慢性胆嚢炎 - 診断

実験室および機器データ

部分的十二指腸挿管

部分的十二指腸挿管 (FDS) には、従来の十二指腸挿管に比べて次のような利点があります。

• 胆嚢と胆管の機能状態をより明確に把握することができます。
• 胆嚢運動障害の種類を診断することができます。

チューブを挿入する前に、細菌検査のために咽頭綿棒を採取し、口腔内の微生物叢が胆汁の一部に侵入する可能性を減らすために、患者は口腔を消毒液ですすぐ必要があります。十二指腸チューブは、午前中の空腹時に十二指腸に挿入されます。胃と十二指腸の内容物を別々に抽出するには、NA Skuyaの2チャンネルチューブを使用することをお勧めします。チューブの1つのチャンネルは胃にあり、もう1つは十二指腸にあります。胃液の塩酸が十二指腸に入ると胆汁が濁るので、胃液は注射器または吸引装置で継続的に抽出する必要があります。さらに、塩酸は、セクレチンとコレシストキニン-パンクレオザイムホルモンの放出により、膵臓分泌と胆汁排泄を刺激します。

2 チャンネル プローブが使用できない場合は、1 チャンネル十二指腸プローブを使用する必要があります。

番号の付いた試験管に十二指腸の内容物からの胆汁を5分ごとに採取します。

十二指腸部分探触子検査には 5 つの段階があります。

1 - 胆管期 - は、プローブオリーブが十二指腸（下行角および下方水平部）に位置した後に始まります。この期間中、オッディ括約筋は弛緩状態にあり、プローブオリーブによる十二指腸の刺激の結果、透明な淡黄色の胆汁の一部が胆管（d. choledochus）から排出されます。

胆汁が分泌される時間と量を考慮します。

フェーズ 1 は、胆汁の基礎分泌 (外部消化) とオッディ括約筋の部分的な機能状態を反映します。

通常、10～15分以内に15～20mlの胆汁が分泌されます（一部のデータによると、20～40分以内）。

十二指腸への胆汁の分泌が終了した後、37°C に加熱した温かい 33% 硫酸マグネシウム溶液を、5 ～ 7 分かけて 30 ml または 5% の場合は 50 ml ずつ十二指腸チューブからゆっくりと注入します。

刺激の導入に反応して、オッディ括約筋は反射的に閉じ、探査の第 2 段階を通じて閉じたままになります。

第2期（オッディ括約筋閉鎖期、胆汁分泌の潜伏期）は、胆嚢運動促進液の注入から胆汁染色された分泌物の出現までの時間を反映しています。この時点では胆汁は分泌されていません。この期は、胆道内の胆汁うっ滞圧、胆嚢の排泄準備状態、そして胆嚢の緊張状態を特徴づけます。

通常、オッディ括約筋が閉じた状態は 3 ～ 6 分間続きます。

3分以内に胆汁が出る場合は、オッディ括約筋の低血圧を示しています。オッディ括約筋が閉じている時間が6分以上長くなると、緊張が高まっているか、胆汁の流出が機械的に阻害されていることを示しています。変化の性質の問題を解決するには、温かい（37°Cに加熱した）1％ノボカイン溶液10 mlをチューブで投与します。その後、淡黄色の胆汁が現れると、オッディ括約筋のけいれんを示しています（ノボカインはけいれんを和らげます）。ノボカインを投与してから15分以内に胆汁が出ない場合は、舌の下にニトログリセリン錠の半分を投与し、効果がなければ、胆汁分泌促進剤（植物油20 mlまたは40％グルコース溶液、キシリトール50 ml）をチューブで十二指腸に再導入します。その後も胆汁が出ない場合は、十二指腸内のプローブの位置を放射線学的に確認し、プローブが正しく配置されている場合は十二指腸十二指腸部の狭窄が想定されます。

第 3 段階 - A 胆汁 (胆嚢管段階) - は、オッディ括約筋が開き、淡色胆汁 A が出現し、胆嚢から濃色濃縮胆汁が放出されるまで続きます。

通常、この期間は 3 ～ 6 分間続き、その間に 3 ～ 5 ml の軽い胆汁が胆嚢管と総胆管から放出されます。

この相はこれらの管の状態を反映します。第3相の時間が7分を超えると、ルッケンス括約筋（胆嚢頸部から胆嚢管への移行部に位置する）の緊張が高まっているか、胆嚢の低血圧が示唆されます。

胆嚢低血圧症については、ステージ III と IV のデータを比較した後にのみ議論できます。

フェーズ 1、2、3 の胆汁は、従来の (非分数) 十二指腸サウンド検査の典型的な部分 A を構成します。

第 4 段階 - 胆嚢 (嚢胞胆汁、B 胆汁段階) - は、ルッケンス括約筋の弛緩と胆嚢の空になる段階です。

第 4 段階は、ルッケンス括約筋が開き、濃いオリーブ色の濃縮胆汁が出現するところから始まり、この胆汁の分泌が止まると終了します。

胆嚢からの胆汁の分泌は最初は非常に激しく（1 分あたり 4 ml）、その後徐々に減少します。

通常、胆嚢が空になるには 20 ～ 30 分かかり、その間に平均 30 ～ 60 ml の濃いオリーブ色の胆嚢胆汁が放出されます (クロマティックプロービングでは、胆汁は青緑色に着色されます)。

胆嚢胆汁の断続的な分泌は、ルッケンス括約筋とオッディ括約筋の協調不全を示唆します。胆嚢胆汁分泌時間の延長（30分以上）および分泌量の増加（60～85ml以上）は、胆嚢低圧を示唆します。第4相の持続時間が20分未満で、分泌胆汁量が30ml未満の場合は、胆嚢高張性ジスキネジアを示唆します。

第5相（肝胆汁C相）は、B胆汁の分泌が終了した後に起こります。第5相は、黄金胆汁（肝臓）の分泌から始まります。この相は肝臓の外分泌機能を特徴づけます。最初の15分間は、肝胆汁が集中的に分泌され（1分あたり1ml以上）、その後は分泌が単調になります（1分あたり0.5～1ml）。第5相、特に最初の5～10分間の肝胆汁の顕著な分泌（5分あたり7.5ml以上）は、ミリッツィ括約筋の活動を示しています。ミリッツィ括約筋は肝管の遠位部に位置し、胆嚢収縮中の胆汁の逆行を抑制します。

胆汁 - 胆汁の分泌の動態を研究しながら 1 時間以上採取し、胆嚢刺激物質を再導入せずに残留胆嚢胆汁を採取することをお勧めします。

胆嚢の反復収縮は通常、刺激物質の注入から2～3時間後に起こります。しかし、実際には、十二指腸挿管は肝胆汁の出現から10～15分後に完了します。

多くの人は、第6期、つまり胆嚢内に胆汁が残留する段階を区別することを提案しています。前述のように、刺激物質の投与から2～3時間後、胆嚢は再び収縮します。

通常、第 6 段階の持続時間は 5 ～ 12 分で、その間に 10 ～ 15 ml の濃いオリーブ色の胆嚢胆汁が分泌されます。

一部の研究者は、胆嚢が完全に空になったことを確認するために、2～3時間待つのではなく、肝胆汁採取後すぐに（15～20分後）刺激剤を投与することを提案しています。この期間中に胆嚢（残留）胆汁がさらに採取された場合、胆嚢の最初の収縮時に胆嚢が完全に空になっていないことを示し、結果として低血圧を引き起こします。

胆道括約筋の機能をより詳しく研究するには、得られた胆汁の量をmlで表し、胆汁分泌の時間を分単位で表して、胆汁分泌をグラフで研究することが推奨されます。

胆汁分泌のいくつかの指標を決定することが提案されています。

• 膀胱からの胆汁分泌率（膀胱による胆汁放出の効率を反映）は次の式で計算されます。

H=Y/T、ここでHは胆嚢からの胆汁分泌速度、Vは胆嚢胆汁（B部分）の量（ml）、Tは胆汁分泌時間（分）です。通常、胆汁分泌速度は約2.5ml/分です。

• 胆嚢排出指数は胆嚢の運動機能の指標であり、次の式で決定されます。

IE = H/Vостат*100%。IEは胆嚢排出指数、Hは胆嚢からの胆汁分泌速度、Vостатは胆嚢に残留する胆汁の量（ml）です。通常、胆嚢排出指数は約30%です。

• 肝臓による胆汁の有効な放出は次の式で決まります。

EVL = 1時間あたりの胆汁酸のV量（ml/60分）。EVLは肝胆汁の有効放出量です。通常、EVLは約1～1.5 ml/分です。

• 肝臓の分泌圧指数は次の式で計算されます。

肝臓の分泌圧指数 = EEJ/H × 100%（EEJは肝胆汁の有効放出量、Hは胆嚢からの肝胆汁の分泌速度（胆嚢からの有効胆汁放出量））。通常、肝臓の分泌圧指数は約59～60%です。

十二指腸部分音検査は、色彩検査として行うことができます。そのためには、十二指腸音検査の前日21:00、最後の食事から2時間後に、患者はゼラチンカプセルに入ったメチレンブルー0.2gを経口摂取します。翌朝9:00（つまり、色素を摂取してから12時間後）に、部分音検査を実施します。腸管で吸収されたメチレンブルーは、血流とともに肝臓に入り、還元されて無色のロイコ化合物になります。その後、胆嚢に入ったメチレンブルーは酸化され、色素原となり、胆嚢胆汁を青緑色に着色します。これにより、胆嚢胆汁と、通常の色を保つ他の胆汁相を明確に区別することができます。

十二指腸挿管中に採取された胆汁は生化学的、顕微鏡的、細菌学的に検査され、その物理的特性と細菌叢の抗生物質に対する感受性が判定されます。

胆汁は採取後すぐに検査する必要があります。胆汁に含まれる胆汁酸は、形成された成分を急速に破壊するからです。胆汁は温かい状態で検査室に持ち込む必要があります（胆汁を入れた試験管を温水の入った瓶に入れます）。そうすることで、ラムリアは顕微鏡下でより容易に検出できます（冷胆汁では運動活性が失われます）。

慢性胆嚢炎の特徴である十二指腸サウンドパラメータの変化（部分「B」）

1. 多数の白血球の存在、特にそれらのクラスターの検出。胆汁中の白血球を炎症過程の兆候として検出することの診断的価値に関する問題は、依然として完全には解決されていません。白血球は、口腔、胃、十二指腸の粘膜から十二指腸内容物のどの部分にも侵入する可能性があります。十二指腸の円筒状上皮の細胞である白血球様細胞は、硫酸マグネシウムの影響下で白血球に似た大きな丸い細胞に変化しており、しばしば白血球と誤診されます。さらに、白血球は胆汁によって急速に消化されることを考慮する必要があります。これは当然のことながら、診断的価値を低下させます。

この点に関して、現在、部分 B における白血球の検出は、以下の条件が存在する場合にのみ炎症プロセスの兆候であると考えられています。

• 白血球数が極めて多い場合。白血球を同定するには、ロマノフスキー・ギムザ染色を用い、細胞中のペルオキシダーゼ含量を調べる細胞化学検査を実施する必要があります。白血球はミエロペルオキシダーゼに陽性反応を示しますが、白血球様細胞は陽性反応を示しません。
• 粘液片中に白血球と円柱上皮細胞の集積が見られる場合（粘液は胆汁の消化作用から白血球を保護する）。
• 胆汁中の白血球の検出が慢性胆嚢炎の他の臨床的および検査上の徴候を伴う場合。

白血球様細胞の検出は診断的価値がありません。胆汁中の白血球やその他の細胞を検出するには、少なくとも15～20個の標本を顕微鏡で観察する必要があります。

2. 胆汁の目視検査では、顕著な濁り、薄片、粘液が認められます。健康な人では、胆汁はすべての部分が透明で、病的な不純物は含まれていません。
3. 胆汁中に多数の円柱上皮細胞が検出されました。胆汁中には3種類の円柱上皮が検出されることが知られています。胆管炎における肝内胆管の小上皮（部分「C」）、炎症を起こした総胆管の細長い上皮（部分「A」）、胆嚢炎における胆嚢の広い上皮です。

慢性胆嚢炎は、胆嚢胆汁中に多数の円柱上皮細胞（主に幅広）が検出されることを特徴とします。円柱上皮細胞は、個々の細胞としてだけでなく、25～35個の細胞からなるクラスター（層）として検出されます。

4. 胆嚢胆汁のpH低下。胆嚢胆汁のpHは通常6.5～7.5です。胆道系の炎症性疾患では、反応が酸性化します。研究者によると、慢性胆嚢炎の増悪時には、胆嚢胆汁のpHは4.0～5.5になることがあります。
5. コレステロールおよびビリルビン酸カルシウム結晶の出現。慢性胆嚢炎は、コレステロールおよびビリルビン酸カルシウム結晶の出現を特徴とします。これらの結晶が多数検出された場合、胆汁のコロイド構造の不安定化（排泄障害）を示します。これらの結晶と粘液の塊が出現する場合、胆汁の結石形成、微小石の形成、そして非結石性胆嚢炎が結石性胆嚢炎へと特異的に変化する現象が考えられます。微小石とともに、「砂」がしばしば見られます。これは、粘液片の中に存在する、様々な大きさと色（無色、光を屈折させる色、茶色）の小さな粒子で、顕微鏡でのみ識別できます。
6. 胆嚢胆汁の相対密度の低下。通常、胆嚢胆汁の相対密度は0.016～1.035 kg/lです。慢性胆嚢炎の重症増悪では、炎症性滲出液による希釈により、胆嚢胆汁の相対密度の低下が観察されます。
7. 胆汁の生化学的組成の変化。胆汁は、コレステロール、ビリルビン、リン脂質、胆汁酸とその塩、ミネラル、タンパク質、粘液性物質、酵素を含む複雑なコロイド溶液です。

慢性胆嚢炎の悪化時には、胆汁の生化学的組成が変化します。

• DPA試薬と反応するムチン物質の量が増加し、DPA反応の活性が大幅に増加します。
• 胆汁中の糖タンパク質（ヘキソサミン、シアリン酸、フコース）の含有量が2～3倍に増加します。
• 胆汁酸の含有量が減少する;
• 胆汁酸コレステロール比（胆汁中の胆汁酸含有量と胆汁中のコレステロール濃度の比）が減少します。
• リポタンパク質（脂質）複合体の含有量が減少します。

リポタンパク質高分子複合体は肝臓で形成される複合化合物で、胆汁の主要成分である胆汁酸、リン脂質、コレステロール、ビリルビン、タンパク質がリポタンパク質コアの周りに集まり、高分子複合体を形成します。リポタンパク質複合体は、胆汁のコロイド安定性を確保し、肝臓から腸管への流れを確保します。胆汁リン脂質はコレステロールとミセルを形成し、胆汁酸はそれを安定化させ、コレステロールを可溶性に変換します。

• 胆嚢胆汁中のフィブリノーゲンとその代謝産物の含有量が急激に増加する。
• タンパク胆汁症が観察されます。これは、血清タンパク質（主にアルブミン）の胆汁への分泌が増加し、同時に分泌型免疫グロブリンAの含有量が減少する症状です。

8. 胆嚢胆汁中の過酸化脂質含有量の増加。

胆汁中の過酸化脂質量の増加は、脂質のフリーラジカル酸化が急激に活性化した結果です。過酸化脂質のレベルは、胆嚢における炎症プロセスの重症度と明確に相関しています。

9. 胆汁の細菌学的検査。胆汁の細菌学的検査の目的は、細菌叢を検出し、抗菌薬に対する感受性を判定することです。胆汁1ml中の細菌数が100,000個を超える場合、この検査は診断的価値を有します。

胆嚢の超音波検査

超音波検査（US）は現在、胆道系疾患の診断における主要な方法です。最新の超音波装置の解像度は0.1 mmです。

胆嚢超音波検査は、最後の食事から12時間以上（つまり、一晩絶食後）の午前中の空腹時に行われます。腸疾患や鼓腸を併発している患者さんは、検査の1～2時間前から、膨満感を増進させる食品（黒パン、エンドウ豆、豆類、ザワークラウト、全乳、ブドウなど）を食事から除外し、酵素製剤（消化剤など）を1日3回1～2錠服用し、就寝前に活性炭を服用することをお勧めします。

超音波検査は、患者が仰向けに寝て、深く息を吸った状態で息を止めた状態で実施されます。また、必要に応じて、左側を下にして立った状態でも実施されます。

通常、胆嚢は洋ナシ形、卵形、または円筒形の、輪郭がはっきりしたエコー陰性の形成物のように見えます。胆嚢の長さは6〜9.5 cmで、幅（直径）は3〜3.5 cmを超えません。超音波検査では、胆嚢の壁は中程度にエコー輝度が上昇した均一な細い線のように見えます。通常、胆嚢壁の厚さは2 mmを超えません。膀胱壁の外部および内部の輪郭は明瞭で均一です。研究によると、膀胱壁の密度は加齢とともに増加します。60歳を過ぎると、膀胱の筋層と粘膜に結合組織が徐々に発達し、膀胱壁は硬化して密になります。したがって、胆嚢壁の密度は患者の年齢を考慮して評価する必要があります。

慢性胆嚢炎のエコー所見：

• 胆嚢壁の2mm以上の肥厚。肝硬変における低アルブミン血症においても、胆嚢壁のびまん性肥厚が観察される可能性があることに注意する必要がある。
• 胆嚢壁の圧密、特に肥厚を伴う。胆嚢壁の局所的な圧密（エコー輝度の上昇）は、コレステロール症（コレステローシス）でも起こる。胆嚢コレステローシスは、膀胱壁にコレステロールエステルが沈着し、運動機能に障害をきたす疾患である。また、35歳以上の肥満女性にも発生する。コレステロール症では、エコー画像上で胆嚢壁が肥厚し、横縞模様が認められる。
• 気泡の輪郭の凹凸および変形。
• 呼吸中の胆嚢の動きが減少または消失する。
• 内容物の不均一性、「胆汁沈渣」（「胆嚢腔の壁側の不均一性」）。この沈渣は、コレステロール結晶、ビリルビンカルシウム、濃厚胆汁、微石から構成されています。
• デバイスのセンサーを胆嚢の投影領域に押し当てたときの痛み（超音波マーフィー症状陽性）
• 胆嚢の大きさの拡大または縮小。
• 癒着による膀胱の変形、体位を変える際の膀胱の可動性制限（胆嚢周囲炎）
• 胆嚢周囲肝組織の浸潤。胆嚢周囲の肝実質のエコー輝度が上昇し、エコー輝度領域の周辺に沿って境界輪郭が不均一となることで現れる。
• 胆嚢壁の炎症性硬化性変化の発現により、胆嚢の伸展性が低下します。この症状を検出するために、デヒドロコール酸を用いた試験が用いられます。胆汁分泌促進作用のあるデヒドロコール酸（体重1kgあたり10mg）を経口投与後2～3時間で、合計シリンダー法を用いて胆嚢容積を測定し、胆管腔を測定します。0.1％硫酸アトロピン溶液0.5～0.8mlを皮下投与し、50～70分後に測定を繰り返します。胆管腔が拡大しているか、同じ大きさのままで、胆嚢容積の増加率が30％未満の場合、慢性胆嚢炎と診断されます。

超音波検査により胆嚢運動障害も診断できます。

胆嚢のX線検査

胆嚢を検査するX線法（サーベイレントゲン撮影、経口胆嚢造影、静脈内胆嚢胆道造影）は、主に胆管内の結石や胆嚢の運動機能障害を診断するために使用されます。

慢性無石胆嚢炎の診断において、放射線学的検査法の役割は小さい。慢性無石胆嚢炎の最も重要な放射線学的徴候は以下の通りである。

• 集中力および胆嚢運動機能の低下（胆嚢を空にする速度の急激な低下）
• 胆嚢の変形（胆嚢周囲炎による輪郭の不均一性）。

胆道の放射性同位元素検査

最も適切な検査は、95m Tcを用いた肝胆道シンチグラフィーです。この検査法では、主に胆嚢運動機能障害を検出できます。慢性非結石性胆嚢炎は、シンチグラム上で以下の徴候として現れます。

• 胆嚢の充満および排出速度の持続的な障害。
• サイズを拡大または縮小する。
• 胆嚢床の圧迫。

サーモグラフィー（熱画像）

サーモグラフィーは、人体が赤外線を放射する性質を利用しています。サーモグラフィーは赤外線を可視画像に変換します。慢性胆嚢炎の著しい増悪時には、胆嚢の投影画像において0.3～2℃の局所的な温度上昇が認められます。同時に、サーモグラフィー（熱画像装置）上では、胆嚢領域が明るく見えます（炎症プロセスが活発であるほど、光は明るくなります）。

末梢血検査

末梢血検査の変化は、炎症過程の重症度、併存疾患、合併症によって異なります。慢性胆嚢炎の増悪期には、以下のような変化が観察されることがあります：中等度の白血球増多、白血球組成の左方シフトと桿状好中球数の増加、赤沈値の上昇。

生化学血液検査

_{慢性胆嚢炎が悪化すると、}血液中のシアリン酸、血清粘液、フィブリン、α2グロブリンの含有量が増加し、頻繁に再発する場合にはγグロブリンのレベルが上昇することがあります。

免疫学的血液検査

慢性胆嚢炎が長期間にわたり頻繁かつ持続的に再発すると、B リンパ球と T リンパ球の数と機能活性の低下、クラス A 免疫グロブリンのレベルの低下など、免疫状態の適度な変化が観察されます。

コースの厳しさ

軽症の場合は、以下の症状が現れるのが特徴です。

• 悪化はまれ（年に1～2回）、短期間（2～3週間以内）です。
• 痛みは激しくなく、胆嚢領域に限定され、10～30 分持続し、通常は自然に治まります。
• 肝機能は低下していない。
• 合併症はありません。

中程度の重症度:

• 増悪は頻繁に（年に5～6回）起こり、長期にわたります。
• 痛みは持続性があり、長く続き、特徴的な放散痛があり、鎮痙薬や鎮痛薬で緩和されます。
• 肝機能検査が異常となる場合があります。
• 消化器系の合併症が起こる可能性はありますが、その数は少なく、また、それほど顕著ではありません。

重症型には以下の特徴があります。

• 増悪は頻繁に（月に1～2回以上）起こり、長期間続く。
• 痛みは激しく、長時間続き、鎮痛剤や鎮痙剤を繰り返し投与することによってのみ緩和できる。
• 消化器系の合併症は頻繁に発生し、その症状は明確に現れます。重篤な合併症を伴う場合は、通常、胆石の形成を伴います。

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