口腔領域の欠損と変形：原因、症状、診断、治療

唇および口囲全体（頬、顎）の欠陥や変形は、偶発的な外傷、外科的介入（先天性欠損、腫瘍、新鮮な外傷、炎症による）、特異的（梅毒、全身性エリテマトーデス、炭疽など）および非特異的（水腫、癰、せつ、蜂窩織炎）炎症の結果として発生することがあります。

部位別に見ると、唇の欠損は正中欠損、側方欠損、全欠損に分類されます。また、組織構成の損傷の深さと程度によって、赤縁のみ、唇自体の三層（皮膚層、中間層、粘膜層）すべて、あるいはそのうちの一つに分類されます。つまり、欠損は表面的なものから完全なものまで、また時には隠れている場合もあります。

これに加えて、唇の欠陥があり、顎（全体または前頭部のみ）、頬、あご、鼻、まぶた、顔全体の欠陥または変形が組み合わされています。

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唇や口の周りの欠陥や変形の症状

口腔領域の損傷は、様々な機能障害を伴い、顔面の美容上の損傷、発音（特に唇音と歯音）の困難、摂食障害、そして時には呼吸障害として現れます。鼻呼吸が鼻口呼吸へと変化し、口腔の乾燥、粘膜の変化、そして喉の渇きの増加につながります。

唇や口周りの欠損や変形の治療

手術法は、欠損の性質と大きさによって異なります。多くの欠損は手術中に発生し、局所形成外科手術ですぐに除去できます。ほとんどの場合、局所形成外科手術で唇、口角、頬、顎の形状を修復することが可能です。さらに、新鮮な外傷性欠損と、瘢痕に囲まれた古い欠損では、除去する手術法が異なります。

新鮮な外傷性欠損は、創傷縁の広範な可動化、皮膚および皮下組織の可逆的な皮弁の形成と使用、対皮三角皮弁の移動、創傷角の閉鎖と開放、脚の皮膚皮下皮弁の形成、および局所形成外科の記載された技術のいくつかの組み合わせによって除去できます。

傷跡に囲まれた古い欠陥や変形は、AA Limberg、Yu. K. Shimanovsky、VP Filatov、GV Kruchinsky、Abbe、Bruns、Burian、Burow、Diffenbach、Estlander、Gnus、Lexerなどのさまざまな方法で修正されます。多くの場合、外科医は手術中にいくつかの整形手術法を使用します。たとえば、Filatov幹の移植、皮膚と粘膜の自由移植、またはこれら2つの組織の組み合わせに頼ります。

唇の局所整形手術の最も一般的な方法について詳しく説明しましょう。

Serre-AA Limberg法を用いた対角三角皮弁による形成外科手術

このタイプの形成外科手術は、通常、口唇裂の瘢痕性偏位（歪み）、口角の下がりまたは上がりなどに対して用いられます。これらの欠陥を解消するために、唇または頬の領域に三角形の皮膚フラップ（45°と90°、45°と135°、45°と120°、または周囲の組織の状態に応じてその他の比率）を形成します。このタイプの形成外科手術の適応症には、線状の傷跡や唇の変形も含まれます。

Yu. K. Shimanovsky法を用いた長方形の唇の整形手術 - NA Shnibirev

Yu. K. Shimanovsky-NA Shinbirev法による長方形唇形成術は、腫瘍によって生じた唇の半分または1/3の欠損、あるいは比較的規則的な長方形の外傷による欠損に用いることができます。この方法の欠点は、顎に突出した円錐が形成されることです。この円錐を除去するには、顎の皮膚と筋肉のかなり広い三角形の領域を切除する必要があります。

NAシンビレフはシマノフスキー法を次のように改良しました。口唇欠損部の下端から両方向に弛緩切開を入れます。切開の長さは口唇欠損部の幅の少なくとも半分にする必要があります。弛緩切開の端から、頬の厚み全体にわたって上向きに、欠損部の幅の1/4かそれよりわずかに長い追加の切開を入れます。これにより、ポーカーのような角度で2つの切開痕が得られます。粘膜と筋肉に「ホルダー縫合」を施し、これを引っ張ることで皮弁を寄せ、正中線に近づけます。これにより、追加の切開（「ポーカー」）領域の角度が開きます。口唇と頬の粘膜は、頬から始めて正中線に向かって徐々に移動させながら、最初は片側、次に反対側へと、猫腸糸縫合で固定します。縫合は、筋肉には猫腸糸、皮膚にはナイロン糸を使用します。創傷縫合の際、「ポーカー」の角を開くことで、縫合糸に張力をかけずに唇の欠損部を閉じるために必要な組織の成長を促します。頬に形成される小さな突出部は除去されるため、手術台上で直接行う手術の美容効果が向上します。

反対側の唇からの組織移植

この方法は、上唇の欠損が長期間存在し、その代償として下唇が著しく肥大し、非常に大きく見え、安静時にたるんでいる場合に特に適応されます。

アッベ作戦

アッベ手術は、底辺が 1.5～2 cm を超える三角形の上唇の貫通欠損に最も適応されます。下唇の同様の欠損では、上唇の中央から組織を借用すると、フィルターが消失または歪む可能性があることに注意する必要があります。これが、この技術の使用を制限する要因となります。手術手順は次のとおりです。三角形の欠損の底から、想定される唇閉鎖線までの距離を垂直に測定します。この線から同じ距離を下ろし、顎にメチレンブルーで水平線を引きます。下唇のこの線から、青色で二等辺三角形もマークします。その辺の 1 つを赤い境界（下唇動脈を傷つけないように）（想定される三角形の皮弁の茎の領域）までのみ持ってきます。

脚の三角形の皮弁を欠損部の縁に層ごとに縫合します（皮弁の粘膜を欠損部の縁の粘膜に猫糸でつなぎ、筋層も猫糸でつなぎ、皮膚をポリアミドまたはポリプロピレンの糸でつなぎます）。

三角形の皮弁移植の結果、ドナーの唇に同じ三角形の欠損が現れ、皮弁の茎まで 3 層の縫合糸で縫合されます。

手術の第一段階が終わると、口腔の切開部はやや狭くなり、2つの部分に分かれます。手術の合間には、注ぎ口に細いゴム製の排液チューブが付いたシッピーカップで授乳します。

移植した皮弁が定着した後（通常は8〜10日後、小児の場合は6〜7日後）、治療の第2段階が実行され、皮弁の茎を切除して両唇に赤い縁を形成します。

私たち自身の経験に基づき、ブリッジフラップの上端を上唇の欠損部に縫合してから3～5日後、より早期に切除することを推奨します。この早期切除の可能性は、最近、下唇の全層片を上唇に自由移植することを提案した著者らによって確認されました。

GVクルチンスキー法による手術

GVクルチンスキー法による手術は、アッベ法をさらに発展させたもので、以下の場合に用いられます。

1. 先天性癒合不全に対する繰り返しの手術後の上唇の複合欠損の場合;
2. 瘢痕化した口唇を水平方向および垂直方向に短縮する場合;
3. 上唇の欠損と、癒合不全側の鼻孔の狭小化が組み合わさった場合。

アッベ手術とは異なり、下唇に通常のくさび形の皮弁を移植する代わりに、上唇を切除し、その断片を正しい位置に整復した後に生じた欠損部の輪郭に一致するように、整形された皮膚・筋・粘膜皮弁を切除します。この皮弁を移植することで、上唇は横方向だけでなく縦方向も大きくなり、以前は欠けていたキューピッドラインは正常に戻ります。

エストランダー法による手術

エストランダー手術は、上唇の亜全欠損に対して適応となります。下唇の口角から1～2cmのところで、唇の赤唇縁から斜め下向きに、すべての組織を貫通する2.5～3cmの長さの切開を行います。この切開の下端から、口を閉じる水平線（上唇の赤唇縁の欠損サイズに対応）に沿って頬に位置する点まで、唇の全層を貫通する1～2cmの長さの2番目の切開を行います。その結果、唇の皮膚、筋肉、粘膜、および部分的に頬を含む三角形の皮弁が形成されます。有柄とは、下唇の交差していない赤唇縁の一部です。皮弁を欠損領域に配置し、層ごとに縫合します（粘膜と筋肉は腸間膜縫合糸、皮膚は釣り糸）。上唇の赤唇縁は、皮弁自体の赤唇縁とその粘膜によって形成されます。ドナーソイル上に形成された欠損部の縁を分離し、層ごとに縫合します。

AFイワノフ法による手術

AFイワノフ法による手術は、エストランダー法による手術を改良したものです。欠損部の形状と大きさに応じて、AFイワノフ法では、三角形ではなく長方形、L字型、またはT字型の皮弁を片方の唇からもう片方の唇へと移動させます。皮弁のサイズは5×3cmに達することもあります。AFイワノフ法は、欠損部周囲の広範囲の瘢痕を切除して欠損部を拡大する必要がある場合に特に便利です。

手術手技は以下のとおりです。欠損部の縁を切除し、より明確な形状に整え、皮弁との癒合性を高めます。さらに線状の切開を行い、欠損部の縁を分離することで、隣接組織を移動させ縫合することで、欠損部をある程度縮小させます。適切なサイズと形状の有柄皮弁を（反対側の唇に）切り取り、欠損部に移動させて層状に縫合します。14～17日後、栄養供給用の有柄皮弁を切除し、口角部の赤い境界部分を型取り、慎重に縫合します。

NMアレクサンドロフの方法による手術

下唇の横方向の引き締めは、鋭い小顎症のような印象を与えますが、NM アレクサンドロフが開発したアッベ手術の修正によって解消できます。アレクサンドロフは、上唇から下唇に 2 つの皮弁を移植し、1 か所または 2 か所を垂直に切開することを提案しました。

フラネギン法による手術

フラネギン手術は、下唇の全層を自由移植することで、上唇の幅を広げ、拡散させる手術です。筆者は、下唇の中央部から採取した細いくさび形の移植片（幅1cmの赤い縁）を使用しました。入手可能なデータによると、この手術は幅1.2～1.5cm以下の移植片を移植する場合に効果的です。

GVクルチンスキー氏によると、移植された部分は最初の数日間は淡い白色で、その後青みがかりますが、3〜4日後には再び色が薄くなり、徐々にほぼ正常な色になります。

手術後 6 日目に皮膚の縫合糸を抜くこと、また 8 日目に粘膜の縫合糸を抜くことが推奨されます。

ディーフェンバッハ・ベルクマン法を用いた手術

癌または過去の外傷による口唇全体の欠損による下唇の全切除に適応となります。頬部には、口角から咀嚼筋の前縁まで両方向に切開を加え、そこから下方および前方に切開を加え、顎の中央部まで到達させます。皮膚・筋・粘膜弁を下顎の外表面から剥離し、その上の骨膜は温存します。これらの頬部弁を正中線まで移動させ、縫合することで、下唇の欠損部を切除します（c）。

上唇が完全に欠損している場合は、ブランス法またはセディヨ法を適用することができます。

ブルンス作戦

ブルンス手術は次のように行います。口唇欠損が対称的な場合は、頬に同じ長さ（幅：約3～4cm、長さ：5～6cm）の皮弁を2枚切り取ります。欠損が非対称の場合は、それに応じて異なる長さの皮弁を採取します。皮弁を形成する際、粘膜に接する皮弁の下端を使用して赤い縁を再現できるように、L字型の切開を行います。皮弁に栄養を送る動脈を損傷しないように、外部切開の最終部分は頬の全層を貫通しないようにします。両方の皮弁を緊張させずに合わせ、層ごとに縫合します（粘膜と筋肉は腸間膜、皮膚は合成糸）。フラップの下端が粘膜ではなく傷跡で縁取られている場合は、傷跡を切り取り、フラップの下端で粘膜を分離した後、フラップを折り返して赤い縁を模倣します。

セディヨ作戦

セディヨ手術はブルンス手術と同じ原理で行われますが、唯一の違いは、フラップの基部が下向き（下顎の端に向かって）ではなく上向きになっていることです。

ジョセフ法による手術

下唇の瘢痕性拘縮および機能不全（下唇が垂れ下がることで表現される）の場合、ジョセフ法を使用することができる。下唇の温存された赤唇縁または粘膜の帯の下を水平に切開し、下唇を正しい位置にする。両頬に対称的な尖端弁を 2 つ切り取り、必要に応じて頬の粘膜も含める。両方の弁を内側下方に折り曲げ、唇の欠損領域に配置し、互いに層状に縫合し、下唇の温存された部分を上弁に縫合する。下弁の粘膜下縁を、新しく形成された唇の後ろにある口腔前庭の下円蓋の粘膜縁に縫合する。両頬の傷は 3 層縫合で縫合する。

レクサー・ブリアン・バイザーフラップ形成手術

唇が完全に欠損している男性で、この部位の発毛を確実にする必要がある場合にのみ、この治療法を使用することをお勧めします。この目的のために、欠損部の縁に面した脚の2枚の皮弁を2～3週間分離した後、元の位置に戻します。これにより、脚を通して栄養が供給されます。その後、皮弁を再び分離し、そこから唇の内層を形成します。皮弁を採取した部位の傷は、可能であれば、縁を分離して縫合することで軽減します。

レクサー法では、頭頂部（側頭部）に両脚分の皮弁を作成し、口唇欠損部まで移動させます。頭頂部の創傷は、滅菌軟膏で一時的に覆います。

皮弁の中央部分が口唇欠損部に定着した後、外側部分を切除し、側頭部の元の位置に戻します。頭頂部の創傷の中央部分は遊離皮膚移植によって縫合されます。

OPチュダコフ法による手術

OP Chudakovの方法による上皮化皮弁による唇の貫通欠損の除去は、LK Tychinkinaの考え、つまり事前に浸漬条件下で形成された皮弁の使用に基づいています。鼻唇溝（上唇の欠損を除去する必要がある場合）、顎（下唇の欠損の場合）、胸部前面の上部、または肩甲帯（唇、口角、頬の複合欠損の場合）の領域で、舌状または橋状の皮弁（最大厚さ1cm）を切り取り、その創傷面を、肩の内面から自由に移植した厚さ0.35mmの自己皮弁で表皮化し、元の位置に戻して、ポリアミド糸で結んだ縫合糸で創縁に縫い付けます。 12～14日後、形成された上皮化皮弁（内側に十分に移植された分割皮膚移植片付き）を再度切り取り、欠損部の縁に直接移動させて、3層縫合糸で縫合します。粘膜欠損部の縁は上皮化皮弁の分割移植片で、筋層の縁は皮弁の皮下組織で、欠損部の皮膚の縁は皮弁の皮膚で縫合します。

欠損部周囲の下唇および顎の組織が瘢痕状に変化しているか、過去に放射線に曝露されたことがあり、直線切開による水平方向の組織移動が不可能な場合、また片方の脚の表皮弁の生存性が確実でない場合は、下唇の部分的な貫通欠損部は両脚の皮弁で除去し、完全な欠損部はそれぞれ片脚の「カウンター」皮弁 2 つで除去する必要があります。

フィラトフステムとベルナール法による唇の整形手術（ベルナール） - HI Shapkiia

フィラトフステムを用いた口唇形成術は、顔面の軟部組織に広範囲にわたる複合欠損があり、シマノフスキー、ブルンス、セディヨ、OPチュダコフらの方法を適用できない場合にのみ行われます。NIシャプキンが改良したベルナール法（1852年）では、頬の組織と咀嚼筋を下顎体部および下顎枝から広範囲に分離します。この症例でしばしば観察される頬弁の著しい緊張を解消するため、SDシドロフは、軟部組織を下顎枝後縁からもさらに分離することを提案しました。