淋病

淋病は、淋菌という病原体によって引き起こされる感染症で、主に性行為によって感染し、泌尿生殖器の粘膜病変を特徴とします。口腔粘膜や直腸にも淋菌性病変が見られ、主に口腔性器または同性愛行為後に発症します。感染が拡大すると、男性では精巣上体や前立腺、女性では子宮内膜や骨盤内臓器が病態に関与する可能性があります。粘膜からの血行性感染もまれに見られますが、これは稀です。

男性、女性、および小児の病原体の解剖学的および生理学的特徴、感染拡大の特殊性、臨床症状、淋病の経過、合併症の発症、およびこれらの患者の治療の違いは、男性、女性、および小児の淋病を区別する基礎となります。

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淋病の原因

感染源は主に慢性淋病患者であり、特に女性です。慢性淋病患者の場合、慢性期がほとんど気づかれないまま進行し、期間が長く、診断が困難であるためです。その結果、骨盤内臓器炎（PID）などの合併症が発生します。PIDは、症状の有無にかかわらず、卵管閉塞を引き起こす可能性があり、ひいては不妊症や子宮外妊娠などの生殖障害につながる可能性があります。

場合によっては、乾燥していない淋菌の膿が残っている下着、スポンジ、タオルなどを介して、非性行為による感染が起こる可能性があります。新生児への感染は、胎児が病気の母親の産道を通過する際に、出産時に起こる可能性があります。

淋病は、その強さ、淋菌の侵入に対する体の反応、経過期間、臨床像に応じて、次のように分類されます。

• 新鮮（急性、亜急性、休眠状態）、発症から2か月以内の場合。
• 慢性の場合、発病時期が不明であるか、治療開始から2か月以上経過している。
• 潜在性、つまり淋菌保有者の場合、患者には病気の臨床症状は現れないが、病原体が検出されます。

患者が初めて感染した淋菌感染症、繰り返し感染（再感染）、そして再発を区別する必要があります。淋菌感染症は、合併症を伴わずに発症する患者もいれば、合併症を伴う患者もいます。合併症のない淋菌感染症と合併症を伴う淋菌感染症を区別する必要があります。また、性器外感染型と播種性感染型も区別されます。

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急性淋病

男性における淋病の臨床症状は、尿道からの分泌物、排尿時の痒みや灼熱感が特徴です。客観的な検査では、尿道口は著しく充血し、浮腫を呈し、尿道自体に浸潤が見られ、触診で痛みが認められます。黄緑色の膿性分泌物が多く尿道から自由に流れ出し、しばしば包皮の内層を浸軟させます。治療が遅れると、陰茎亀頭と包皮の皮膚の充血と腫れが観察されることがあります。陰茎亀頭に浅いびらんが形成されることがあります。直腸感染では、肛門からの分泌物や会陰の痛みが観察されます。40歳未満の男性や抵抗力が低下した人では、精巣上体炎は、淋菌が精管を通って尿道の前立腺部分から付属器に侵入することで発生します。この病気は、精巣上体と鼠径部の痛みで突然発症します。患者は39～40℃の発熱、悪寒、頭痛、脱力感などの症状を示します。触診すると、陰嚢付属器が腫大し、密度が高く、痛みを伴います。陰嚢の皮膚は緊張し、充血し、皮膚の襞は形成されません。陰嚢付属器の淋菌感染は、精巣上体の管に瘢痕形成を引き起こします。その結果、無精子症と不妊症が発生します。尿道病変では10%、直腸病変では85%、咽頭病変では90%の症例で無症候性の進行が見られます。播種性淋菌感染症（DGI）は、体温の上昇、関節（1つまたは複数）、および皮膚の病変として最も多く現れます。淋菌性皮膚炎の症状は、紅斑を基盤とした壊死性膿疱の形成を伴い、紅斑性出血斑、丘疹性膿疱、水疱がみられる場合もあります。発疹は四肢末端部または患部関節付近に最も多く現れます。また、主に手足の腱鞘にも影響を及ぼします（腱鞘炎）。DGIは男性よりも女性に多く発症します。妊娠中および月経前症候群（DGI）の発症リスクは高まります。淋菌感染症が髄膜炎や心内膜炎として現れることは非常にまれです。

女性における淋病の臨床症状はほぼ無症候性であるため、病気の発見が遅れ、合併症を発症することがあります。病変の主な部位は子宮頸管で、子宮粘膜の表皮上皮と間質の両方に炎症性変化が生じます。尿道の病変（尿道炎）は患者の70～90％に見られ、外陰部と膣の病変は通常、二次的に発生します。検査すると、分泌物は粘液膿性で、接触出血が見られる場合があります。子宮内膜基底層の病変は、月経中または出産後および中絶後に淋菌が子宮腔に侵入した結果として発生します。中絶および出産後には、子宮内膜から子宮筋層への淋菌の侵入（子宮内膜炎）がしばしば見られます。上行性淋病の特徴は、子宮から卵管、卵巣、そして腹膜へと感染が急速に広がることです。化膿性病変がガス腹膜に広がると骨盤腹膜炎を発症し、フィブリンを豊富に含んだ漏出液によって卵管と卵巣が隣接臓器と癒着・融合します。この症状は、下腹部の激しい痛み、触診時の圧痛、そして39℃までの体温上昇を伴います。

頸部病変の50％、直腸病変の85％、咽頭病変の90％の症例で無症候性感染が観察されます。

感染症は混合感染（淋菌性トリコモナス症、淋菌性クラミジア症など）として発生することが多く、通常は複数の臓器に感染が広がります（多巣性病変）。

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新生児の淋菌性結膜炎

新生児の結膜病変は、淋病に罹患した母親の産道通過時に発生し、まぶたの発赤、腫れ、固着を伴います。まぶたの縁の下または目頭から膿が流れ出し、結膜は充血して腫れ上がります。適切な治療が適切な時期に開始されない場合、角膜潰瘍から穿孔に至る可能性があり、最終的には失明に至る可能性があります。成人の淋菌性眼病変は、淋菌性敗血症、あるいはより一般的には、手による直接感染、つまり泌尿生殖器からの「汚れた分泌物」によって発生します。結膜が炎症を起こすと、膿性の分泌物が現れ、結膜が部分的に、あるいは完全に破壊されることもあります。

検査の適応

• 尿道分泌物の症状または徴候;
• 粘液膿性子宮頸管炎;
• 性交相手に性感染症（STI）またはPIDが存在すること。
• 患者の要請による、または最近新しい性的パートナーが現れたことによる性感染症スクリーニング。
• 性感染症のリスク要因がある場合の膣分泌物（25歳未満、最近の性的パートナー）
• 40歳未満の男性における急性精巣精巣上体炎。
• 急性 PID;
• 無防備な性交
• 新生児の化膿性結膜炎。

臨床診断

淋病の診断の検証は、いずれかの方法を使用して性器、直腸、咽頭、眼からの材料から淋菌を検出することに基づいています。

迅速診断テスト（尿道、子宮頸部、または直腸から採取したグラム染色標本のメチレンブルーによる顕微鏡検査）により、典型的なグラム陰性双球菌を迅速に検出できます。

すべてのサンプルは培養および抗原増幅法（核酸増幅）を使用して検査する必要があります。

追加調査

• 梅毒に対する血清学的反応の複合体を設定すること。
• HIV、B型肝炎、C型肝炎に対する抗体の検査。
• 血液および尿の臨床分析。
• 骨盤内臓器の超音波検査
• 尿道鏡検査、膣鏡検査;
• 子宮頸部粘膜の細胞学的検査。
• 2ガラストンプソンテスト;
• 前立腺分泌物の検査。

誘発検査の実施の可否は、主治医が個別に判断します。追加検査の適応、量、頻度は、淋菌感染症の臨床症状の性質と重症度に応じて決定されます。

血清学的検査の頻度: 治療前、梅毒の場合は 3 か月後 (感染源が不明な場合)、HIV、B 型肝炎、C 型肝炎の場合は 3 ～ 6 ～ 9 か月後。

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淋病の治療

合併症のない淋菌性子宮頸管炎、尿道炎、および直腸炎に対して、CDC（米国疾病管理予防センター）では、以下の抗生物質（推奨レジメン）を推奨しています：セフトリアキソン 250 mg を IM で 1 回、またはクフィキシム 400 mg を経口で 1 回、またはシプロフロキサシン（Syspres）500 mg を経口で 1 回、またはオフロキサシン 400 mg を経口で 1 回、またはセフロキシム（MegaSeph）750 mg を IM で 8 時間ごとに投与。

上記の抗生物質が使用できない場合は、スペクチノマイシン 2 g を 1 回筋肉内に投与するか、セファロスポリンとの単独治療レジメン（セフチゾキシム 500 mg を 1 回筋肉内に投与、またはセフォキシチン 2 g を 1 回筋肉内に投与し、プロベネシド 1 g を経口投与）を処方する代替レジメンが処方されます。

淋菌性結膜炎の場合、セフトリアキソン1gを1回筋肉内投与することが推奨されます。

淋菌による新生児眼炎の場合、セフトリアキソンを1回25～50 mg/kg、静脈内または筋肉内に投与することが推奨されますが、1回投与量は125 mgを超えないようにしてください。