涙道閉塞：原因、症状、診断、治療

涙道閉塞は、結膜炎における眼瞼粘膜および涙道の炎症により、より頻繁に発生します。1～1.5mmの小さな閉塞は、プロービング後にアレクセーエフプローブを用いて涙道内腔にブジー糸とチューブを挿入し、数週間かけて除去することができます。

下涙管の機能不全が修復不可能な場合は、上涙管を活性化する手術が適応となります。この手術の本質は、上涙点から眼窩の内側の角まで、涙管の内壁を細片状に切除することです。これにより、涙液湖からの涙液はすぐに開放された上涙管に入り込み、流涙を防ぎます。

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涙道閉塞の治療

涙管閉塞の治療法は、閉塞の場所と重症度によって異なります。

• 共通涙小管、個々の涙小管、または後涙管の走行に沿った部分的な閉塞は、挿管によって解消できます。長いシリコンチューブの両端を涙嚢を通して上涙点と下涙点に挿入し、鼻まで通します。チューブは専用のヴァツケスリーブで固定し、3～6ヶ月間留置します。
• 涙点から閉塞部位までの通過可能部の長さが8mm以上で涙小管が完全に閉塞している場合は、涙小管の通過可能部と涙嚢を吻合し（涙小管涙嚢鼻腔吻合術）、挿管を行います。閉塞部位が涙点から8mm未満の場合、治療には涙小管涙嚢鼻腔吻合術と特殊なレスター・ジョーンズチューブの設置が含まれます。
• 特発性涙管周囲線維症では、通常、涙小管外側部の完全閉塞が認められ、涙小管全体が閉塞します。涙嚢造影検査では、涙小管への充満が障害されている領域が観察されます。治療：閉塞した涙小管の切除と涙小管涙嚢鼻腔吻合術を行います。涙管挿管の期間は3～6ヶ月です。
• 共通小管の内側部分の完全閉塞は、慢性涙嚢炎の結果として、涙嚢との接合部に薄い膜が形成されることでしばしば引き起こされます。涙嚢造影では、共通小管への充満が認められます。治療：涙嚢鼻腔吻合術および涙嚢周辺からの膜の切除。この場合、涙器系への挿管は3～6ヶ月間行われます。

鼻涙管閉塞

理由

• 特発性狭窄。
• 鼻眼窩外傷。
• ウェゲナー肉芽腫症。
• 鼻咽頭腫瘍の発芽。

治療法は閉塞の程度によって異なります。

• 完全に閉塞した場合は涙嚢鼻腔吻合術が行われます。
• 部分的な閉塞は、シリコンチューブまたはステントが容易に通過できる場合は、涙道ドレナージシステムに挿管することで解消されます。挿管中に困難な場合は、涙嚢鼻腔吻合術が行われます。場合によっては、バルーン拡張術が用いられます。

涙管手術の原則

従来の涙嚢鼻腔吻合術

この手術は、総涙管の内側経路以降に限局した閉塞（つまり、涙管系にアクセスできる場合）の場合に行われます。この手術は、涙嚢と中鼻腔を吻合する手術です。この手術は、全身麻酔下で行われます。

従来の涙嚢鼻腔吻合術の実施方法

• 中鼻腔の粘膜を、1:200000アドレナリンを含むリグドカイン2%溶液を含んだガーゼ綿棒でタンポンで塞ぎ、粘膜の血管収縮を達成します。
• 角静脈を傷つけないように、目のスリットの内側の角から内側に 10 mm のところにまっすぐな垂直切開を入れます。
• 鈍的方法を使用して前涙丘を切開し、中眼瞼靭帯の表層部分を分離します。
• 骨膜を前涙丘の隆起から涙嚢の底まで後退させ、前方に移動させる。涙嚢は涙窩の外側に後退させる。
• 前涙丘と涙窩の骨が除去されます。
• プローブを下の管から涙嚢に挿入し、H 字型の切開を行って 2 つのフラップを作成します。
• 鼻粘膜では、前弁と後弁を形成するために垂直切開も行われます。
• 後ろのフラップは縫い合わされています。
• 前面のフラップは縫い合わされています。
• 内交連腱の内側部分を骨膜に縫合し、皮膚に結節縫合を施します。

通常、90% 以上のケースで満足のいく結果が得られます。

失敗の原因：涙骨の大きさと位置が不十分、涙管の閉塞に気づかない、瘢痕形成および鼻閉症候群（涙骨の手術開口部が小さすぎて高すぎる場合）。この場合、涙嚢が拡張し、内側に位置し、涙骨の下縁より下に位置するため、鼻腔への経路が確保できず、分泌物が蓄積します。

起こりうる合併症：皮膚の傷跡、内部靭帯の損傷、出血、蜂窩織炎、くも膜下腔が誤って開いた場合の脳脊髄液鼻漏。

内視鏡下涙嚢鼻腔吻合術

この手術は、特に従来の涙嚢鼻腔吻合術が奏効しなかった後に、共通管の内側開口部より下が閉塞している場合に使用できます。この手術は、局所麻酔または全身麻酔（低血圧なし）で行うことができます。従来の涙嚢鼻腔吻合術と比較した利点は、皮膚切開が小さいこと、手術時間が短縮され、涙液分泌の生理学的メカニズムを阻害するリスクが低いこと、出血量が最小限であること、脳脊髄液鼻漏のリスクがないことです。

内視鏡下涙嚢鼻腔吻合術の実施方法

直管状のライトチューブを涙点から涙嚢まで通し、内視鏡を用いて鼻腔内を内側から観察します。残りの操作は鼻腔の側面から行います。

• 粘膜は上顎の前頭突起に沿って分離されます。
• 上顎の鼻突起の一部が除去されます。
• 涙骨が開かれます。
• 涙嚢を開く。
• 次にシリコンチューブを上涙点と下涙点に通し、骨の穴を通して鼻腔内に固定します。

結果は、約 85% のケースで陽性となります。

エンドレーザー涙嚢鼻腔吻合術

エンドレーザー涙嚢鼻腔吻合術は、ホルミウムYAGレーザーを用いて行われます。局所麻酔下で行える迅速な手術であり、特に高齢者患者様に適しています。約70%の症例で良好な結果が得られます。術後、正常な解剖学的構造が温存されるため、術後すぐに外科的介入を行うことができます。

レスター・ジョーンズ・パイプ

レスター ジョーンズ チューブの設置は、涙点から 8 mm 未満の距離での閉塞または涙液吸引機構の破壊により涙管機能が失われている場合に適応されます。

• 後部弁を縫合する前に涙嚢鼻腔吻合術を実施する。
• 涙小管を部分的に切除する。
• グレーフェナイフを使用して、眼窩の内側の角から約 2 mm 後ろの点 (除去した涙丘の位置) から内側方向に貫通切開を行い、ナイフの先端が涙嚢の前弁の後ろだけに現れるようにします。
• マイクロトレフィンで通路を広げ、ポリエチレンチューブを自由に挿入できるようにします。
• 縫合は涙嚢鼻腔吻合術と同様に行われます。
• 2週間後、ポリエチレンチューブをガラスチューブに交換します。

バルーン涙嚢形成術

慢性感染の兆候がない鼻涙管の部分的閉塞の治療の第一段階として成人に効果がある可能性があります。