慢性胆嚢炎 - 病因

慢性胆嚢炎において、胆嚢内の微生物叢が検出されるのは症例の33～35%のみです。慢性胆嚢炎の胆嚢胆汁は、ほとんどの場合（50～70%）、無菌です。これは、胆汁が静菌性（胆汁中では通常、腸チフス菌のみが増殖できる）であること、および肝臓の殺菌能力（正常に機能する肝組織では、血行性またはリンパ行性経路で肝臓に侵入した微生物は死滅する）によって説明されます。胆嚢内に細菌が存在することは、慢性胆嚢炎の病因における細菌の役割の絶対的な証拠にはなりません（単純性細菌胆嚢炎の可能性があります）。より重要なのは、微生物叢が胆嚢壁へ侵入していることであり、これは慢性胆嚢炎の発症における感染の紛れもない役割を示唆しています。

したがって、胆嚢への感染の侵入だけでは慢性胆嚢炎を発症するには不十分です。胆嚢の微生物性炎症は、胆汁の停滞、胆汁の性質の変化（胆汁失調）、胆嚢壁の損傷、そして免疫系の防御力の低下を背景に胆汁の感染が起こった場合にのみ発症します。

上記を踏まえると、慢性胆嚢炎の主な病因としては以下が考えられます。

• 胆嚢壁の神経ジストロフィー性変化

胆嚢壁における神経ジストロフィー性変化の進行は、ほぼすべての慢性胆嚢炎に付随する胆道ジスキネジアによって促進されます。一部の研究者によると、胆嚢壁の形態学的変化は胆嚢ジスキネジアと同時に現れます。まず神経細胞の受容装置とニューロン自体に変化が見られ、次に胆嚢の粘膜と筋層に変化が見られ、神経性ジストロフィーの像が観察されます。一方、神経性ジストロフィー性変化は、一方では「無菌性炎症」の発症の基盤となり、他方では膀胱壁への感染の侵入と感染性炎症の発症に好都合な条件を作り出します。

• 神経内分泌疾患

神経内分泌疾患には、自律神経系および内分泌系（消化器系を含む）の機能不全が含まれます。これらの疾患は、一方では胆道ジスキネジアの発症を引き起こし、他方では胆汁うっ滞および胆嚢壁のジストロフィー性変化の一因となります。

生理学的条件下では、交感神経と副交感神経の神経支配が胆嚢の運動機能に相乗効果をもたらし、胆嚢から腸への胆汁の流れを促進します。

迷走神経の緊張が高まると、胆嚢の痙攣性収縮とオッディ括約筋の弛緩が起こり、胆嚢が空になります。交感神経系は胆嚢の弛緩を引き起こし、オッディ括約筋の緊張を高め、膀胱への胆汁の蓄積につながります。

自律神経系の機能不全により、相乗作用の原理が破綻し、胆嚢のジスキネジアが生じ、胆汁の排出が阻害されます。交感神経系の亢進は、迷走神経の低緊張および高緊張（胆嚢の高緊張性ジスキネジア）の発症に寄与します。

胆嚢の収縮と排出も横隔膜神経の助けを借りて行われます。

• 胆汁の停滞と排泄障害

胆道ジスキネジア（主に低運動性）、十二指腸開存性の慢性障害、十二指腸高血圧症、その他の要因は、胆汁うっ滞を引き起こし、これは病因学的に極めて重要です。胆汁うっ滞により、胆汁の殺菌作用と胆嚢粘膜の病原菌に対する抵抗力が低下し、胆嚢壁の神経ジストロフィー性変化が悪化し、抵抗力が低下します。慢性胆嚢炎では、胆汁の物理化学的性質と組成（胆汁性変化）も変化します。膀胱内の胆汁のコロイドバランスが崩れ、リン脂質、脂質複合体、タンパク質、胆汁酸の含有量が減少し、ビリルビン含有量が増加し、pHが変化します。

これらの変化は胆嚢内の炎症プロセスの維持に寄与し、結石形成を促進します。

• 胆嚢壁の状態の違反

慢性胆嚢炎の発症には、胆嚢壁の状態を変える因子が重要な役割を果たします。

• 高血圧、腹部の血管の動脈硬化、結節性動脈周囲炎およびその他の全身性血管炎における循環障害。
• 極度に濃縮され、物理的、化学的に変化した胆汁による胆嚢壁の長期にわたる刺激。
• 炎症および感染病巣に形成された毒素、ヒスタミン様物質の影響による壁の漿液性浮腫。

上記の要因は胆嚢壁の抵抗を低下させ、感染の導入および炎症プロセスの進行を促進します。

アレルギーおよび免疫炎症反応

アレルギー因子と免疫炎症反応は、胆嚢における炎症プロセスの維持と進行に大きな役割を果たします。細菌および食物アレルゲンは、疾患の初期段階ではアレルギー因子として作用します。アレルギー成分の混入、ヒスタミンなどのアレルギー反応メディエーターの放出は、胆嚢壁の漿液性浮腫および非感染性炎症を引き起こします。その後、胆嚢壁の繰り返しの損傷によって生じる自己免疫プロセスによって、非微生物性（「無菌性」）炎症が維持されます。その後、特異的および非特異的感作が進行し、病因的な悪循環が形成されます。胆嚢の炎症は、微生物抗原および胆嚢壁の抗原物質の血中への侵入を促進します。これに反応して、膀胱壁で免疫反応および自己免疫反応が起こり、炎症が増悪し、持続します。

胆嚢の病理学的検査では、慢性胆嚢炎における以下の変化が明らかになります。

• 粘膜および壁の他の層の腫れおよびさまざまな程度の白血球浸潤。
• 壁の肥厚、硬化、圧縮;
• 慢性胆嚢炎が長期化すると、胆嚢壁の肥厚や硬化が顕著になり、膀胱が萎縮し、胆嚢周囲炎が発症し、収縮機能が著しく低下します。

慢性胆嚢炎は、ほとんどの場合、カタル性炎症を特徴としますが、重度の炎症では蜂窩織炎、そしてごくまれに壊疽性病変が認められることがあります。長期にわたる炎症は、胆汁の排出を阻害し（特に頸部胆嚢炎の場合）、炎症性栓子の形成につながる可能性があり、胆嚢水腫を引き起こすこともあります。

慢性胆嚢炎は、二次性（反応性）慢性肝炎（旧称：慢性胆嚢肝炎）、胆管炎、膵炎、胃炎、十二指腸炎の発症につながる可能性があります。慢性無石胆嚢炎は、胆石形成の前提条件となります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

慢性胆嚢炎の病因

慢性胆嚢炎と胆道ジスキネジアは、慢性十二指腸閉塞を原因とします。過運動性ジスキネジアは、慢性十二指腸閉塞の代償型で発症します。このタイプのジスキネジアは、慢性十二指腸閉塞に伴う十二指腸内高圧という胆汁流出の障害を克服することを可能にします。低運動性ジスキネジアは、慢性十二指腸閉塞の非代償型で発症します。

慢性十二指腸閉塞の患者は、幽門弁の機能不全と十二指腸乳頭肥大により、十二指腸内容物の胆管への逆流、胆汁の感染、そして細菌性胆嚢炎を発症します。十二指腸内容物の胆管への逆流の際、腸液中のエンテロキナーゼがトリプシノーゲンを活性化し、活性化トリプシンを含む膵液が胆管に流入することで、酵素性胆嚢炎が発症します。