振幅が 1 分あたり 5 ～ 10 回、または 40 分を超える調査で 1 分あたり 25 回を超える。
• 40 分以上の記録中に加速が見られなかったこと。
• 重度のものを除くあらゆる種類の散発的な減速。

このタイプの心拍陣痛図が検出された場合、胎児の状態に関する追加情報を取得するために他の調査方法を使用する必要があります。

病理学的心陣痛図の特徴は次のとおりです。

• 基礎拍動数が1分あたり100未満または170を超える場合;
• 40 分を超える記録で、1 分あたり 5 回未満の基礎リズム変動が観察される。
• 顕著な変動性減速または顕著な反復性早期減速。
• あらゆる種類の遅い減速。
• 長時間の減速;
• 20 分以上続く正弦波のリズム。

心拍陣痛図の視覚的評価によって胎児の健康と異常状態を判定する精度は 68% です。

胎児心拍陣痛図の精度を高めるために、胎児の状態を評価するためのスコアリングシステムが提案されました。最も広く使用されたのは、クレブス法を改良したフィッシャーが開発したシステムです。

8〜10 点の場合は胎児の状態が正常であることを示し、5〜7 点の場合は初期障害があることを示し、4 点以下の場合は重度の子宮内胎児窮迫を示します。

この式を用いた胎児の状態の正確な評価精度は84%でした。しかし、モニター曲線の手作業による処理には大きな主観性があり、また、心拍陣痛図に必要な指標をすべて計算することが不可能であったため、この方法の価値はある程度低下しました。

この点において、他に類を見ない完全自動化モニター（「胎児健康アナライザー」）が開発されました。検査中は、胎児の心拍数と運動活動の2つの曲線がディスプレイ画面に表示されます。胎児活動の特定のパラメータの記録は、他の装置と同様に、ドップラー効果に基づくセンサーを使用して行われます。検査終了後には、必要なすべての主要な計算指標と胎児の健康指標がディスプレイ画面に表示されます。

他の同様のデバイスと比較した自動モニターの主な利点。

• 従来の心拍陣痛図分析方法に比べて情報量が多くなります（15～20%）。
• 受信した情報の完全自動化。
• 心拍陣痛図の分析における結果の統一と主観性の欠如。
• 胎児の睡眠が最終結果に与える影響をほぼ完全に排除します。
• 疑わしい場合には、調査期間が自動的に延長されます。
• 胎児の運動活動を考慮します。
• 情報を無制限に長期保存し、いつでも複製できます。
• 高価な感熱紙を使用する必要がないため、コストを大幅に削減できます。
• あらゆる産科病院で使用でき、医療従事者の直接の関与なしに自宅でも使用できます。

この装置を用いた胎児の状態の正確な評価の精度は最も高く、89%に達しました。

自動モニターの使用による周産期死亡率への影響を分析したところ、この装置を使用した施設では、周産期死亡率がベースラインより 15～30% 低かったことが示されました。

したがって、提示されたデータは、心拍陣痛図法が貴重な方法であり、その使用により周産期死亡率を大幅に削減できることを示しています。

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