慢性腸間膜虚血

慢性腸間膜虚血（「腹部狭心症」）

長期間にわたりゆっくりと進行する内臓動脈閉塞は、顕著な障害を伴わず、明確な症状を示さずに側副血行路の形成につながる可能性があります。これは病理学者のデータによって確認されています。

慢性の内臓循環障害を引き起こす要因は 2 つのグループに分けられます。

1. 血管内;
2. 血管外。

血管内原因としては、閉塞性動脈硬化症と非特異的大動脈炎が最も多くみられます。大動脈およびその分枝の低形成、非対内臓血管の動脈瘤、線維筋性異形成症は、それほど一般的ではありません。

血管外性原因 - 横隔膜鎌状靭帯またはその内側脚、太陽神経叢の神経節組織、膵尾部または後腹膜腔の腫瘍による不対の内臓枝の圧迫。この場合、腹腔幹が最も圧迫を受けます。

上記のすべての理由の中で、主なものは動脈硬化です。

A. マーストン (1989) は、数多くの研究と自身の観察を要約して、慢性腸虚血症に関する現代的な理解を次のように示しています。

1. 主な原因は内臓動脈の動脈硬化です。

病変の発生率は加齢とともに増加します。ほとんどの場合、病変は軽度であり、「重篤な狭窄」はまれで、症例の約6%に発生します。

2. 腹腔動脈と上腸間膜動脈の病変の頻度はほぼ同じですが、下腸間膜動脈の病変はそれほど多くありません。
3. 腸の肉眼的外観は動脈閉塞の存在に依存しません。
4. 剖検時に検出された動脈閉塞の程度と、生前に観察された胃腸症状との間には関係が見つかりませんでした。

したがって、内臓動脈の慢性的な損傷における狭窄と閉塞は、臨床検査よりも病理解剖学でより頻繁に見られる所見です。慢性腸虚血の早期発見が難しいのは、腸壁の血流を再分配する代償機構により、吸収を含む腸の機能は、損傷が不可逆的になるほぼ瞬間まで正常に維持されるという事実によって説明できます。内臓動脈が完全に閉塞しても、腸の血管不全の症状が現れないのは、側副循環が関係しています。しかし、動脈流入が減少し続けると、食物摂取による蠕動運動の増加を保証するのに十分な血流がなくなるため、腸の筋層の虚血とそれに伴う疼痛が発生します。粘膜の血液循環はしばらくの間正常に維持され、腸の吸収および排泄機能は損なわれません。このプロセスがさらに進行すると、血流が細菌による損傷から粘膜を保護するのに必要なレベル以下に減少し、局所的または広範囲の梗塞が発生します。

実用上非常に重要なのは、BV Petrovsky ら (1985) による慢性腸間膜虚血の分類であり、それによれば 3 つの段階が区別されます。

• /段階 -相対的補償。この段階では、消化管の機能不全は軽微であり、何らかの理由で患者の診察中に偶然に疾患が検出されます。
• //段階（代償不全） - 重度の腸機能障害、食後の腹痛を特徴とする。
• ///段階(代償不全) - 腸の機能不全、持続的な腹痛、進行性の体重減少として現れます。

A. マーストンは、腸虚血の発症段階を次のように特定しています。

• 0 - 通常の条件;
• I - 代償性動脈病変。安静時および食後に血流の障害がなく、症状もありません。
• II - 動脈損傷が進行し、安静時の血流は正常ですが、反応性充血は認められません。これは食後の痛みによって示されます。
• III - 安静時の血流減少を伴う血液供給不足。四肢虚血における安静時疼痛に類似した状態。
• IV - 腸梗塞。

腸虚血の症状：

慢性腸間膜虚血症の最初の臨床症状は、BV Petrovsky の分類によるとステージ II で現れます。

主な臨床症状は次のとおりです。

1. 腹痛。慢性腸間膜虚血による痛みは、「腹部ヒキガエル」や「腹部間欠性跛行」と呼ばれることがよくあります。主な特徴は以下のとおりです。

• 明らかに食物摂取と関連しており、食後20～40分後に起こる。
• 明確な局在がない（上腹部、へその周り、大腸の突出部で触知できる）
• 本質的にけいれん性および痙攣性である。
• 初期には硝酸塩や鎮痙剤で症状が緩和されます。
• 腸間膜動脈の病理学的過程の進行に伴って著しく増加します。

2. 腸機能障害。慢性腸虚血は腸機能障害を引き起こし、食後の腹部の激しい鼓腸やゴロゴロ音、便秘などの症状が現れます。病気の経過が長引くと下痢が現れます。
3. 腹部虚血の聴診所見。腹部の聴診では、腸間膜虚血の特徴的な所見が検出されます。

• 剣状突起と臍（上腸間膜動脈の突出部）の中間点における収縮期雑音。
• 食後に腸の蠕動音が増加する。

4. 患者の進行性の体重減少。重度の腸間膜虚血症の場合、体重減少が観察されます。
   これは、患者が食事を拒むこと（食事を摂ると激しい腹痛が生じるため）と、腸管吸収能力の低下が原因です。
5. 大動脈造影データ。大動脈造影により、腸間膜虚血の診断を確認することができます（上腸間膜動脈または下腸間膜動脈の狭窄、狭窄前拡張、変形が検出されます）。

腹部の聴診では、慢性虚血の特徴である収縮期雑音（上腸間膜動脈の位置に対応する剣状突起と臍の中間の点で測定）や食後の腸雑音の増加などの症状が明らかになることが多いです。

この病状の大動脈造影所見には、内臓動脈の狭窄および狭窄前拡張、閉塞および変形が含まれることがあります。

病気の進行を止める効果的な保存的治療法はありません。そのため、急性内臓血流障害の脅威は常に存在します。この点を考慮し、我が国で慢性虚血の問題に取り組む外科医は、ステージII（代償不全）およびステージIII（代償不全）での外科的治療を推奨しています。ステージI（代償不全）に関しては、腹部大動脈またはその他の分枝の損傷に対する手術の場合のみ、内臓分枝の血流相関検査を行うことが推奨されます。なぜなら、この場合、内臓分枝の血行動態状態が悪化する可能性があるからです。血管造影検査で内臓動脈の損傷が検出され、その背景で側副血流が十分に発達している場合は、手術を延期することが推奨されます。

外科的介入は、動脈閉塞が確立しているにもかかわらず患者が痛みを継続的に経験している場合、および完全な臨床検査によって症状の他の原因が除外された場合にのみ行われます。

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